婦科住院病歷模板（干貨分享）

1、2020年婦科住院病歷模板（課件）住 院 記 錄婚姻：已婚 職業(yè):無(wú)業(yè) 年齡:3歲性別：女 民族:漢族 病史陳述者：患者本人主訴:間斷性右下腹痛伴月經(jīng)異常2年，加重月余.現(xiàn)病史:患者近2年來(lái)常自覺右下腹隱痛,于活動(dòng)、受涼、月經(jīng)前后及經(jīng)期加重，有時(shí)疼痛劇烈,不能活動(dòng)，休息或熱敷下腹可緩解,最長(zhǎng)持續(xù)分鐘,劇烈疼痛發(fā)作時(shí)可伴頭暈、乏力、惡心，不伴尿頻、尿急、尿痛，不伴發(fā)熱。近月余，患者自覺疼痛程度加重,發(fā)作次數(shù)更加頻繁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行彩超提示“囊腫、肌瘤”，具體不詳，未予治療。遂就診于我院，行B超提示：右卵巢囊腫-巧囊?左卵巢內(nèi)鈣化區(qū),宮內(nèi)節(jié)育器?；颊咂剿亟?jīng)期23天，量少，色暗,近2年來(lái)月經(jīng)更短

2、，有時(shí)經(jīng)期天結(jié)束，量更少。白帶中偶有血絲伴血腥味,同房后加重,外陰瘙癢1月余，于外院就診,口服甲硝唑，外用栓劑過敏，自行停藥。近1周患者因外出不便清潔自覺白帶渾濁，呈“豆腐渣樣”,異味加重.入我院后外陰瘙好轉(zhuǎn)。自發(fā)病以來(lái)，患者精神好，睡眠好,食欲可，二便正常，體重?zé)o明顯改變。. 既往史:否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥,否認(rèn)心臟病、腎病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)外傷史,青霉素、先鋒過敏，否認(rèn)輸血史,否認(rèn)藥物食物過敏史。個(gè)人史：生于河北，久居當(dāng)?shù)?不嗜煙酒。否認(rèn)放射線、毒物接觸史,否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史.月經(jīng)婚育史:13(2-3/28）-,2P1，人工流產(chǎn)一次.避孕環(huán)避孕。9年前剖宮產(chǎn)生下一子，愛人和

3、兒子體健.家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病及類似疾病.體 格 檢 查 6.4， P70次/分, R 18次/分, BP100/70mHg，BMI24 kg/發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好,中等體型,面容正常,神志清楚,步入病房，自主體位，查體合作.全身皮膚無(wú)黃染、蒼白、發(fā)紺,無(wú)皮疹及皮下出血,無(wú)肝掌、蜘蛛痣,皮膚彈性可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大.頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，頭顱無(wú)壓痛；眼瞼無(wú)水腫、下垂，眼球無(wú)凸出、凹陷，各向運(yùn)動(dòng)充分，無(wú)震顫,結(jié)膜無(wú)蒼白，球結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3m，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形,外耳道未見異常分泌物，乳突無(wú)壓痛.鼻無(wú)畸形,鼻腔通暢,各副鼻竇無(wú)壓

4、痛；口唇無(wú)蒼白、發(fā)紺，口腔粘膜完整無(wú)破潰，伸舌居中，無(wú)震顫，咽無(wú)充血，扁桃體不大。頸無(wú)抵抗，未觸及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),頸靜脈無(wú)怒張，肝頸回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大,未聞及頸部血管雜音。胸廓無(wú)畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱,未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩清音，肺下界分別位于雙側(cè)肩胛下角線第肋間,雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，未及胸膜摩擦音.心前區(qū)無(wú)異常隆起,未觸及心尖搏動(dòng)，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，未觸及心包摩擦感，叩診心界不大,心律不齊,心率70次分，第一心音強(qiáng)弱不等,PA，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及附加音。周圍血管征陰性。腹部平坦,下腹部正中可見長(zhǎng)約8疤痕，未見胃、腸型及蠕動(dòng)波；腹軟,無(wú)壓痛，無(wú)反

5、跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，肝、脾及腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（)，腸鳴音3次/分,未聞及腹部血管雜音。脊柱無(wú)畸形,棘突無(wú)壓痛、叩痛，四肢無(wú)畸形，四肢肌力、肌張力正常.關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、強(qiáng)直及畸形,無(wú)肌肉壓痛、萎縮。雙下肢輕度水腫，雙側(cè)Bbinsk征(-）。. 專 科 檢 查 外陰已婚未產(chǎn)型，陰道粘膜輕度充血，可見白色混濁粘稠白帶從宮口流出，無(wú)異味，清潔度度,無(wú)滴蟲,微生態(tài)檢查可見假絲酵母菌芽孢及菌絲CT無(wú)異常.宮頸未產(chǎn)型，可見尾絲，宮體中位,稍大，質(zhì)硬,活動(dòng)度好，無(wú)壓痛、舉痛。雙附件未及。輔助 檢 查B超：右卵巢囊腫-巧囊？ 左卵巢內(nèi)鈣化區(qū) 宮內(nèi)節(jié)育器 初步診斷：右卵巢附件腫物-巧囊? 盆腔子宮內(nèi)膜異

6、位癥？ 外陰陰道假絲酵母菌病 宮內(nèi)節(jié)育器 剖宮產(chǎn)術(shù)后 首次病程日志一、病例特點(diǎn):、患者31歲青年女性，慢性病程。、主因“間斷性右下腹痛2年,加重1月余”入院.患者近2年來(lái)常自覺右下腹隱痛，于活動(dòng)、受涼、月經(jīng)及前后加重，有時(shí)疼痛劇烈，不能活動(dòng),休息或熱敷下腹可緩解，最長(zhǎng)持續(xù)0分鐘。近1月余,患者自覺疼痛程度和頻率增加，遂就診于我院.患者平素月經(jīng)時(shí)間23天，量少，色暗，近2年來(lái)月經(jīng)更短，有時(shí)經(jīng)期2天結(jié)束，量更少.非月經(jīng)期白帶中有血絲，有血腥味,同房后加重。外陰瘙癢1月余，白帶呈“豆腐渣樣”伴異味加重1周。. 3、既往史:9年前行剖宮產(chǎn)，青霉素、先鋒過敏，自述對(duì)玉米須過敏。4、?？茩z查：外陰已婚未產(chǎn)

7、型，陰道粘膜輕度充血,可見白色混濁粘稠白帶從宮口流出，無(wú)異味，清潔度度，無(wú)滴蟲,微生態(tài)檢查可見假絲酵母菌芽孢及菌絲CT無(wú)異常。宮頸未產(chǎn)型,可見尾絲，宮體中位,稍大，質(zhì)硬,活動(dòng)度好，無(wú)壓痛、舉痛。雙附件未及。、輔助檢查：右卵巢囊腫-巧囊？左卵巢內(nèi)鈣化區(qū),宮內(nèi)節(jié)育器。二、診斷及鑒別診斷:、右卵巢附件腫物-巧囊？:患者育齡女性,慢性右下腹痛年，于月經(jīng)期前后加重，B超提示:右卵巢附件腫物-巧囊?應(yīng)結(jié)合術(shù)中及病理明確診斷.需與以下疾病鑒別：（1)盆腔炎性疾?。夯颊咴衅蕦m產(chǎn)一次，刮宮一次,是盆腔炎性疾病的高危因素.患者下腹痛,多為持續(xù)性隱痛，活動(dòng)后加重，陰道不規(guī)則流血淋漓不盡均支持該診斷，應(yīng)進(jìn)一步完善C

8、、SR、宮頸淋病奈瑟菌或衣原體檢查，并結(jié)合術(shù)中及術(shù)后病理明確診斷。（2)盆腔淤血綜合征：患者育齡婦女,慢性右下腹痛2年，于月經(jīng)期前后加重,近2年來(lái)月經(jīng)量較前減少,有流產(chǎn)史，婦科檢查未見明顯異常，結(jié)合術(shù)中及病理明確診斷。(3)包裹性積液：患者9年前行剖宮產(chǎn),慢性右下腹痛2年，不能排除術(shù)后粘連后盆腔形成包裹性積液，引發(fā)慢性疼痛?？山Y(jié)合腹部B超、術(shù)中及病理明確診斷。（4)晚期婦科癌腫：患者育齡期女性慢性右下腹痛2年，白帶中有血絲伴異味年，超聲示：右卵巢囊腫-巧囊?左卵巢內(nèi)鈣化區(qū),不能排除晚期婦科癌腫,可結(jié)合術(shù)中及病理明確診斷。. 2、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥?：根據(jù)該患者病史、查體及輔助檢查，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥是巧克力囊腫發(fā)生的主要原因，若巧囊診斷成立,盆腔子宮內(nèi)膜異位癥診斷基本可以確立。具體鑒別如前述。3、外陰陰道假絲酵母菌?。和怅庰W1月余,白帶呈“豆腐渣樣”伴異味加重1周。陰道粘膜輕度充血,可見白色混濁粘稠白帶從宮口流出,無(wú)異味,清潔度度,無(wú)滴蟲，微生態(tài)檢查可見假絲酵母菌芽孢及菌絲,診斷基本明確.4、宮內(nèi)節(jié)育器：