輸血知情同意書

1、精品文檔重慶國賓婦產(chǎn)醫(yī)院輸血/血液制品治療知情同意書患者姓名性別I年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段。輸血目的 輸血史：有口 無口 妊娠史： 1輸血前檢查：血型： U/L 抗-HCV:陽性口 陰性口 HIV :陽性口 陰性口HBsAg:陽性口 陰性口 HBsAb :陽性口 陰性口 HBeAg :陽性口 陰性口 HBeAb :陽性口 陰性口 HBcAb陽性口 陰性口梅毒抗體：陽性口 陰性口2擬實施的輸血方案：口輸異體血口輸自體血 口輸異

2、體+自體血 口其它3、輸血種類：懸浮紅細胞毫升普通冰凍血漿毫升 冷沉淀:單位5歡迎下載單米血小板治療量濃縮紅細胞毫升洗滌紅細胞毫升新鮮冰凍血漿毫升全血毫升其他： 治療潛在風險和對策：我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過重慶市中心血站按國家標準進行嚴格檢測，但受到當前科技水 平的限制，現(xiàn)有的檢驗手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題（窗口期是指機體被病毒感染后，到足以被檢測出抗體的這段時期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時期。）因此輸入經(jīng)過檢測正常的血液/血液制品，仍有可能發(fā)生經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾??； 同時，可能發(fā)生不良反應。醫(yī)生告知我，如下輸血/血液制品治療可

3、能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的 治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同。我理解此治療可能發(fā)生的風險：過敏反應，嚴重時可引起休克；發(fā)熱反應；感染肝炎（乙肝、 丙肝等）；艾滋病、梅毒；瘧疾；巨細胞病毒或EB病毒感染；2. 其他輸血不良反應（如輸血相關性急性肺損傷）及潛在血源感染；3、其他：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊摺⒒颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護人、授權委托人意見有關輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血 /血液制品治療可能存在的風險和不良反應，醫(yī)護人員 已經(jīng)向我們詳細告知，我們理解，受醫(yī)學科學技術條件局限，在輸血/血液制品過程中上述風險是難以完全避免的。

4、我（“同意”或“不同意”）實施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔可能出現(xiàn)的風險。若在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況時接受貴院的必要處置。我 （“同意”或“不同意”）在手術或分娩過程中發(fā)生危及生命的大出血的情況醫(yī)師可以根據(jù)需要調(diào)整輸血方案及增加輸血量，并承擔相 應的輸血費用?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期年月日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人有關輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風險和不良反應，并解答了關于輸血/血液制品治療相關的問題。醫(yī)

5、生簽名 簽名日期年月日附件:重慶國賓婦產(chǎn)醫(yī)院臨床輸血申請單一、臨床輸血方案（由臨床醫(yī)生填寫）預定輸血日期：年 月 日 時 輸血需求狀態(tài)：常態(tài)；緊急；大量；待定。預定輸血成分及用量（預訂項目，請在打V;未使用的欄目請用斜線劃掉）常用成分輸血用量其他成分輸血用量1懸浮紅細胞單位42普通冰凍血漿毫升53冷沉淀單位6備注懸浮紅細胞1個單位-200毫升；冷沉淀1個單位-25毫升；普通冰凍血漿最小包裝為 100毫升 單米血小板1個治療量250300毫升按規(guī)定是否需報醫(yī)務主管部門 /授權人批準：1.無需報批口 2.應報未報口 3.已報批準口 已報經(jīng)批準時間：年 月 日 時 分 批準人姓名：二、受血者基本情況

6、（由臨床醫(yī)生填寫）受血者姓名：性別： 年齡： 科別： 床號：住院病歷號：臨床診斷：輸血目的：輸血史：1.有口 2.無口。 過敏史1.有口 2.無口 生育史：孕產(chǎn)受血者戶籍屬地：1.本市口 2.外埠口受血者輸血前檢測下列項目：血型（ABO : Rh（ D） ;血紅蛋白：g/L;血小.板計數(shù)：ALT：U/L; HbsAg:; HbeAg：; HbeAb:HbcAb:Anti-HCV:; Anti-HIV1/2 :;梅毒：。注明：口 1.因緊急輸血，必須先抽本底血樣，以上九項檢測結果，待檢測報告發(fā)出后及時到檢 驗科（血庫）補填。 2.受血者輸血前的以上九項檢測，因患者（或代理人）拒絕檢測，故無數(shù)據(jù)。

7、申請（經(jīng)治）醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師審核簽名：申請時間：年 月 日 時 分年 月 日 時 分備注：急救用血可由主治醫(yī)師審批簽字三、受血者血樣采集及送達交接等相關情況（由臨床護士及檢驗師填寫）1. 受血者血樣已經(jīng)與患者（或家屬）當面核對后采集血液標本。血液標本標簽號：采集血樣執(zhí)行人簽名：采集時間：年 月 日 時 分2. 由申請用血科室醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員，將受血者血樣（貼好標簽的試管）連同本單及交叉和 血單送交院檢驗科，經(jīng)雙方醫(yī)護人員逐項核對無誤，辦理交接手續(xù)。送交人簽名：接交人簽名：時間：年 月 日 時 分時間： 年 月 日 時 分3. 按規(guī)定補充填寫受血者輸血前接受血液檢測項目的結果（共項）。填寫人

8、簽名：填寫時間：年 月 日 時 分（備注：本申請單由院檢驗科負責按供血的原始記錄，應當至少保存十年，但不歸入病歷之中。）重慶國賓婦產(chǎn)醫(yī)院臨床輸血反應報告單科室報告人報告時間患者姓名性另U年齡住院號輸血史有口無口孕產(chǎn)史用藥史臨床診斷患者血型供血者血型血袋編碼號發(fā)血時間年月日時分輸血操作者輸血反應發(fā)生時間年 月曰時 分發(fā)生狀態(tài)全麻術中口；手術清醒狀態(tài)口一般狀態(tài)（病房）口；搶救中口輸血中口；輸血后分鐘輸注成分已輸血量剩余血量輸血反應的癥狀、體征及臨床處理發(fā)熱口發(fā)紺口 呼吸困難口 蕁麻疹口 黃疸口 腰背痛口醬油色尿口 寒戰(zhàn)口咯大量血性泡沫樣痰口頸靜脈怒張口休克口 兩肺布滿濕性啰音口皮膚充血口傷口滲血不

9、止口其它：1. 立即停止輸血，保留靜脈通路，同時觀察剩余血外觀口2. 米患者血及血袋中剩余血連同血袋送檢 驗科口3、 留取反應后第一次尿送檢口4、 對癥處理口以上由臨床醫(yī)師填寫檢驗科檢測結果1. 核對輸血申請單、血袋2. 觀察血袋剩余血的物理3. 取血袋剩余血直接涂片姜標簽、交叉配血報告單：正確口 錯誤口里性狀f或離心后檢查，找污染細菌4.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)ABO血型Rh血型抗體篩查直抗自抗供血者（血袋剩余）受血者（原標本）受血者 （新采集）5.其它診斷發(fā)熱反應口過敏反應口急性溶血反應口。其他檢驗師：日期：備注：1、輸血反應一旦發(fā)生由主管醫(yī)師填寫，即刻送檢驗科。2 、檢驗科分析匯總后每月報醫(yī)務科，有醫(yī)務科保存。重慶國賓婦產(chǎn)醫(yī)院臨床用血1600毫升以上審批（備案）表姓名性別年齡科室床號病案號申請日期年 月曰時預定輸血日期年月日時臨床診斷輸血狀態(tài)常態(tài)；緊急；特殊；術中。輸血史有 口 無 既往輸血 不良反應有口 無口妊娠史孕產(chǎn)預定血液成分和血量懸浮紅細胞單位普通冰凍血漿毫升冷沉淀治療量其他：受血者檢測結果血型HbHet輸血目的說明：申請醫(yī)師簽名科主任簽名醫(yī)務科審批意見：審批人簽名日期檢驗科（血庫）接收人：接受時間檢驗科（血庫）需