內(nèi)科主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識輔導

1、內(nèi)科主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識輔導內(nèi)科主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識輔導周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)是指嗅、視神經(jīng)以外的腦神經(jīng)和脊神經(jīng)、自主神經(jīng)及其 神經(jīng)節(jié)。周圍神經(jīng)疾病是指原發(fā)于周五神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或者功能損害 的疾病。病因及發(fā)病機制病因復雜，可能與營養(yǎng)代謝、藥物及中毒、血管炎、腫瘤、遺傳、 外傷或機械壓迫等原因相關(guān)。它們選擇性地損傷周圍神經(jīng)的不同部 位，導致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。在周圍神經(jīng)發(fā)病機制中軸索運輸系統(tǒng)意 義重大。軸索內(nèi)有縱向成束排列的神經(jīng)絲和微管，通過橫橋連接， 從神經(jīng)元胞體運輸神經(jīng)生長因子和軸索再生所需的多種物質(zhì)至軸索 遠端，起營養(yǎng)和代謝作用；也可影響神經(jīng)元傳遞信號，增強其代謝活 動。軸索對毒物極其敏感，病變時正向

2、運輸受累可致軸索遠端細胞 膜成分及神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙;逆向運輸受累可引起軸索再生障礙。診斷病史描述、臨床體格檢查和必要的輔助檢查是診斷周圍神經(jīng)疾病 的主要依據(jù)。神經(jīng)傳導速度和肌電圖檢查對周圍神經(jīng)疾病的診斷很 有價值，可發(fā)現(xiàn)亞臨床型周圍神經(jīng)病，也是判斷預后和療效的客觀 指標。周圍神經(jīng)組織活檢一般用于臨床及其他實驗室檢查定性困難 者，可判斷周圍神經(jīng)損傷部位，如軸索、神經(jīng)膜細胞、間質(zhì)等。部 分周圍神經(jīng)病還可通過病理組織檢查明確疾病性質(zhì)如麻風、淀粉樣 變性等?？傊車窠?jīng)疾病的定位診斷根據(jù)上述癥狀、體征和輔 助檢查的改變并不難，而病因診斷則要結(jié)合病史、病程的發(fā)展、癥 狀體征和檢查結(jié)果綜合判斷，任何一項

3、單獨的輔助檢查都不能作為 診斷的金標準。治療首先是病因治療;其次給予對癥支持處理，如給予止痛藥物 及B族維生素等。針灸、理療、按摩是恢復期中的重要措施，有助 于預防肌肉攣縮和關(guān)節(jié)變形?？祻椭委熌壳罢J為周圍神經(jīng)病引發(fā)的肢體運動障礙（肌肉萎縮，肌束震顫, 痙攣等）的患者經(jīng)過正規(guī)的康復訓練可以明顯減少或減輕后遺癥，有 人把康復看得特別簡單，甚至把其等同于“鍛煉”，急于求成，常 常事倍功半，且導致關(guān)節(jié)肌肉損傷、骨折、肩部和骯部疼痛、痙攣 加重、異常痙攣模式和異常步態(tài)，以及足下垂、內(nèi)翻等問題，即“誤用綜合征”。不適當?shù)募×τ柧毧梢约又丿d攣，適當?shù)目祻陀柧毧梢允惯@種痙 攣得到緩解，從而使肢體運動趨于協(xié)調(diào)。

4、一旦使用了錯誤的訓練方 法，如用患側(cè)的手反復練習用力抓握，則會強化患側(cè)上肢的屈肌協(xié) 同，使得負責關(guān)節(jié)屈曲的肌肉痙攣加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈 指畸形，使得手功能恢復更加困難。其實，周圍神經(jīng)病不僅僅是肌 肉無力的問題，肌肉收縮的不協(xié)調(diào)也是導致運動功能障礙的重要原 因。因此，不能誤以為康復訓練就是力量訓練。在對肌肉萎縮患者 運動功能障礙的康復治療中，傳統(tǒng)的理念和方法只是偏重于恢復患 者的肌力，忽視了對患者的關(guān)節(jié)活動度、肌張力及拮抗之間協(xié)調(diào)性 的康復治療，即使患者肌力恢復正常，變可能遺留下異常運動模式, 從而妨礙其日常生活和活動能力的提高。實驗及臨床研究表明，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在可塑性，在大腦損

5、傷后的恢復過程中，具有功能恢復的可能性。目前國內(nèi)國際上一般建議在日常的家庭護理康復治療中，使用 家用型的多功能肢體運動康復儀來對受損的肌肉萎縮肢體運動恢復。 它本身以以神經(jīng)促通技術(shù)為核心，使肌肉群受到低頻脈沖電刺激后 按一定順序模擬正常運動，除直接鍛煉肌力外，通過模擬運動的被 動拮抗作用，協(xié)調(diào)和支配肢體的功能狀態(tài)，使其恢復動態(tài)平衡；同時 多次重復的運動可以向大腦反饋促通信息，使其盡快地最大限度地 實現(xiàn)功能重建，打破痙攣模式，恢復自主的運動控制，尤其是家用 的時候操作簡便。這種療法可使肌肉萎縮的肢體模擬出正常運動， 有助于增強患者康復的自信心，恢復肌肉萎縮患者的肌張力和肢體 運動。傷寒傷寒桿菌造

6、成之傷寒病，常稱“傷寒熱”，傷寒沙門菌，又稱傷 寒桿菌，屬沙門菌屬D組。革蘭染色陰性，呈短桿狀，周有鞭毛， 能活動，不產(chǎn)生芽泡，無莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長，在含有膽 汁的培養(yǎng)基中生長更好。傷寒桿菌在自然界中的生活力較強，在水中可存活23周，在 糞便中能維持12個月，在牛奶中不僅能生存，且可繁殖。耐低溫, 在冰凍環(huán)境中可存活數(shù)月，但對光、熱、干燥及消毒劑的抵抗能力 較弱，日光直射數(shù)小時即死，加熱至60C后30分鐘或煮沸后立即 死亡，消毒飲水余氯可迅速致死。臨床表現(xiàn)潛伏期10天左右，其長短與感染菌量有關(guān)，食物型暴發(fā)流行可 短至48小時，而水源性暴發(fā)流行時間可長達30天。典型的傷寒自然病程為時約4

7、周，可分為4期1. 初期相當于病程第1周，起病大多緩慢（75%90%）,發(fā)熱是最 早岀現(xiàn)的癥狀，常伴有全身不適，乏力，食欲減退，咽痛與咳嗽等。 病情逐漸加重，本溫呈階梯形上升，于57天內(nèi)達3940C,發(fā) 熱前可有畏寒而少寒戰(zhàn)，退熱時出汗不顯著2. 極期相當于病程第23周，常有傷寒的典型表現(xiàn)，有助于診 斷o3. 緩解期相當于病程第34周，人體對傷寒桿菌的抵抗力逐漸 增強，體溫出現(xiàn)波動并開始下降，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，腹脹逐漸消失， 脾腫開始回縮。但本期內(nèi)有發(fā)生腸出血或腸穿孔的危險，需特別提 高警惕4. 恢復期相當于病程第4周末開始。體溫恢復正常，食欲好轉(zhuǎn)， 一般在1個月左右完全恢復健康。傷寒診斷傷寒可依據(jù)流行病學資料，臨床經(jīng)過及免疫學檢查結(jié)果作出臨床 診斷，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù)：1. 臨床診斷標準在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)性高熱（4041C） 為時12周以上，并出現(xiàn)特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹， 肝脾腫大，周圍血象口細胞總數(shù)低下，嗜酸性粒細胞消失，骨髓象 中有傷寒細胞（戒指細胞），可臨床診斷為傷寒。2. 診標準