腦梗塞病歷-腦梗塞的入院大病歷

1、腦梗塞病歷I腦梗塞的入院大病歷姓名：*性 別：男年齡.55歲民 族：漢族 住 址：*婚 姻：已婚 出生日期：1962.03證號 碼：*工作單位：暫無 職 業(yè)：務(wù)農(nóng) 詳細(xì)地址：* 聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān) 系：配偶入院日期： 20XX-03-13病歷完成日期：20XX-03-13病史申訴者：患者本人 可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：左側(cè)肢體無力伴頭痛、頭暈2月 余，加重3天現(xiàn)病史：2月前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)上下肢無力，伴頭 痛、頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)、惡心等癥狀，未予特殊重視。近3天 來，上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)言語不清、構(gòu)音障礙等癥狀。今為 求進一步治療，遂來我院，門診經(jīng)查以“腦梗塞”收住入

2、院，發(fā) 病來，神志清，精神欠佳，飲食、睡眠一般，二便可，體重?zé)o明 顯減輕。既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性病 史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核等傳染性病史；無輸血、獻血史；否認(rèn) 有食物、藥物過敏史；否認(rèn)有手術(shù)、外傷史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?社會正規(guī)進行。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無疫水、疫區(qū)接觸 史，無特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性 疾病病史。體格檢查T： 36. 7C P： 68 次/分 R： 20 次/分 BP： 130/90mmIIg 發(fā) 育正常，營養(yǎng)一般，自動體位，神志清，精神欠佳，查體合作。

3、全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充 血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3価,對光反射靈 敏，調(diào)節(jié)反射存在；鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛；耳 廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常；口唇無紫纟甘， 牙齦無充血；咽腔無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，兩側(cè)對 稱，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大呼吸運動 兩側(cè)對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛；叩診雙肺呈清音，聽診雙 肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸 及震顫；叩診心濁音界不擴大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診 區(qū)未聞及病

4、理性雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕 動波。腹軟，肝脾肋下未觸及；劍下及左上腹壓痛(-);叩診呈 鼓音，移動性濁音陰性;雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常。肛門 外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢各關(guān) 節(jié)無畸形，雙下肢未發(fā)現(xiàn)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：見?？茩z查。?？茩z查 神志清，無失語，無構(gòu)音異常，一般情況可。嗅 覺視力未測，兩眼各方向運動充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3. Omm,直接間接對光反射靈敏，未引出眼震。左側(cè)鼻唇溝淺，伸 舌左偏，左側(cè)咽反射減弱，感覺系統(tǒng)無異常，左側(cè)肌張力亢進。 頸軟，雙克尼格氏征(-)布魯金斯基征(-)右側(cè)巴彬斯基征(- )左側(cè)(-)o實驗室及特殊

5、檢查腹部彩超示：1.膽囊已切除;2.肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電軸正 常；經(jīng)顱多普勒示：所測顱內(nèi)動脈血管血流速度減慢。初步診斷：腦梗塞醫(yī)師：首次病程記錄20XX-03-13 11： 00患者*,男，55歲，以“左側(cè)肢體無力伴頭痛、頭暈2月余，加重3天為主訴入院。2月前患者無 明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)上下肢無力，伴頭痛、頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)、惡 心等癥狀，未予特殊重視。近3天來，上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn) 言語不清、構(gòu)音障礙等癥狀。今為求進一步治療，遂來我院，門 診經(jīng)查以“腦梗塞”收住入院，發(fā)病來，神志清，精神欠佳，飲 食、睡眠一般，二便可，體重?zé)o明顯減輕。入院查體：T： 36. 7CP：

6、68次/分 R： 20次/分 BP： 130/90mmIIgo神志清，精神 欠佳，呼吸運動兩側(cè)對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛；叩診雙肺 呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前 區(qū)無隆起，未觸及震顫；叩診心濁音界不擴大，心率68次/分，律 齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無陽性體征。雙下肢 無水腫。神志清，無失語及構(gòu)音異常，一般情況可，嗅覺視力未 測，兩眼各方向運動充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3. Omm,直 接間接對光反射靈敏，未引出眼震。左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏， 左側(cè)咽反射減弱，感覺系統(tǒng)無異常，左側(cè)肌張力亢進。頸軟，雙 克尼格氏征(-)布魯金斯基征(-)右側(cè)巴彬斯基

7、征(-)左側(cè)(-)o入院診斷：腦梗塞。診斷依據(jù)：1：病史提供2：同上定性 定位依據(jù)及?？茩z查3：輔助檢查：腹部彩超示：1.膽囊已切除;2. 肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電軸正常； 經(jīng)顱多普勒示：所測顱內(nèi)動脈血管血流速度減慢。診療意見：患 者入院后積極完善相關(guān)輔助檢查；治療上給予降壓、抗凝、擴 容；活血通脈，營養(yǎng)保護腦細(xì)胞；以及對癥支持治療。醫(yī)師：20XX-03-1408:20 今日查房，患者訴：平臥位閉目時，頭痛，頭暈較以前稍有好轉(zhuǎn)，但體位改變時眩暈依然存在，伙伴有 惡心感覺。飲食欠佳，睡眠欠佳.查體:體溫36. 7C,血壓 123/90mmIIg,神志清，精神差，心肺聽診無

8、異常，腹軟，無壓痛，肝脾 肋下未觸及，腸鳴音可。囑患者注意休息，今日繼續(xù)按原方案執(zhí)行 用藥。 醫(yī)師：20XX-03-1609:30 今日查房，患者訴：頭痛，頭暈較以前稍有好轉(zhuǎn)，但體位改變時眩暈依然存在，伴有惡心感覺。飲食欠 佳，睡眠欠佳.查體:體溫36.51,血壓110/70mmIIg,神志清，精神差, 心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。遵醫(yī) 囑停甘露醇針，今日治療暫無更改。醫(yī)師：20XX-03-17 09:00今日查房，患者訴：頭痛，頭暈明 顯好轉(zhuǎn)，但體位改變時眩暈依然存在，無惡心嘔吐。飲食欠佳，睡 眠欠佳.查體：體溫36. 6C,血壓120/80mmIIg,神志清，精

9、神差，心肺 聽診無異常，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日給予 復(fù)查:GLU： 4. 6911UHO1/L, CII0 5.60mmol/L,TG 1.49mmol/L；經(jīng)顱 多普勒：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度大致正常；今日治療同 前。醫(yī)師：20XX-03-18 09:30今日查房，患者訴：頭痛，頭暈好 轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐。飲食可，睡眠佳.查體：體溫36. 51,血壓 110/70mmIIg,神志清，精神差，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛，肝脾 肋下未觸及，腸鳴音可。今日醫(yī)囑給予停用氯化鈉針，注射用頭 胞替氨粉針，今囑患者注意休息,余暫無更改。醫(yī)師：20XX-03-20 09:30今日查

10、房，患者未訴明顯不適，飲 食睡眠可，大小便正常。查體：血壓120/70mmIIg,心肺功能無異常. 腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可?；颊咭蟪鲈?，經(jīng)勸 阻無效準(zhǔn)其出院，告知院外注意事項，囑患者注意休息，避免過量 活動，已給予辦理出院。醫(yī)師： 出院記錄姓名：入院日期：20XX-03-13性別：男出院日期：20XX-03-20年齡：55歲住院天數(shù)：7天 入院情況：患者*,男，55歲，以“左側(cè)肢體無力伴頭痛、頭暈2月余，加重3天”為主訴入院。2 月前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)上下肢無力，伴頭痛、頭暈，無視 物旋轉(zhuǎn)、惡心等癥狀，未予特殊重視。近3天來，上述癥狀逐漸 加重并出現(xiàn)言語不清、構(gòu)音障礙等癥狀。今為求進一步治療，遂 來我院，門診經(jīng)查以“腦梗塞”收住入院，發(fā)病來，神志清，精 神欠佳，飲食、睡眠一般，二便可，體重?zé)o明顯減輕。輔助檢 查：腹部彩超示：1.膽囊已切除;2.肝膽脾腎暫未見明顯異常；心 電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒示：所測顱內(nèi)動脈 血管血流速度減慢。入院診斷：腦梗塞 診療經(jīng)過：患者入院后積極完善相關(guān)