2015年不良事件總結(jié)分析

1、2015年護理不良事件總結(jié)分析2015年全年護理板塊共計上報不良事件 38例。其中，器械安全17例，安全用藥6例，職業(yè)暴露4例，跌倒/墜床4例，查 對制度2例，意外拔管2例，輸血反應(yīng)2例，院內(nèi)壓瘡1例。一、全年護理上報不良事件各分類統(tǒng)計如下，具體明細情況 見附表:不良事件類別不良事件數(shù)量器械安全17安全用藥6職業(yè)暴露4跌倒/墜床4查對制度2意外拔管2輸血反應(yīng)2院內(nèi)壓瘡1合 計382015年護理上報不良事件占比統(tǒng)計如下:其中護理不良事件統(tǒng)計如下:護理不良事件類別不良事件數(shù)量不良率累計不良率安全用藥615.79%15.79%職業(yè)暴露410.53%26.32%跌倒/墜床410.53%36.84%查對

2、制度25.26%42.11%意外拔管25.26%47.37%輸血反應(yīng)25.26%52.63%院內(nèi)壓瘡12.63%55.26%合計21100.00%2015年各季度上報護理不良事件統(tǒng)計對比如圖:15102015年各季度護理上報不良事件例數(shù)對比-44一季度度三季度2015年各科室上報護理不良事件統(tǒng)計對比如圖:2015年各科室護理上報不良事件例數(shù)對比109876543210科科科室 科科科 C 部科室室心 三透一二產(chǎn)1 診診術(shù)應(yīng)中 內(nèi)血外外婦門急手供持支 一季度口二季度三季度四季度4lawMo.口內(nèi)一科內(nèi)二科 口內(nèi)三科 口血透室外一科外二科婦產(chǎn)科 ICU門診部急診科口手術(shù)室 供應(yīng)室支持中心二、重點護

3、理安全（不良）事件原因分析:重點護理不良事件占比統(tǒng)計如圖:2015年護理不良事件統(tǒng)計201470.00%1260.00%1050.00%30.00%20.00%10.00%0.00%安全用藥職業(yè)暴露跌倒/墜床查對制度意外拔管輸血反應(yīng)院內(nèi)壓瘡不良事件數(shù)量 累計不良率100.00%綜合以上統(tǒng)計圖表，全院護理板塊上報不良事件中，器械安全事 件較多，應(yīng)屬于其他相關(guān)部門統(tǒng)一分析與處理，同時大多均屬于預(yù)警 事件，在護理人員操作前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)存在問題，未使用于患者身上，未 對患者造成不良影響。2015年度護理安全類不良事件共計21例，根據(jù)“二八法則”其中 占比最高的是患者安全用藥、護士職業(yè)暴露、患者跌倒 /墜床

4、以及查對 制度落實，幾項占比共計為80%經(jīng)護理質(zhì)量管理委員會討論后，分析 如下:(1)患者安全用藥。全年共計上報6例，其中5例，為m級事件或W級事件，輸液后 靜脈炎1例為n級事件。1、患者藥物過敏事件。幾例藥物過敏事件中護士操作均無任何問題，用前藥品檢查無異常，考慮患者自身藥物不適應(yīng)或該藥物本身 不良反應(yīng)所致。同時在護理人員為患者輸液時積極觀察，及時發(fā)現(xiàn)并 采取積極抗過敏措施后未對患者造成任何不良影響。2、患者靜脈炎事件。由于患者術(shù)后消腫治療使用甘露醇靜脈滴注，由于該藥物本身存在對血管較大的刺激性。一旦出現(xiàn)局部滲漏未 及時處理將出現(xiàn)局部血管較大的反應(yīng)。該例事件原因分析為：患者年齡大，血管條件差

5、，脫水劑容易引起血管損傷。年輕護士經(jīng)驗不不足，在選擇穿刺血管時未選擇較 為粗大、直的血管放置留置針?；颊咝g(shù)后精神差，對輸液處不適感 反應(yīng)遲鈍。護士交接班不嚴格，責任心不強未及時查看患者靜脈通 道情況，觀察病人不到位，未及時發(fā)現(xiàn)皮膚問題。改進措施：患者年齡大，血管條件差，建議年資高經(jīng)驗足的護 士為其穿刺。靜脈使用甘露醇等脫水劑或易對血管造成損傷的藥物 時盡量選取條件好的血管。加強護士管理，強調(diào)病情觀察，發(fā)現(xiàn)問 題及時上報。尤其注意術(shù)后及年老患者的觀察與告知。強調(diào)交接班, 嚴格落實責任。重點病人和特殊病員的治療及護理必須全面掌握，及 早發(fā)現(xiàn)問題。避免事件進一步惡化。2)職業(yè)暴露。 4例事件中 1

6、例為銳器傷， 3例為針刺傷。針刺傷中有 2例為實習(xí)生操作失誤所致。 4 例事件均在事后嚴格按照職業(yè)暴 露防護措施執(zhí)行未發(fā)生感染病例。綜合來看，應(yīng)注意護理人員自我防 范意識培養(yǎng)，加強洗手護士傳遞器械的規(guī)范教育及操作訓(xùn)練。進 嚴格和規(guī)范實習(xí)生院感知識教育，規(guī)范護理操作流程，學(xué)習(xí)技術(shù)規(guī)范， 進一步培養(yǎng)實習(xí)生自我防護意識，同時嚴格帶教規(guī)范。(3)患者跌倒事件。4例均為m級事件，未對患者造成傷害。4 例跌倒患者有 2 例是在衛(wèi)生間內(nèi)滑倒， 說明衛(wèi)生間是患者安全管 理的薄弱環(huán)節(jié)。因此，改進衛(wèi)生間安全設(shè)施以及加強患者如廁陪護是 重點，目前已部分更換衛(wèi)生間防滑墊，其余部分正在進一步更換中。對于跌倒高風(fēng)險患者，科室應(yīng)加強對患者及家屬的知情告知，盡可能 安排患者床旁解便，必要時協(xié)同家屬陪伴患者入廁，減少類似事件發(fā) 生。門診患者跌倒事件。主要由于門診五官科部分凳子年久，未及時 檢修，患者入座后凳子破損致滑倒無大礙。門診已對相關(guān)科室設(shè)施設(shè) 備進行全面檢修，避免再次發(fā)生。患者墜床事件 1 例?；颊弑旧硐道夏臧V呆病人，偶有煩躁，同時 護士為患者加護的床擋間歇過大，患者從縫隙中滑出至墜床。建議科 室在為患者實施防護措施的同時用多方考慮相關(guān)因素，做好家屬宣教 與告知，護理人員嚴格巡視病房與高風(fēng)險患者，及時發(fā)現(xiàn)問題隱患， 保證患者安全。4、查對制度落實事件。兩例事件均屬于預(yù)警事件，說明科室在為 患者用藥前及時發(fā)現(xiàn)