2015外科病例模板

1、性別：年齡：科別：住院號：入院記錄姓名：出生地：性別：職業(yè)：年齡：入院時間：2015-11-民族：記錄時間：2015-11-10婚姻：病史陳述者：患者本人Xxx醫(yī)院姓名:主訴：左下肢蚯蚓狀腫物3年余，并左小腿內側腫痛7-8天?，F病史：患者于3年前發(fā)現左下肢內側出現蚯蚓狀腫物， 無特殊不 適，也未行任何治療，近年蚯蚓狀腫物漸增多，且迂曲擴張成團，久站后患肢酸脹沉感，小腿內側局部瘙癢、脫屑、色素沉著。近7-8天 左小腿內側出現腫痛，在當地醫(yī)院行抗生素治療，具體藥物及劑量不 詳，癥狀無明顯好轉，來院，門診以“左下肢大隱靜脈曲張”收入院, 患者近來精神可，飲食睡眠可，二便無明顯異常。患者自發(fā)病以來,

2、睡眠好，體重無明顯減輕。既往史：否認高血壓、心臟病史；否認糖尿病、腦血管病、精神疾 ??；否認肝炎史、否認結核史；否認手術、外傷、輸血史；否認食物、 藥物過敏史；預防接種史不詳。個人史：生于原籍，久居本地、無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧 區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。無化學性物質、放射性物質、有 毒物質接觸史，無不良嗜好，無吸煙、飲酒史。Xxxx醫(yī)院姓名:性別:年齡:科別:住院號:婚姻史:月經規(guī)律，量中等，適齡結婚，育有子女，配偶和子女均體健。家族史：否認家族性遺傳病史體格檢查T:36.5 C P：100 次/分R:24 次/ 分BP97/63mmHg中年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神智清楚，表

3、情自如，正常面容, 自主體位，步入病房，查體合作。全身皮膚粘膜色澤正常，無黃染、 無斑禿、無出血點及蜘蛛痣。毛發(fā)分布正常，全身皮膚溫度，濕度, 彈性均正常。未見水腫。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形, 眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反 射靈敏。耳鼻無異常，雙側乳突區(qū)及副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無蒼白, 伸舌居中。咽無充血，扁桃體不大。頸兩側對稱，無頸靜脈怒張及頸 動脈異常搏動。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形, 兩側對稱，呼吸動度一致。觸覺兩側語顫均等，無增強或減弱。兩肺 叩清音，肺肝相對濁音界位于右側鎖骨中線第五肋間， 雙肺呼吸音清 晰，未聞及干濕性啰音

4、。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，心界不大, 心律100 次/分，律整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心 包摩擦音及心包叩擊音。腹平，無腹壁靜脈曲張，腹肌軟，無壓痛反Xxxx醫(yī)院姓名:性別:年齡:科別:住院號:跳痛，肝脾未觸及腫大，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正 常。肛門外生殖器未見異常，脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，左下肢 見?？茩z查，余肢體活動自如，關節(jié)無紅腫痛，肌力和肌張力正常。肢體感覺、運動正常，雙側肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常、雙側 kerning 征、Babinski 征及 Hoffmann 征陰性。?？茩z查：左下肢大隱靜脈走行區(qū)淺表靜脈迂曲擴張呈蚯蚓狀, 脛前及踝部

5、可見片狀色素沉著斑， 左小腿內側局部紅腫及觸痛，肢體 關節(jié)活動可。左下肢深靜脈通暢試驗正常，淺靜脈瓣膜功能試驗異常, 深淺靜脈交通支瓣膜功能試驗正常。輔助檢查檢查日期項目結果初步診斷:簽字:xxxx 醫(yī)院姓名：性別:年齡： 科別:住院號:病程記錄2015-11-12 11:00大隱靜脈曲張首次病程記錄病例特點: 1、患者男性，10年前發(fā)現左下肢小腿內側出現蚯蚓狀腫物，感酸脹 不適，久站時明顯。2、查體：四肢無畸形，左下肢大隱靜脈走行區(qū)淺表靜脈迂曲擴張呈 蚯蚓狀，脛前及踝部可見片狀色素沉著斑，左下肢無紅腫及觸痛，活 動可。下肢靜脈瓣膜功能試驗：左側深靜脈瓣膜功能不全，深靜脈通 暢。3、輔助檢查：

6、彩超示：， 入院診斷：左大隱靜脈曲張診斷依據: 1、發(fā)現左下肢血管迂曲成團10年 2、查體：四肢無畸形，左下肢大隱靜脈走行區(qū)淺表靜脈迂曲擴張呈 蚯蚓狀、脛前及踝部可見片狀色素沉著斑，左下肢無紅腫及觸痛，活 動可。下肢靜脈瓣膜功能試驗驗示：左側大隱靜脈瓣膜功能不全，深 靜脈通暢。3、輔助檢查：彩超示：左深靜脈瓣膜功能不全鑒別診斷:xxxx 醫(yī)院病程記錄姓名:性別:年齡:科別:住院號:1、布-加氏綜合征：常有腹部及雙下肢淺表靜脈曲張，但常感右 上腹疼痛、肝大和腹水，B超可見肝靜脈及下腔靜脈異常。2、深靜脈血栓形成后綜合征：有深靜脈血栓形成病史，深靜脈通 暢試驗異常，淺靜脈瓣膜功能試驗可正常。3、血

7、栓閉塞性脈管炎：患肢疼痛，以活動后及夜間明顯：患肢發(fā) 涼，表淺動脈搏動減弱或消失，B朝檢查可見肢體動脈異常。診療計劃:請上級大夫查看病人后確定下一步治療方案。完善相關檢查，擬行簽字2015-12-12 14:00術前小結簡要病情：主因左側下肢蚯蚓狀腫物 6年余。入院查體：四肢無 畸形，左側下肢大隱靜脈走行區(qū)淺表靜脈迂曲擴張呈蚯蚓狀，時 有腫脹感，呈陣發(fā)性鈍痛，活動可。下肢靜脈瓣膜功能試驗示 左側深靜脈瓣膜功能不全，深靜脈通暢。術前診斷：左側大隱靜脈曲張 診斷依據: 1、左側下肢蚯蚓狀腫物6年余。2、四肢無畸形，左側下肢大隱靜脈走行區(qū)淺表靜脈迂曲擴張呈蚯 蚓狀，時有腫脹感，呈陣發(fā)性鈍痛，活動可。下肢靜脈瓣膜功能XXXX醫(yī)院姓名:性別:年齡:科別:住院號:1、試驗示：左側深靜脈瓣膜功能不全，深靜脈通暢。下肢靜脈彩超示：左下肢深靜脈瓣膜功能不全，左小腿淺靜脈曲張并部分血栓形成。擬施手術名稱和方式：微創(chuàng)介入術擬施麻醉方式：硬膜外麻醉手術者：任師顏記錄者：2015-12-12 10 :00術后首次病程記錄患者XXX，女，XXX歲。經術者XXX、麻醉師、護士共同核對無誤 后，于2015-12-05 16:00在硬膜外麻醉下行xxxxx術。麻醉成功 后，病人平躺手術臺，常規(guī)術區(qū)消毒，鋪無菌巾