2016年醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄考核內(nèi)容

1、一月份:每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃和重點(diǎn) 患者病情評(píng)估及告知制度精選二月份:病歷書(shū)寫(xiě)危重病人搶救流程手術(shù)診療管理三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度三月份:四月份：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則五月份：六月份：七月份:病種質(zhì)量監(jiān)控管理八月份:病種質(zhì)量監(jiān)控管理九月份：麻醉工作程序十月份：運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理十一月份：三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 十二月份：抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄 一、科室自查情況總結(jié) 二、專項(xiàng)質(zhì)控評(píng)價(jià)（一）科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià) （二）合理用藥評(píng)價(jià) （三）科室合理用血評(píng)價(jià)（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸 血適應(yīng)癥、合理用血評(píng)價(jià)；輸血病歷質(zhì)量檢查）核心制度執(zhí)行情況 住院超過(guò) 30 天

2、患者管理與評(píng)價(jià) 醫(yī)療不良事件及糾紛 非計(jì)劃二次手術(shù)分析 科室診療組診療質(zhì)量分析 科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技（四）（五）（六）（七）（八）（九） 術(shù)評(píng)價(jià)和人員技能評(píng)價(jià)、審核等） （十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià) （十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況 （十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢(shì)分析 三、主管部門(mén)檢查反饋整改措施及效果評(píng)價(jià) 四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題 （包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下 一階段科室質(zhì)控計(jì)劃等） ?？剖胰粘ａt(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期2016、1、3檢查人員李長(zhǎng)友、王曙梅主要檢查內(nèi)容患者病情評(píng)估及告知制度醫(yī)療質(zhì)量存在 問(wèn)題（包括患 者姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn)題、 相關(guān)

3、責(zé)任人 等）實(shí)行患者病情評(píng)估制度不全面，未遵循診療規(guī)范制 定診療計(jì)劃并進(jìn)行定期評(píng)估，未根據(jù)患者病情變化 和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，治療參與率不合格。改進(jìn)措施全面推行患: 上資質(zhì)主管醫(yī). 師以上人員確. 人員確定。診: 整，檢查治療 記錄，制定鼓勵(lì) 治療技術(shù)的使丿者病情評(píng)估及告知制度，由中級(jí)以 師填寫(xiě)。普通患者診療方案由主治醫(yī) 定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上 療萬(wàn)案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào) 計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有 動(dòng)措施，加強(qiáng)治療的參與及中成藥、 可。效果評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全官理內(nèi)容進(jìn)步豐 有所改進(jìn)。富，落到實(shí)處，質(zhì)量質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2016、2、3檢查人員李長(zhǎng)

4、友、王曙梅主要檢查內(nèi)容病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量存在 問(wèn)題（包括患 者姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理不嚴(yán)格，核心制度和規(guī)范要 求落實(shí)不全面，未制定提高醫(yī)療質(zhì)量具體措施，藥 應(yīng)用辯證分析不全面。改進(jìn)措施明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī) 定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知 情冋意書(shū)完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行 十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì) 控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人 員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及 醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。進(jìn)一步加強(qiáng) 藥知識(shí)培訓(xùn)。效果評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全官理內(nèi)容進(jìn)步豐 有所改進(jìn)

5、。富，落到實(shí)處，質(zhì)量質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2016、3、3檢查人員李長(zhǎng)友、王曙梅主要檢查內(nèi)容二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度醫(yī)療質(zhì)量存在 問(wèn)題（包括患 者姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實(shí)未能逐步落實(shí)，處方書(shū)寫(xiě)不合 格，未按標(biāo)準(zhǔn)格式書(shū)寫(xiě)。改進(jìn)措施嚴(yán)格執(zhí)行三 個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中 制，逐級(jí)負(fù)責(zé) 中要明確規(guī)定 師查房時(shí)間， 各級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)價(jià)。統(tǒng)一培級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整 ，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé) ，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂 各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī) 由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門(mén)不定期參加各科室、 ,并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、 訓(xùn)中藥處方書(shū)寫(xiě)格式，

6、加強(qiáng)日常監(jiān)管。效果評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全官理內(nèi)容進(jìn)步豐 有所改進(jìn)。富，落到實(shí)處，質(zhì)量質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2016、4、3 檢查人員李長(zhǎng)友、王曙梅主要檢查內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則醫(yī)療質(zhì)量存在 問(wèn)題（包括患 者姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）治療不規(guī)范，用藥不合理，未嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指 南。未合理使用中成藥。改進(jìn)措施按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及抗菌藥物 分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范科室抗菌藥物和中成藥 的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方 案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。效果評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落

7、到實(shí)處，質(zhì)量 有所改進(jìn)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日精選科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期2016、5、10 檢查人員李長(zhǎng)友、王曙梅主要檢查內(nèi)容危重病人搶救流程醫(yī)療質(zhì)量存在 問(wèn)題（包括患 者姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）缺之危重病人搶救流程，二級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)不規(guī) 范，搶救成功率不咼；并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告 制度不嚴(yán)格。治法治則過(guò)于簡(jiǎn)單。改進(jìn)措施各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危 重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危 重癥搶救成功率須85%規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和 相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。 并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響

8、應(yīng)機(jī)制。 加強(qiáng)西學(xué)中的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高全員知識(shí)水平。效果評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全官理內(nèi)容進(jìn)步豐 有所改進(jìn)。富，落到實(shí)處，質(zhì)量質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2016、6、10 檢查人員李長(zhǎng)友、王曙梅主要檢查內(nèi)容手術(shù)診療管理醫(yī)療質(zhì)量存在 問(wèn)題（包括患 者姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范，癥候診斷不合 理改進(jìn)措施各臨床科室所開(kāi)展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、 制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立 定期自杳、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、 有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、 監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。統(tǒng)一規(guī)范診斷，并根據(jù) 疾病診斷編碼系

9、統(tǒng)學(xué)習(xí)病名。效果評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全官理內(nèi)容進(jìn)步豐 有所改進(jìn)。富，落到實(shí)處，質(zhì)量質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日精選檢查日期2016、7、10 檢查人員李長(zhǎng)友、王曙梅病種質(zhì)量監(jiān)控管理重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理不到位，方藥應(yīng)用不合理主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在 問(wèn)題（包括患 者姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施分別制定本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā) 病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì) 量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路 徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。 要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案 恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理 及時(shí)、

10、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺 血性腦卒中、髖關(guān)節(jié)置換，是必須實(shí)行單病種質(zhì)量 監(jiān)控的病種。進(jìn)一步加強(qiáng)理論知識(shí)的培訓(xùn)。效果評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量 有所改進(jìn)。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2016、8 10 檢查人員李長(zhǎng)友、王曙梅主要檢查內(nèi)容病種質(zhì)量監(jiān)控管理醫(yī)療質(zhì)量存在 問(wèn)題（包括患 者姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審 批制度不完善。病歷四診摘要書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。改進(jìn)措施各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì) 臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手 術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始 資料記錄。

11、由科室、職能部門(mén)檢查落實(shí)情況，反饋、 改進(jìn)。統(tǒng)一學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。效果評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全官理內(nèi)容進(jìn)步豐 有所改進(jìn)。富，落到實(shí)處，質(zhì)量質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2016、9、10 檢查人員李長(zhǎng)友、王曙梅主要檢查內(nèi)容麻醉工作程序醫(yī)療質(zhì)量存在 問(wèn)題（包括患 者姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）麻醉工作程序不規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備不充分，麻醉 意外處理不及時(shí)，實(shí)施的麻醉復(fù)蘇全程觀察不規(guī)范， 記錄不全面。改進(jìn)措施麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī) 范，重點(diǎn)術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對(duì)不同麻醉要求 和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù) 案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)

12、室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察 記錄，提咼麻醉安全性。系統(tǒng)學(xué)習(xí)四診知識(shí)，細(xì)化 理論知識(shí)。效果評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全官理內(nèi)容進(jìn)步豐 有所改進(jìn)。富，落到實(shí)處，質(zhì)量質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2016、10、10 檢查人員李長(zhǎng)友、王曙梅主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在 問(wèn)題（包括患 者姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理不力，落實(shí)核心制度和規(guī)范 要求不完全，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī) 定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知 情同意書(shū)完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行 十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，

13、科室設(shè)兼職質(zhì) 控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)控員及相關(guān)人員， 及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī) 療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。進(jìn)一步加強(qiáng)病 歷書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)和管理，并納入績(jī)效考核。質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量 有所改進(jìn)。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2016、11、10 檢查人員李長(zhǎng)友、王曙梅主要檢查內(nèi)容二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度醫(yī)療質(zhì)量存在 問(wèn)題（包括患 者姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制記錄不完整，治療不規(guī)范，使用中 成藥不合理。改進(jìn)措施嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整 個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé) 制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂 中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí) 醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門(mén)不定期參加各科 室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行 檢查、落實(shí)。加強(qiáng)藥知識(shí)的培訓(xùn)，由科主任組織系 統(tǒng)學(xué)習(xí)知識(shí)，并體現(xiàn)在病程記錄中。效果評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量 有所改進(jìn)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日檢查日期2016、12、10 檢查人員李長(zhǎng)友、王曙梅主要檢查內(nèi)容抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則醫(yī)療質(zhì)量存在 問(wèn)題（包括患 者姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）治療不