二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則所需規(guī)章制度和材料

1、等級醫(yī)院評審細(xì)則所需資料第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施1. 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略要求：體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。2. 中長期發(fā)展規(guī)劃 要求：體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，能提供原始資料，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施得到落實(shí)。有中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。3. 醫(yī)院年度工作計(jì)劃（3年）要求：能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。并按年度定期評價(jià)。有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)專科、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特

2、色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。有中醫(yī)對口支援工作相關(guān)內(nèi)容及相關(guān)鼓勵(lì)措施。有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。4. 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度要求：制度完善、系統(tǒng)，單獨(dú)列出。5. 科室綜合考核目標(biāo)、績效工資管理、科室分配方案要求：科室綜合考核目標(biāo)中有中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)并且實(shí)施落實(shí)，績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。6. 中醫(yī)對口支援工作計(jì)劃及制度要求：納入院長目標(biāo)責(zé)任制或納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有確定的對口支援單位

3、，有具體的鼓勵(lì)措施，有專門部門和專人負(fù)責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作；按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓(xùn)與會診等工作第二章 隊(duì)伍建設(shè)1、各科人員配備情況要求：中醫(yī)藥人員占60%2、中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃要求：制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。3、重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制 要求：醫(yī)院有重點(diǎn)專科（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。4、師承教育計(jì)劃和具體措施。 要求：開展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。5、

4、醫(yī)師定期考核工作計(jì)劃及制度 要求：根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求,開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。6、中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)制度 要求：中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。7、中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案 要求：建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整，考評有中醫(yī)藥內(nèi)容。第三章 臨床科室建設(shè)1、醫(yī)院臨床科室列表要求：臨床科室5個(gè)(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室3個(gè)，醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不

5、得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號。2、門診、急診、病房設(shè)置、設(shè)施清單要求：門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。3、各科人員結(jié)構(gòu)表要求：人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。4、各科中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目清單要求：按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。5、各科中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案要求：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少3個(gè)以上常

6、見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)等）齊全。6、各科中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案實(shí)施情況分析報(bào)告、年度總結(jié)、評估報(bào)告、優(yōu)化方案。要求：定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施，總結(jié)、分析、評估到位，優(yōu)化方案可行。7、各科臨床路徑實(shí)施方案、路徑表單、定期統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告要求：醫(yī)院至少3個(gè)以上科室實(shí)施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。8、中醫(yī)

7、病歷每月檢查記錄要求：按照病歷相關(guān)評分表進(jìn)行9、門診處方每月檢查記錄要求：門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。門診中成藥使用劑量、用法正確。中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%。10、各科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷要求：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。科室負(fù)責(zé)人、學(xué)科帶頭人必須100%掌握。11、醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備清單要求：中醫(yī)

8、診療設(shè)備配置達(dá)8類，20種，設(shè)備正常使用，至少分屬3個(gè)科室12、醫(yī)院開展的中醫(yī)診療項(xiàng)目清單 要求：開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目40種。13、各科采用非藥物治療門診人次表要求：采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。14、開設(shè)中醫(yī)綜合治療室科室名單要求：設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。15、使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑名單要求：常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑5種。第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)1、醫(yī)院重點(diǎn)專科情況（床位、設(shè)備、人員情況、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）列表要求：地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。?個(gè)。?？拼参粩?shù)（不含加床）20張。按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)要求配備

9、中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。中醫(yī)治療率60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率70%。專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。2、重點(diǎn)專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃要求：按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容完整3、重點(diǎn)?？颇甓裙ぷ饔?jì)劃（3年）要求：制定年度重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。內(nèi)容與發(fā)展規(guī)劃相符。4、重點(diǎn)?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（3年）要求：制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。并有落實(shí)措施的相關(guān)證據(jù)5

10、、各重點(diǎn)?？苾?yōu)勢病種列表要求：確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。6、各重點(diǎn)?？苾?yōu)勢病種和常見病種診療方案要求：不低于3個(gè)病種診療方案，方案體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)等）齊全。醫(yī)師掌握本科診療方案，診療方案在臨床中得到應(yīng)用。7、優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評價(jià)報(bào)告（3年）要求：定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價(jià)，中醫(yī)療效評價(jià)客觀、科學(xué)。8、?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃要求：有本專

11、科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。9、重點(diǎn)?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)思想、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)材料要求：?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料。名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專科臨床中得到應(yīng)用。10、?？圃\療技術(shù)及特色療法列表、各項(xiàng)技術(shù)、療法操作規(guī)范要求：至少有3項(xiàng)專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法。11、?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃要求：制定專科中藥制劑研究計(jì)劃并實(shí)施。第五章 中藥藥事管理1、醫(yī)院藥事委員會成員名單、會議記錄（前3年）要求：醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使

12、用的中藥。2、中藥房基本情況表要求：設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥飲片調(diào)劑室面積80平方米；中成藥調(diào)劑室面積40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。3、中藥房人員列表要求：中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。中藥房負(fù)責(zé)人中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為

13、具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。4、中藥房在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃要求：制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。5、中藥飲片采購制度要求：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。無偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，采購制度完善。6、對飲片供應(yīng)商的定期評估報(bào)告要

14、求：供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄完善7、中藥飲片驗(yàn)收管理制度要求：中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。8、中藥飲片儲存管理制度要求：中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。中藥飲片無變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象；設(shè)施條件完善，養(yǎng)護(hù)記錄完整。9、毒性中藥飲片管理制度要求：毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，賬物相符，含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑符合規(guī)定。10、中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范要求：建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)

15、在5%以內(nèi)。11、小包裝中藥飲片規(guī)格名錄要求：按要求積極使用小包裝中藥飲片，不少于300種，臨床實(shí)際使用。12、煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序要求：有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。13、煎藥質(zhì)量控制、監(jiān)測記錄要求：質(zhì)量控制、監(jiān)測工作到位14、煎藥室清潔消毒規(guī)程和每日清潔記錄要求：煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。消毒記錄和每日清潔記錄完整。15、煎藥操作規(guī)范流程及煎藥操作記錄要求：煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，

16、煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。16、中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付表要求：中藥飲片調(diào)劑給付符合規(guī)定，中藥房工作人員全部掌握17、中藥安全性監(jiān)測管理制度要求：建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和，定期對中藥安全性進(jìn)行監(jiān)測評估18、中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度、記錄本要求：建立中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。19、中藥處方評價(jià)制度及記錄要求：定期開展中藥處方評價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。評價(jià)內(nèi)容完善，并公布評價(jià)結(jié)果。20、中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育材料要求：對患者開展中藥及中藥合理用藥

17、知識宣傳與教育。第六章 中醫(yī)護(hù)理1、落實(shí)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）工作計(jì)劃要求：制定落實(shí)指南的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。措施切實(shí)落實(shí)。2、護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)要求：護(hù)理管理部門的職能明確；主管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長的職責(zé)明確。3、病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)情況表要求：病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。4、護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計(jì)劃要求：制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，計(jì)劃中體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容。5、護(hù)理人員技術(shù)檔案要求：護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計(jì)劃得

18、到落實(shí)，原始資料記錄全面，培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)符合要求。6、護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能考核成績表要求：按照護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計(jì)劃定期考核。7、各科室開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)名稱列表、操作規(guī)范及相關(guān)記錄要求：科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。8、中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作制度及相關(guān)評價(jià)記錄要求：開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作，記錄完整9、護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)制度及會議記錄要求：建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)到位，并定期（至少每年1次）召開會議。10、各科常見病、多發(fā)病、中醫(yī)特色優(yōu)勢病種中

19、醫(yī)護(hù)理常規(guī) 要求：制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。每個(gè)病區(qū)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)不少于2個(gè)，護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。11、?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理常規(guī)要求：積極開展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。12、?？茷榛颊咛峁┚哂兄嗅t(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)的相關(guān)材料。要求：護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，患者切實(shí)知曉。（需要做患者訪談）13、各科入院評估表要求：在入院評估等資料中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。14、護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)考核成績表 要求：按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分必須90分。第七章 文化建設(shè)1、醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)會議記錄要求：貫徹執(zhí)行關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院

20、中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見及中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南等相關(guān)文件要求。2、醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案要求：制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。3、醫(yī)院宗旨要求：醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。4、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略要求：醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。5、醫(yī)院院訓(xùn)要求：院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。6、醫(yī)師診療行為規(guī)范要求：醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用。7、醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范要求：醫(yī)院員工言語儀表符合規(guī)范要求。8、醫(yī)院特定禮儀 要求：具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。9、醫(yī)院規(guī)章制度要求：制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度并開展培訓(xùn)。10、

21、醫(yī)院員工手冊要求：制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的醫(yī)院員工手冊并開展培訓(xùn)。11、醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)實(shí)施方案要求：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。第八章 “治未病”服務(wù)1、 發(fā)展“治未病”服務(wù)工作計(jì)劃要求：醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。2、“治未病”服務(wù)平臺建設(shè)方案要求：具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險(xiǎn)評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。3、“治未病”科人員配備情況列表要求：人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別人員70

22、%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。4、“治未病”科設(shè)備清單要求：設(shè)備配置滿足“治未病”服務(wù)需要。5、“治未病”科工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。要求：建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。制度、規(guī)范齊全。6、“治未病”科工作流程表要求：提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。7、健康管理數(shù)據(jù)庫相關(guān)材料要求：建立健康管理數(shù)據(jù)庫，能提供原始材料。8、中醫(yī)體檢技術(shù)規(guī)范要求：開展中醫(yī)體檢和評估，體檢和評估到位9、“治未病”干預(yù)服務(wù)相關(guān)材料要求：提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）10、“治未病”服務(wù)技術(shù)列表及技術(shù)規(guī)范要求：

23、積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）5項(xiàng)。技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。第二部分 綜合服務(wù)功能第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1、醫(yī)院服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施 要求：醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2、 醫(yī)院完成的社會公益性項(xiàng)目及公益性活動相關(guān)資料要求：參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目，開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等。3、 醫(yī)院基本情況表 要求：醫(yī)院的功能、任

24、務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)院服務(wù)1、醫(yī)院改善診療環(huán)境、提高服務(wù)質(zhì)量管理制度要求：改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。2、保護(hù)患者的隱私管理制度要求：有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。3、支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的相關(guān)規(guī)定 要求：有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施4、 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)要求：完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn).5、

25、雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程要求：制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行得力6、 平均住院日統(tǒng)計(jì)資料（前3年）要求：評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。7、 首診負(fù)責(zé)制、急?；颊邠尵戎贫?、會診制度要求：有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會診。需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\的比例達(dá)到95%以上。8、 急診綠色通道管理規(guī)范要求：建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”9、 重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范要求：

26、建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范10、 急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定要求：有急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定11、 病情告知制度、自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目告知制度要求：建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。12、 尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)規(guī)定要求：尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰13、 首訴負(fù)責(zé)制度要求：實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。14、 營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)技術(shù)性文件要求：為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

27、15、 院內(nèi)禁煙相關(guān)規(guī)定要求：執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。有相關(guān)計(jì)劃和具體措施，設(shè)立禁止吸煙的醒目標(biāo)識，三、應(yīng)急管理1、主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查記錄及總結(jié)分析要求：根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，門診、住院診療信息登記完整。2、持續(xù)改進(jìn)傳染病管理的相關(guān)措施要求：持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案要求：遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)

28、行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。4、突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案要求：醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。5、參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料要求：參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料完整，記錄規(guī)范。6、醫(yī)院總值班職責(zé)及應(yīng)急處理流程 要求：有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。7、各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù) 要求：有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在

29、應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。8、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單要求：醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。9、醫(yī)院院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制要求：有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。10、應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍成員名單 要求：有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。11、院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略及各類應(yīng)急預(yù)案要求：明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，（火災(zāi)、地震、醫(yī)鬧等）建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。明確應(yīng)對

30、不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。12、醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)組成要求：建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制完備13、安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃要求：醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。14、各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練記錄要求：醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)制度、培訓(xùn)方案、保障措施要求：承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，

31、并有具體措施予以保障。2、醫(yī)學(xué)院校學(xué)生中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)相關(guān)資料要求：承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)，或承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。3、衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作制度 要求：有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。4、鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法要求：有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。第二章 患者安全1、 查對制度要求：在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年

32、齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。2、 就診患者唯一標(biāo)識制度要求：對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。病歷信息準(zhǔn)確3、 轉(zhuǎn)科交接登記制度及患者識別措施要求：完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。明確交接程序和身份識別措施，交接記錄完整。4、手術(shù)安全核查制度要求：確立手術(shù)安全核查制度，切實(shí)執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。要求：制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程，記錄完整，6、手術(shù)部位

33、識別標(biāo)示制度、手術(shù)部位標(biāo)示工作流程要求：建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。醫(yī)生必須了解相關(guān)制度和流程，7、臨床“危急值”報(bào)告制度要求：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。8、臨床“危急值”處理記錄要求：嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)

34、護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。8、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、工作流程要求：建立主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。醫(yī)師熟悉相關(guān)制度和工作流程。9、患者意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程要求：制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。10、患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度要求：制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。11、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范要求：有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范，每個(gè)護(hù)士必須了解掌握。第三章 醫(yī)療質(zhì)量 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

35、1、醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系要求：院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。查閱評審前3年相關(guān)資料。2、醫(yī)院質(zhì)量管理組織名單、質(zhì)量管理記錄要求：建立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量）定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程。3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案要求：建立醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，有詳實(shí)考核評價(jià)記錄。二、醫(yī)療技術(shù)管

36、理1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)管理資料、審批管理流程。要求：依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。2、醫(yī)療技術(shù)分級分類管理制度要求：制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批，無未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。一類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)。3、醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督評價(jià)與檔案管理制度要求：制定監(jiān)督評價(jià)與檔案管理制度，二、三類醫(yī)療技術(shù)提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告；建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案要求：有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。 5、新技術(shù)保

37、障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。要求：在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。6、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度、新技術(shù)檔案資料要求：制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理1、臨床檢驗(yàn)部門設(shè)備設(shè)施、服務(wù)項(xiàng)目清單要求：臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理

38、、資源共享。2、醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議、質(zhì)量保證條款要求：對本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。3、微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況資料要求：微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對院感控制及合理用藥能夠提供充分支持4、實(shí)驗(yàn)室24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)制度要求：提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告。5、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程、安全記錄要求：有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程，有相關(guān)安全記錄。6、實(shí)驗(yàn)室安全培訓(xùn)記錄要求：開展實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程的相關(guān)培訓(xùn)7、檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備

39、、試劑及校準(zhǔn)品管理制度要求：檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。8、檢驗(yàn)設(shè)備、試劑、校準(zhǔn)品相關(guān)證件資料要求：檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊全，在有效期內(nèi)，校準(zhǔn)品符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)9、實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)平面示意圖要求：驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染，分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志10、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作流程要求：有符合實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度的相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，工作流程合理，避免交叉污染。11、根據(jù)不同工作性質(zhì)制定的防護(hù)方案要求：實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。12、各種傳染病

40、職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案要求：實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施。13、職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。要求：登記記錄完備，詳細(xì)記錄處理過程。14、針對不同情況的消毒措施列表及消毒記錄。要求：實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。15、各種消毒用品有效性的定期監(jiān)控記錄要求：定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。16、化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度要求：有化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度并落實(shí)。17、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程和登記記錄要求：實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程符合要求，登記記錄完善。18、檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動人員名單要求：由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動。19、檢驗(yàn)報(bào)告審核制度要求：按照檢驗(yàn)結(jié)果

41、報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日）出具報(bào)告，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，檢驗(yàn)報(bào)告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）。20、室內(nèi)質(zhì)控、室間比對或室間質(zhì)評工作資料要求：必須開展室內(nèi)質(zhì)控或參加室間比對或室間質(zhì)評工作、所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。21、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組名單要求：成立質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量管理工作。22、質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)要求：制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。23、實(shí)驗(yàn)室poct項(xiàng)目列表要求：開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對

42、實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。對超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1、醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施平面示意圖要求：醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目、放射診療許可證要求：醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證。3、醫(yī)學(xué)影像科值班制度要求：X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。4、醫(yī)學(xué)影像科人員名單要求：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，科主任具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，其他人員資質(zhì)合

43、格。5、醫(yī)學(xué)影像科服務(wù)項(xiàng)目列表、臨床科室聯(lián)系資料要求：服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。4、緊急意外搶救預(yù)案要求：科室緊急意外搶救預(yù)案。5、臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程要求：有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。6、緊急意外搶救藥品器材清單要求：科室有必要的緊急意外搶救藥品器材。7、科室人員緊急搶救能力培訓(xùn)考核資料要求：科室相關(guān)人員具備緊急搶救能力。8、醫(yī)學(xué)影像科工作制度、崗位職責(zé)要求：建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，員工知曉本崗位職責(zé)。9、醫(yī)學(xué)影像科技術(shù)操作規(guī)范要求：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范。10、質(zhì)量控制記錄要求：開展質(zhì)量控制。11、定期校正和維護(hù)記錄、設(shè)備運(yùn)行完好率要求：定期校正放射診療設(shè)備

44、及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。12、圖像質(zhì)量評價(jià)活動相關(guān)記錄要求：采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動。有評價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。13、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告審核制度與流程要求：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程符合要求。14、疑難病例分析與讀片制度要求：定期召開疑難病例分析與讀片會，并有相關(guān)會議記錄15、重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度要求：有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度并落實(shí)。16、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度及檢測記錄要求：制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度并定期檢測。17、放射安全管理制度要求：制定放射安全管理制度并落實(shí)18、環(huán)境保護(hù)、受檢者防

45、護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)制度要求：有受檢者和工作人員防護(hù)措施。19、環(huán)境評估合格資料要求：醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理1、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序要求：制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。2、患者病情評估制度、病情評估表要求：根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。3、術(shù)前討論制度要求：根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。手術(shù)治療計(jì)劃或方案記錄明確；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄齊全。3、患者知情同意管理

46、制度與程序要求：落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等）完善。18、重大手術(shù)報(bào)告審批制度。要求：有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度。在需報(bào)告審批的手術(shù)目錄中的手術(shù)做到100%通過審批。19、需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄要求：制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。19、急診手術(shù)管理制度、急診手術(shù)流程圖、急診手術(shù)綠色通道示意圖要求：有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。20、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度。要求：手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。21、手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查規(guī)定與流程要求：手術(shù)后標(biāo)

47、本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程，腫瘤手術(shù)離體組織必須100%做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。22、送外院病理協(xié)議和工作機(jī)制要求：送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善（二）麻醉治療管理（15分）1、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度及規(guī)范要求：制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度。2、定期能力評價(jià)和再授權(quán)制度、工作記錄要求：對麻醉醫(yī)師有定期能力評價(jià)和再授權(quán)機(jī)制，定期開展能力評價(jià)和再授權(quán)工作。3、麻醉科人員組成名單要求：手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。要求：有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)

48、險(xiǎn)評估，制訂麻醉計(jì)劃。5、麻醉前知情同意制度、麻醉知情同意書要求：有麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，有麻醉知情同意書，履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。6、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范要求：有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。7、麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程。要求：有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定。（三）感染性疾病管理1、傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織成員名單、崗位職責(zé)要求：執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)、有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，有相關(guān)崗位職責(zé)。2、傳染病防治管理

49、制度要求：完善管理制度并組織實(shí)施。3、醫(yī)院感染管理制度要求：完善管理制度并組織實(shí)施。4、醫(yī)院感染診療規(guī)范要求：有相關(guān)診療規(guī)范。5、傳染病診療規(guī)范要求：有相關(guān)診療規(guī)范。6、傳染病防治與醫(yī)院感染管理制度、規(guī)范培訓(xùn)記錄要求：開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)。7、門、急診預(yù)檢分診制度要求：落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，報(bào)告疫情信息完整8、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施、消毒與防護(hù)用品名單要求：為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。9、醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范要求：按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。10、傳染病監(jiān)測和疫情報(bào)告制度要求：報(bào)告制度

50、完善，有疫情報(bào)告部門和專職人員，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無傳染病漏報(bào)、不及時(shí)、不完整情況。11、傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度要求：落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。12、全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)記錄要求：定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。13、傳染病處置演練記錄要求：定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病處置演練。14、常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢相關(guān)材料要求：開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。（四）輸血管理1、與指定供血單位簽訂供血協(xié)議要求：具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，明確應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障。2、臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)記錄要求：開

51、展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。3、輸血前臨床用血管理制度、相關(guān)檢測規(guī)定要求：執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。4、輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定要求：嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。醫(yī)務(wù)人員全面掌握輸血適應(yīng)癥。5、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度要求：開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控。6、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程要求：醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度與流程；輸血全過程信息記錄于病歷中。7、控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄要求：有輸血感染、不良反

52、應(yīng)及處置預(yù)案；相關(guān)部門按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄。8、輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度。要求：用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。9、輸血前的檢驗(yàn)和核對制度要求：相關(guān)人員熟悉核對制度；有實(shí)施記錄、規(guī)范。10、緊急用血預(yù)案要求：有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案；相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。11、輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。要求：有檢測管理制度；規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物）。12、相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理流程。要求：做好相容性檢

53、測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，有室內(nèi)質(zhì)量控制記錄，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評記錄。（五）醫(yī)院感染管理1、醫(yī)院感染管理組織成員名單、崗位職責(zé)、會議記錄要求：設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門；職責(zé)明確；感染管理部門負(fù)責(zé)人具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；定期召開工作會議并記錄。2、醫(yī)院感染制度及工作流程。要求：在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄；有持續(xù)改進(jìn)措施。3、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育記錄要求：開展全員培訓(xùn)，在職職工知曉相關(guān)知識。4、醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備清單要求：醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。5、目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測記錄與分析

54、報(bào)告要求：醫(yī)院感染監(jiān)測符合要求，有監(jiān)測記錄與分析報(bào)告6、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測記錄要求：開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。7、對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告要求：對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，制定針對性的控制措施。8、重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局平面示意圖要求：重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。9、主要部位院感預(yù)防控制措施要求：對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。10、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案要求：制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。11、手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄要求：執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動，全員了解手衛(wèi)生知識，洗手方法正確。12、手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置規(guī)范、手衛(wèi)生用品記錄。要求：手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求。13、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查報(bào)告。要求：院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查