2019年建筑工程練習(xí)題3785

1、建筑工程練習(xí)題 （3785） 答案見(jiàn)最后單選題1、建設(shè)工程項(xiàng)目管理規(guī)劃不對(duì) （） 進(jìn)行分析和描述。A. 怎樣進(jìn)行項(xiàng)目管理B. 項(xiàng)目的總投資C項(xiàng)目的質(zhì)量控制具體措施D.項(xiàng)目的總進(jìn)度簡(jiǎn)答題2、某水庫(kù)樞紐工程總庫(kù)容1500m3工程內(nèi)容包括大壩、溢洪道、放水洞等，大 壩為粘土心強(qiáng)土石壩，最大壩高為 35m壩頂構(gòu)造如下圖所示。施工過(guò)程中發(fā)生如下事件：事件 1：為加強(qiáng)工程質(zhì)量管理，落實(shí)質(zhì)量責(zé)任，依據(jù) 關(guān)于貫徹質(zhì)量發(fā)展綱要、提升水利工程質(zhì)量的實(shí)施意見(jiàn)（水建管201 2581號(hào)） ，項(xiàng)目法人要求各參見(jiàn)單位落實(shí)從業(yè)單位質(zhì)量主體責(zé)任制等“四個(gè)責(zé)任制”。 事件 2：施工單位選用振動(dòng)碾作為大壩土料主要壓實(shí)機(jī)具，并在土

2、料填筑前進(jìn)行 了碾壓試驗(yàn)，確定了主要壓實(shí)參數(shù)。事件 3：施工單位在進(jìn)行溢洪道閘墩腳手架搭設(shè)過(guò)程中，一鋼管扣件從 5m高的空中落下，砸中一工人頭部，造成安全 帽破裂致工人重傷， 經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 事故調(diào)查組認(rèn)為安全帽存在質(zhì)量問(wèn)題， 要 求施工單位提供安全帽出廠的證明材料。問(wèn)題：根據(jù)水利工程建設(shè)重大質(zhì)量與安全事故應(yīng)急預(yù)案（水建管2006202號(hào)），水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全事故 共分為幾級(jí)說(shuō)明事件 3 的事故等級(jí)；指出安全帽出廠的證明材料包括哪些單選題3、某施工企業(yè)購(gòu)入一臺(tái)施工機(jī)械，原價(jià) 60000元，預(yù)計(jì)殘值率 3%，使用年限 8 年，按平均年限法計(jì)提折舊，該設(shè)備每年應(yīng)計(jì)提的折舊額為（）元。5820

3、A.BC72756000D7500單選題() 。4、建設(shè)工程項(xiàng)目健康安全與環(huán)境問(wèn)題需要在項(xiàng)目的以下階段考慮A. 立項(xiàng)、工程可行性研究、設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收、投產(chǎn)、使用和維護(hù)B. 決策、論證、報(bào)批、實(shí)施、檢查、評(píng)比等C開發(fā)、交易、咨詢、招投標(biāo)、報(bào)價(jià)、合同談判D.施工組織設(shè)計(jì)、四通一平、施工準(zhǔn)備、工程施工、現(xiàn)場(chǎng)管理、完工清理施工 現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)地多選題5、竣工驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)具備以下條件 () 。A. 完成建設(shè)工程設(shè)計(jì)和合同約定的各項(xiàng)內(nèi)容，并滿足使用要求B. 有完整的技術(shù)檔案和施工管理資料C發(fā)包人已按合同約定支付工程款D.有承包人簽署的工程質(zhì)量保證書多選題6、控制施工工序質(zhì)量等方面的技術(shù)規(guī)范性依據(jù)包括() 。A. 有

4、關(guān)建筑安裝作業(yè)方面的操作規(guī)程B. 有關(guān)工程施工及驗(yàn)收規(guī)范C工程承包合同文件D. 工程項(xiàng)目質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)E. 設(shè)計(jì)文件單選題7、易于替換的結(jié)構(gòu)構(gòu)件的正常設(shè)計(jì)使用年限為() 年。A. 10B25C50D100單選題8、施工單位在施工中偷工減料， 使用不合格的建筑材料、 建筑構(gòu)配件和設(shè)備的， 按照建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例 ，責(zé)令改正，處 （） 的罰款。A. 施工合同價(jià)款的2%以上4鳩下B. 施工合同價(jià)款的0.5%以上1%以下C. 10萬(wàn)元以上 20萬(wàn)元以下D. 5萬(wàn)元以上 10萬(wàn)元以下簡(jiǎn)答題9、某建設(shè)單位和施工單位簽訂了某市政公用工程施工合同，合同中約定：建筑 材料由建設(shè)單位提供：由于非施工單位原因造

5、成的停工，機(jī)械補(bǔ)償費(fèi)為200元/臺(tái)班，人工補(bǔ)償費(fèi)為50元/工日；總工期為120d;竣工時(shí)問(wèn)提前獎(jiǎng)勵(lì)為3000元 /d，誤期損失賠償費(fèi)為5000元/d。經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的施工進(jìn)度計(jì)劃如下圖 所示。施工過(guò)程中發(fā)生如下事件： 事件一：工程進(jìn)行中， 建設(shè)單位要求施工單位對(duì)某一構(gòu)件做破壞性試驗(yàn)， 以驗(yàn)證 設(shè)計(jì)參數(shù)的正確性。該試驗(yàn)需修建兩問(wèn)臨時(shí)試驗(yàn)用房，施工單位提建設(shè)單位應(yīng) 該支付該項(xiàng)試驗(yàn)贊用和試驗(yàn)用房修建費(fèi)用。 建設(shè)單位認(rèn)為， 該試驗(yàn)費(fèi)屬建筑安裝 工程檢驗(yàn)試驗(yàn)費(fèi)， 試驗(yàn)用房修建費(fèi)屬建筑安裝工程措施費(fèi)中的臨時(shí)設(shè)施費(fèi)， 該兩 項(xiàng)費(fèi)用已包含在施工合同價(jià)中。事件二：建設(shè)單位提供的建筑材料經(jīng)施工單位清點(diǎn)入庫(kù)后，

6、 在專業(yè)監(jiān)理工程師的 見(jiàn)證下進(jìn)行了檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果合格。其后，施工單位提出，建設(shè)單位應(yīng)支付建筑 材料的保管費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)； 由于建筑材料需要進(jìn)行二次搬運(yùn)， 建設(shè)單位還應(yīng)支付該 批材料的二次搬運(yùn)費(fèi)。事件三：由于建設(shè)單位要求對(duì) B工作的施工圖紙進(jìn)行修改，致使 B工作停工 3d（每停一天影響30工日，10臺(tái)班）；由于機(jī)械租賃單位調(diào)度的原因，施工機(jī) 械未能按時(shí)進(jìn)場(chǎng)，使C工作的施工暫停5d（每停一天影響40工日，10臺(tái)班）； 由于建設(shè)單位負(fù)責(zé)供應(yīng)的材料未能按計(jì)劃到場(chǎng)，E工作停工6d（每停一天影響20工日， 5 臺(tái)班） 。施工單位就上述三種情況按正常的程序向項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)提出了 延長(zhǎng)工期和補(bǔ)償停工損失的要求。事件

7、四：在工程竣工驗(yàn)收時(shí)， 為了鑒定某個(gè)關(guān)鍵構(gòu)件的質(zhì)量， 總監(jiān)理工程師建議 采用試驗(yàn)方法進(jìn)行檢驗(yàn)，施工單位要求建設(shè)單位承擔(dān)該項(xiàng)試驗(yàn)的費(fèi)用。該工程的實(shí)際工期為122d。分析施工單位應(yīng)該獲得工期提前獎(jiǎng)勵(lì)，還是應(yīng)該支付誤期損失賠償費(fèi)，金額是多少簡(jiǎn)答題10、( 一)某機(jī)電安裝工程公司總承包一大型制藥廠設(shè)備安裝工程。 合同約定， 工程設(shè)備和 主材由業(yè)主采購(gòu)提供。管道工程安裝時(shí)， 因業(yè)主提供的水泵遲遲不能到貨而影響工期， 項(xiàng)目部為保證施 工進(jìn)度自行采購(gòu)部分水泵并進(jìn)行安裝， 安裝后被監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)， 下令停工。 經(jīng) 與業(yè)主協(xié)商， 同意采用項(xiàng)目部購(gòu)買的水泵。 在試壓時(shí)， 發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部購(gòu)買的水泵密 封部位泄漏。地下管

8、網(wǎng)施工中， 因設(shè)計(jì)圖樣修改， 增加了施工內(nèi)容和工程量， 業(yè)主仍堅(jiān)持合同 工期不變。為此項(xiàng)目部提出合同變更和索賠的申請(qǐng)。 該工程施工環(huán)境不確定因素較多， 工期緊、 任務(wù)重， 項(xiàng)目部在施工準(zhǔn)備階段制訂 了人力資源儲(chǔ)備預(yù)案， 因施工范圍擴(kuò)大超過(guò)預(yù)期， 該預(yù)案仍不能滿足工程進(jìn)度需 要。為趕工期，項(xiàng)目部將制藥廠合成工段的壓縮機(jī)安裝分包給具備施工資質(zhì)的施工單 位。項(xiàng)目部編制了該工程施工組織設(shè)計(jì)， 并編制壓縮機(jī)施工方案， 向分包單位進(jìn) 行交底，然后由分包單位組織施工。問(wèn)題人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求， 項(xiàng)目部還應(yīng)采取哪些人力 資源管理措施，以保證施工正常進(jìn)行，如期完成合同工期？單選題11、設(shè)計(jì)

9、使用年限 50年的普通住宅工程， 其結(jié)構(gòu)混凝土的強(qiáng)度等級(jí)不成低于 () 。A.C20B.C25C. 30D. C35簡(jiǎn)答題12、某高層建筑的電梯安裝工程， 該電梯安裝工程的總承包商在開工前對(duì)施工安 全技術(shù)職責(zé)進(jìn)行了劃分具體的職責(zé)如下：(1) 落實(shí)安全技術(shù)交底并每天做好班前教育。(2) 組織并落實(shí)施工組織設(shè)計(jì)。(3) 參加并組織編制施工組織設(shè)計(jì)。(4) 監(jiān)督施工中安全技術(shù)交底制度和機(jī)械設(shè)備、設(shè)施驗(yàn)收制度的實(shí)施。(5) 向管轄的勞務(wù)隊(duì)進(jìn)行書面安全技術(shù)交底。(6) 按照安全技術(shù)交底的內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督、檢查，隨時(shí)糾正違章作業(yè)。該電梯安裝工程的總承包商還制定了工程項(xiàng)目安全技術(shù)措施。問(wèn)題請(qǐng)你將背景材料中的職責(zé)

10、逐一劃分到責(zé)任人。多選題13、在勞務(wù)分包合同的應(yīng)用中，下列屬于工程承包人義務(wù)的是()。A. 組建與工程相適應(yīng)的項(xiàng)目管理班子，全面履行總(分)包合同B. 負(fù)責(zé)編制施工組織設(shè)計(jì)，統(tǒng)一制定各項(xiàng)管理目標(biāo)C按合同約定，向勞務(wù)分包人支付勞動(dòng)報(bào)酬D按時(shí)提交報(bào)表、完整的技術(shù)經(jīng)濟(jì)資料，配合工程分包人辦理交工驗(yàn)收E. 負(fù)責(zé)與發(fā)包人、監(jiān)理、設(shè)計(jì)及有關(guān)部門聯(lián)系，協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)工作關(guān)系單選題14、工程檔案管理制度是建設(shè)項(xiàng)目信息管理任務(wù)中 () 方面的工作。A. 編制建設(shè)項(xiàng)目信息管理手冊(cè)B. 明確建設(shè)項(xiàng)目管理班子中信息管理部門的任務(wù)C編制和確定完成信息管理任務(wù)的工作流程D.建立建設(shè)項(xiàng)目信息中心簡(jiǎn)答題15、簡(jiǎn)述路面基層施工質(zhì)量監(jiān)

11、控工作基本要點(diǎn)。多選題() 。16、施工合同履行過(guò)程中，竣工工程抽查的主要內(nèi)容包括A. 工程觀感質(zhì)量B. 工程質(zhì)量保證資料及有見(jiàn)證取樣檢測(cè)報(bào)告C. 地基基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)及工程安全檢測(cè)報(bào)告和抽查檢測(cè)D. 單項(xiàng)與單位工程質(zhì)量評(píng)定資料和隱蔽工程驗(yàn)收記錄E. 水、電、暖、通等工程重要部位、使用功能試驗(yàn)資料及使用功能抽查檢測(cè)記 錄單選題() 。17、銷售乙類非處方藥的普通商業(yè)連鎖超市，其連鎖總部必須配備A. 1 名藥師技術(shù)職稱的藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收等工作B. 1 名以上藥師技術(shù)職稱的藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收等工作C. 1 名以上藥師以上技術(shù)職稱的藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收等工作D. 1 名以

12、上藥士技術(shù)職稱的藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收等工作E. 1 名以上藥士以上技術(shù)職稱的藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收等工作多選題18、下列有關(guān)建筑工程監(jiān)理的說(shuō)法中不正確的是() 。A.國(guó)務(wù)院可以規(guī)定實(shí)行強(qiáng)制性監(jiān)理的工程范圍B 建設(shè)單位與其委托的工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)訂立口頭或書面的委托監(jiān)理合同C工程監(jiān)理單位承擔(dān)工程監(jiān)理業(yè)務(wù)不受資質(zhì)等級(jí)的約束D實(shí)施建筑工程監(jiān)理前，建設(shè)單位應(yīng)將委托的工程監(jiān)理單位書面通知被監(jiān)理的 建筑施工企業(yè)E. 建筑工程監(jiān)理對(duì)承包單位在施工質(zhì)量、建設(shè)工期和建設(shè)資金使用等方面，代 表建設(shè)單位實(shí)施監(jiān)督單選題19、某建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工或者試運(yùn)行完成后， 向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門申請(qǐng) 安全設(shè)施竣工

13、驗(yàn)收，提交的下列文件資料中，哪些不符合要求 （）A. 竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表B. 某監(jiān)理公司出具的安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)C建設(shè)項(xiàng)目安全機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況D.承建單位甲級(jí)資質(zhì)復(fù)印件單選題20、某機(jī)電安裝工程公司承擔(dān)了一項(xiàng)小型工業(yè)的機(jī)械設(shè)備基礎(chǔ)工程任務(wù)。在業(yè)主驗(yàn)收時(shí)，發(fā)現(xiàn)某處的機(jī)械設(shè)備安裝沒(méi)有緊固， 經(jīng)安裝公司兩名專業(yè)技術(shù)人員的調(diào) 查，原因是出在一位新人安裝所致。 兩名技術(shù)人員為了加強(qiáng)機(jī)械設(shè)備緊固又對(duì)各 個(gè)機(jī)械設(shè)備重新安裝一次，經(jīng)業(yè)主檢驗(yàn)無(wú)誤后，安裝技術(shù)人員才離開。 組成混凝土的主要材料不包括 （） 。A. 石灰B. 砂子C水D.水泥C。1- 答案： C 建設(shè)工程項(xiàng)目管理規(guī)劃對(duì)如下方面進(jìn)行分析和描述：

14、為什么要進(jìn)行項(xiàng)目管理； 怎 樣進(jìn)行項(xiàng)目管理； 誰(shuí)做項(xiàng)目管理中的哪些方面工作； 什么時(shí)候做哪些項(xiàng)目管理工 作；項(xiàng)目的總投資；項(xiàng)目的總進(jìn)度。因此，本題正確答案為W四級(jí)。對(duì)應(yīng)相（1）I級(jí)（特別 死亡（含失蹤） 30人，或重傷（中毒） 100人，（2）n級(jí)（特大2- 答案：1）水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全事故分為I、n、K、應(yīng)事故等級(jí)，采取I級(jí)、n級(jí)、m級(jí)、W級(jí)應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)。 重大質(zhì)量與安全事故 ）。死亡（含失蹤）10人，或重傷（中毒） 50人，或需要（3）m級(jí)（重大質(zhì)量 30 人，或直接經(jīng)濟(jì) 死亡（含失蹤）或需要緊急轉(zhuǎn)移安置10萬(wàn)人，或直接經(jīng)濟(jì)損失億元。 質(zhì)量與安全事故 ）。緊急轉(zhuǎn)移安置1萬(wàn)人，或直接經(jīng)濟(jì)

15、損失5000萬(wàn)元。 與安全事故）。死亡（含失蹤）3人，或重傷（中毒）損失1000萬(wàn)元。（4） W級(jí)（較大質(zhì)量與安全事故）。暫無(wú)解析3- 答案： A暫無(wú)解析4- 答案： A 考點(diǎn) 建設(shè)工程項(xiàng)目健康安全與環(huán)境涉及的階段 思路 立項(xiàng)、工程可行性研 究、設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收、投產(chǎn)、使用和維護(hù)都應(yīng)考慮建設(shè)工程項(xiàng)目健康安全與環(huán) 境問(wèn)題。5-答案： A,B,C,D暫無(wú)解析6-答案： A, B, D暫無(wú)解析7- 答案：答案出錯(cuò)解析出錯(cuò)8- 答案： A暫無(wú)解析9- 答案：由于非施工單位原因使 B工作和E工作停工，造成總工期延長(zhǎng) 4d,工期提前(120+4-122)d=2d，施工單位應(yīng)獲得工期提前獎(jiǎng)勵(lì)，應(yīng)得金額=2d

16、x 3000 元 /d=6000 元。暫無(wú)解析10- 答案： 人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求，項(xiàng)目部還應(yīng)采取的措施：暫無(wú)解析11-答案： B暫無(wú)解析12-答案：暫無(wú)解析對(duì)背景材料中的職責(zé)進(jìn)行逐一劃分：13- 答案：暫無(wú)解析A, B, C, E14- 答案：暫無(wú)解析初步控制：施工機(jī)械設(shè)備審查。施工技術(shù)方案和施工組織設(shè)計(jì)審15- 答案：查。路用原材料檢查。混合料配合比設(shè)計(jì)把關(guān)。試驗(yàn)路段鋪筑總結(jié)。暫無(wú)解析16-答案：暫無(wú)解析A,B,C,E17-答案： 知識(shí)點(diǎn) C處方藥與非處方藥流通管理暫行規(guī)定普通商業(yè)企業(yè)零售B,C18-答案： 我國(guó)建筑法規(guī)定， “國(guó)家推行建筑工程監(jiān)理制度。國(guó)務(wù)院可以規(guī)定

17、實(shí)行強(qiáng)制 監(jiān)理的建筑工程的范圍”，選項(xiàng)A正確；建設(shè)單位與其委托的工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng) 有書面的委托監(jiān)理合同，選項(xiàng)B不正確；選項(xiàng)C中工程監(jiān)理單位承擔(dān)工程監(jiān)理業(yè) 務(wù)應(yīng)當(dāng)受資質(zhì)等級(jí)的約束，所以不正確；我國(guó)建筑法規(guī)定：實(shí)施建筑工程監(jiān) 理前，建設(shè)單位應(yīng)將委托的工程監(jiān)理單位及監(jiān)理權(quán)限， 書面通知被監(jiān)理的建筑施 工企業(yè)，所以選項(xiàng)D正確；在建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例中規(guī)定：工程監(jiān)理單位 應(yīng)當(dāng)按照法律、 法規(guī)以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、 設(shè)計(jì)文件和建設(shè)工程承包合同， 代表建設(shè)單 位對(duì)施工質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，并對(duì)施工質(zhì)量承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任，所以 E正確。因此，本題 正確答案為 BC。19- 答案： B 解析 建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工或者試運(yùn)行完成后，生

18、產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)委托具有 相應(yīng)資質(zhì)的安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)安全設(shè)施進(jìn)行驗(yàn)收評(píng)價(jià)， 并編制建設(shè)項(xiàng)目安全驗(yàn)收評(píng) 價(jià)報(bào)告。建設(shè)項(xiàng)目竣工投入生產(chǎn)或者使用前， 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門申請(qǐng)安全設(shè)施竣工驗(yàn)收，并提交下列文件資料： (1) 安全設(shè)施竣工驗(yàn)收 申請(qǐng)； (2) 安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書 (復(fù)印件) ；(3) 施工單位的資質(zhì)證明文件 (復(fù) 印件) ；(4) 建設(shè)項(xiàng)目安全驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告及其存在問(wèn)題的整改確認(rèn)材料； (5) 安全 生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置或者安全生產(chǎn)管理人員配備情況； (6) 從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育 及資格情況； (7) 法律、行政法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他文件資料。安全設(shè)施需要試 運(yùn)行(生產(chǎn)、使用

19、)的，還應(yīng)當(dāng)提供自查報(bào)告。20-答案： A暫無(wú)解析本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive c

20、are unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性

21、肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重

22、癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl) 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)

23、準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)

24、院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈

25、球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X

26、線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不

27、動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、

28、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病

29、人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約流感嗜血桿菌肺炎 約占軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較

30、為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎， 特另是 HIV 感染的病人。胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)

31、另于普通細(xì)菌性肺炎。細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)