臨床補液大全

1、臨床外科補液知識匯總（一）水的代謝 人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。1、腎排尿：一般每日尿量約1000 1500mL每日尿量至少為500mL因人體每日代謝產(chǎn) 生固體廢物35 40g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。（新時代醫(yī)學(xué)/搜集整理） 2、皮膚的蒸發(fā)和出汗： 每日從皮膚蒸發(fā)的水份約 500mL這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的, 并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高 C,從皮膚丟失的水份將增加100mL3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約 400mL這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL其

2、中絕大部分重吸收，只有100mL左右從 糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的35倍。以上通過各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約20002500mL這些水份主要來自飲水1000 1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的 水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份（內(nèi)生水）約 200400mL 一個不能進食的成人如果沒 有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。（二）電解質(zhì)1、鈉離子（Na+）:細(xì)胞外液主要陽離子，維持細(xì)胞外液

3、滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.5 6g，正常需要量也為 4.5 6g。2、鉀離子（K+）:細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細(xì)胞外進入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時,鉀由細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時，排泄也減少， 但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3 5g,正常需要量也是此數(shù)值。3、氯離子（Cl-）：細(xì)胞外液主要陰離子 4、碳酸氫根離子（HC03）:細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HC03-常常發(fā)生

4、相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失 Cl-時，HC03濃度升高，引 起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致 Cl-增多時，HC03濃度減低，引起高氯性 酸中毒。結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充生理鹽水 500mL 10漁化鉀20 30mL其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需 5%或 10%葡 萄糖1500mL葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出， 因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。（三）滲透壓 正常血漿滲透壓為300mosm/L滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透 壓平衡是通過：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)

5、節(jié)滲透壓。滲透壓增高時，經(jīng)過下 丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加， 尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。腎素 -醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時，通 過腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多， 反之亦然。（四）酸堿平衡正常血液pH為7.35 7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩 沖對是HCO3-/H2CO二者之比為20/1 ;體內(nèi)產(chǎn)酸多時，由 HCO3中和；產(chǎn)堿多時，由 H2CO沖和。肺調(diào)節(jié)：通過增減 CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的H2CO罪度。當(dāng)H2CO濃度增 高時，呼吸加深加快，加速 CO2

6、排出；反之亦然。腎調(diào)節(jié)：腎有強大的排酸能力，具體 途徑是：a主要靠H+與Na+勺交換，和NaHCO的重吸收；b分泌HN4以帶出H+ c直接 排出 H2SO4和 HCl 等。體液失衡（一）脫水1、 高滲性脫水：因進水量不足（如長期禁食）、排汗量過多（如高熱）造成。由于失水 大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成 3度：輕度：明顯口渴，失水占體重的 2%4%中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4泊6%重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol

7、/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。2、低滲性脫水：因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟 水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期 醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：輕度：無口渴， 乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為 0.5g/kg :中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏 細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為 0.5 0.75g/kg :重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休 克，失鹽約為0.75 1.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于 135mmol/L,中度血鈉小于 130mmol/L,重度血鈉小于120mmol/

8、L。治療先補等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補高滲鹽水。3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉(zhuǎn)變?yōu)?高滲性脫水；如補水不補鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分 為3度：輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2 4%中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4% 6%重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽液為 主。（二）低血鉀血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成

9、鉀攝入不足； 嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過多。低血鉀的臨床表現(xiàn)：中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見 尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。（三）高血鉀血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排出減少， 體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外）。高血鉀的臨床表現(xiàn)：四肢乏

10、力，重者軟癱；皮膚蒼白，感覺異常；心律失常，心跳 緩慢，血壓偏低等。高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應(yīng)及時降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島 素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。（四）代謝性酸中毒代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸痿等）；腎排酸障礙。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；精神萎靡，頭暈， 嗜睡；心跳加快，血壓偏低；化驗檢查：pH小于7.35, HC03下降，尿呈酸性。代謝性酸中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；輕度代謝性酸中毒可以通

11、過補液而自行緩解；重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5淞酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉（mL = （24-血測得HC03值）x體重（kg） X 0.7，一般先給計算量的1/2，避免補酸過度。（五）代謝性堿中毒代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HC03過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸變慢變淺；頭暈，嗜睡；心律失常，血壓偏低； 手足抽搐。代謝性堿中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；輕度代謝性堿中毒可以 通過補等滲鹽水而自行緩解；重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能口服者

12、可以口服 氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用 10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。三、補液（一）制定補液計劃1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃。補液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容：估計病人入院前可能丟失水的累積量；估計病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃 腸減壓、腸痿等喪失的液體量；高熱散失的液體量（體溫每升高C，每千克體重應(yīng)補35mL液體）；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；每日正常生理需 要液體量，以2000mL計算。2、補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液（電解質(zhì)）常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；補充熱量常用：10%葡

13、萄糖鹽水；堿性液體常用：5%酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補？具體補液方法：補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體；補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，補鉀時速度應(yīng)慢；搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘 露醇脫水時速度要快。（二）補液原則1、補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些 液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等 滲的甚至是高滲的（如10%葡萄糖），但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸迹_不到 恢復(fù)血容量的目的。

14、脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病 人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達到每小時 40毫升以上時（1000ml/天），鉀的補充才是安全的。2、 酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5淞酸氫鈉100毫升。3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血 壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準(zhǔn)確。就診 后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記

15、錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少, 補充多少。（三）安全補液的監(jiān)護指標(biāo)1、中心靜脈壓（CVP :正常為5 10cm水柱。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補液試驗。（10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而 CVP升高，為心功能不 全。）2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張 狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補液適當(dāng)；若變

16、快變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生 心功能不全。4、 尿量：尿量正常（每小時 50mL以上，1200ml/天）表示補液適當(dāng)。5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。圍術(shù)期液體需要量 對圍術(shù)期液體需要量的估計，應(yīng)當(dāng)從兩個方面考慮：維持性液體治療需要量和補償性液體治療需要量。1. 維持性液體治療指病人術(shù)前因進食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟失，包括隱性失水和顯性失水兩部分。隱性 失水是通過皮膚蒸發(fā)和呼吸丟失的水分，機體能量消耗的25 %用于隱性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丟失。機體每日能量消耗的估計有兩種方法：以體重 為單位計算方式：010kg 為 100k

17、cal /kg/d； 11 20kg 為 50kcal /kg/d； 20kg 以上為20kcal / kg/d:以體表面積單位計算 180 2000kcal / m2/d。因此，體重為60kg的病人每日能量消耗大致為：10X 100+10X 50+40X 202300 ( kcal /d)。那么，該病人的隱性失水量為 2300X 0.51150 ( ml/d)。顯性失水主要是指通過尿液排泄而引起的水分丟失。根據(jù)測算，每100kcal能量的消耗約可引起65m1水份丟失。因此，體重為 60kg的病人每日顯性失水估計為：0.65 X 23001495(m1 。此外，機體每消耗1kcal的能量，還可

18、經(jīng)生化反應(yīng)產(chǎn)生 0.15m1內(nèi)生水，即0.15 X 2300345 ( m1。故每日維持性液體需要量總量為：1150+1495-3452300 ( m1，即相當(dāng)于 1ml/kcal /do2. 補償性液體治療補償性液體治療是指對由于疾病、麻醉、手術(shù)、出血等原因?qū)е碌囊后w丟失進行補充。它 包括：術(shù)前液體損失量(即禁食禁飲)；體重為 1 10kg按4ml/kg/h，11 20kg按2ml/kg/h，21kg以上按1ml/kg/h。體重60kg的病人其禁食禁飲損失量估計 為：10X 4+10X 2+40X 1100 ( ml/h)。對于特殊病人還應(yīng)包括嘔吐、腹瀉、高熱、異常 引流量：麻醉和手術(shù)丟失量

19、：小手術(shù)丟失量為4ml/kg/h，中等手術(shù)為6ml/kg/h，大手術(shù)為8mi/kg/h：額外丟失量，主要為手術(shù)中出血量。3. 圍手術(shù)期液體量的估算根據(jù)上面的敘述，體重為60kg的病人，經(jīng)術(shù)前8小時禁食禁飲，接受3小時中等大小的 手術(shù)，其圍術(shù)期輸液量大致計算如下：(2300X 8/ 24) + (100X 8) + (6X 60X 3) + 出血量 2647+出血量(m1)值得注意的是，上述理論計算值只能用于指導(dǎo)臨床實踐，作為參考。在實際工作中，還應(yīng) 根據(jù)具體情況(病情、心肺功能、體溫、環(huán)境、病人精神狀態(tài)、進食進飲情況等)和監(jiān)測 結(jié)果作出判斷。而且，在補液的過程中，還要考慮液體的組成(晶體、膠體

20、、張力、全血 或成分血)和補液的時機和速度，并根據(jù)輸液的反應(yīng)和監(jiān)測結(jié)果不斷調(diào)整補液方案，這樣 才能維持圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定和保證組織、器官的代謝平衡。臨床補液分析對于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為25003000ml，下面我講補液的量和質(zhì)：一. 量：1. 根據(jù)體重調(diào)整2. 根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補3 5ml/kg。3. 特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸痿；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道 蒸發(fā)增多）二. 質(zhì)：1. 糖，一般指葡萄糖，250 300g （ 5%葡萄糖注射液 規(guī)格100ml : 5g，250ml:12.5g，500

21、ml : 25g10%葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml : 10g，250ml : 25g，500ml : 50g）2. 鹽，一般指氯化鈉，45g （ 0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾 水中，稀釋到100毫升。0.9% 氯化鈉注射液 規(guī)格100ml : 0.9g，250ml : 2.25g， 500ml: 4.5g ）3. 鉀，一般指氯化鉀，34g （ 10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml: 1g。一般10%氯化鉀注 射液10-15ml加入萄糖注射液500ml）4. 一般禁食時間3天內(nèi)，不用補蛋白質(zhì)、脂肪。大于 3天，每天應(yīng)補蛋白質(zhì)，脂肪。三. 還要注意：1. 根據(jù)病人的合并其

22、他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功 能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi)科專科會診。2. 根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。 注意改善循環(huán)。3. 根據(jù)化驗結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復(fù)查基本正常。4. 禁食大于3天，每天補20%脂肪乳250ml5. 糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加 RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿 病，也要加RI,按5： 1給，因為手術(shù)是一個應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3： 1可降

23、糖。當(dāng)然自己拿不 準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。下面對標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，具體給一個簡單的方案為 例：10% GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面講的是否吻合）。燒傷國外早就有各種燒傷早期補液公式，Brooke公式等。在國外公式的基礎(chǔ)上，國內(nèi)不少醫(yī) 院根據(jù)自己的經(jīng)驗，也總結(jié)出不少燒傷早期補液公式。但大多數(shù)公式大同小異，只是輸液 總量及膠、晶體比例略有不同。國內(nèi)多數(shù)單位的補液公式是：傷后第一個24小時每1%堯傷面積每千克體重補膠體和電解質(zhì)液1.5ml （小兒2.0ml），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依

24、年齡或體重計算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.5 ： 1,嚴(yán)重深度燒傷可為0.75 : 0.75 ;補液速度：開始時應(yīng)較快，傷后 8小時補入總量的一半， 另一半于以后16小時補入；傷后第二個24小時的一半，水份仍為2000ml。國內(nèi)另一常用公式，即U、川度燒傷面積（% X 100 1000=燒傷后第一個24小時補液總量（ml）過重過輕者加減1000ml?？偭恐?，以2000ml為基礎(chǔ)水分補充。其作1/3為膠體液，2/3 為平衡鹽溶液Parkland公式，即在第一個24小時內(nèi)每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液 4ml。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強，不僅晶體物質(zhì)能通

25、過，蛋白質(zhì) 也可自由通過毛細(xì)血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血 容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管外進入的組織間。因此，輸入的液體要擴張包括血管內(nèi)外 的整個細(xì)胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細(xì)胞外液的主電解質(zhì) 為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。 也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)識到傷后24小時內(nèi)單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負(fù)荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個24小時內(nèi)適量補給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負(fù)荷，

26、更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。（新時代醫(yī)學(xué)/搜集整理）靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用 5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全 血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過 10001500ml。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補充鹽水時，氯離子含量過高可 導(dǎo)致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大， 出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以 糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離

27、血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激 和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的 同時可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為 20%r露醇或25%山梨醇100200ml，每4小時1 次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管 疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。有一點要強調(diào)，任何公式只為參考，不能機械執(zhí)行。要避免補液量過少或過多。過少往往 使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫， 并促使燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進行調(diào) 整：尿

28、量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每 小時尿量3040ml。低于20ml應(yīng)加快補液；高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。安靜、神志清楚、 合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補液。 如果補液量已達到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。末梢循環(huán) 良好、脈搏心跳有力。無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補液。保持血壓與心率在一定 水平。一般要求維持收縮壓在 90mmH以上，脈壓在20mmH以上，心率每分鐘120次以下 脈壓的變動較早，較為可靠。無明顯血液濃

29、縮。但在嚴(yán)重大面積燒傷，早期血液濃縮常 難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過 量。呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急 性肺功能不全等，及時調(diào)整輸液量。維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、 尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且 無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓(PAP和肺動脈楔入壓(PWAP以進一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。輸液指標(biāo)中以全身情況為首要。必須密切觀察

30、病情，及時調(diào)整治療，做到迅速準(zhǔn)確。靜脈 輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調(diào)整輸液速度，均勻補入，防止中斷。一、歷史與進展：20 世紀(jì) 60 年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenoushyperalimentation)。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向 組織特需營養(yǎng)(Tissue specific Nutrent )、代謝調(diào)理(Metabolic Intervention)、氨基酸藥理學(xué)(Ami no Acid Pharmacoloy )等方向進一步研究、發(fā)展。歷史的經(jīng)驗值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)

31、 和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床 營養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所 謂的腸外營養(yǎng)的。二、應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN的準(zhǔn)則：1、TPN作為常規(guī)治療的一部分： 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE硬皮病、腸外痿、放射性腸炎、小腸切除70%頑固性嘔吐(化療等)、嚴(yán)重腹瀉等。 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。 中重度急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 重度分解代謝病人，胃腸功能 57天內(nèi)不能恢復(fù)者，如50儉傷，復(fù)合傷，大手 術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、TPN對治療有益:

32、大手術(shù)：7 10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng) 中等度應(yīng)激：7 10天內(nèi)不能進食。 腸外痿。 腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過57天。 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前7 10天予TPN 在7 10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng) 24周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。 大劑量化療病人。3、應(yīng)用TPN價值不大： 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能 10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 已證實不能治療的病人。4、TPN不宜應(yīng)用： 胃腸功能正常 估計TPN少于5天。 需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時間。 病人

33、預(yù)后提示不宜TPN如臨終期，不可逆昏迷等。營養(yǎng)物質(zhì)的代謝:1、 葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克， 肌糖元150 400克（但在肌肉內(nèi)，活動時利用）禁食 24小時全部耗盡。一般糖的利用 率為 5mg/kg min。2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。3、 蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當(dāng)于30克肌 肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC。基礎(chǔ)需要量：熱卡 2530Kcal/kgd，氮 0.12 0.2 g ； NPC/N=150Kcal/kg（627KJ/1g ）。四

34、、營養(yǎng)狀態(tài)的評估：1、靜態(tài)營養(yǎng)評定： 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF但與同年齡理想值相比較：35 40師度（Depletion ） ; 2534%度；v 24%5度。我國尚無群體調(diào)查值，但可作為治療前后對比。平均理想值：男：12.5mm 女：16.5mm。 骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。 臟器蛋白質(zhì)：a、血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明 顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。b、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。 免疫功能測定淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）二白細(xì)胞計數(shù)X淋巴細(xì)胞百分比2、動態(tài)營養(yǎng)平

35、定:氮平衡=攝入量一排出量（尿素氮g/d+4g）3、簡易營養(yǎng)評定法：參數(shù)輕度中度重度體重血白蛋白 g/ITCL （X 106/1 ） 下降 10%20%335 1200 下降 20%40%2308001200 下降40% V 21 V 800五、能量消耗的推算：1、Harris Beredict 公式男：BEE=66.47+13.75W+5.00336.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.854.676A*BBE:基礎(chǔ)能量消耗 W:體重Kg H:身高cm A:年齡。30%校正系數(shù)因素增加量體溫升高C（ 37C起）嚴(yán)重感染大手術(shù)骨折燒傷 ARDS +12% +1 30% +10+1

36、030% +50150% +20%2、體重法:BBE=2530Kcal/kg d XW3、每日營養(yǎng)底物的配比葡萄糖量=NPX 50滄4脂肪供量=NPCX 50滄9氮供=0.16 0.26g/kgd熱 / 氮=100150Kcal/1g胰島素量=葡萄糖量* 4維生素：水樂維他24支維他利匹特1支微量元素：安達美1支電解質(zhì)：10?；?0 70ml氯化鈉812支液體總量=560ml/kgd XW六、營養(yǎng)液的配制技術(shù)（三升袋）1、潔凈臺啟動20分鐘后使用；2、配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、配制好的營養(yǎng)液置4C冰箱保存；4、營養(yǎng)液的配伍禁忌： 葡萄糖pH4時穩(wěn)定，在堿性條

37、件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后會發(fā)生聚合反應(yīng)，在室溫時就可發(fā)生，最終聚合成褐色素。 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故Cl與Na影響營養(yǎng)液的PH值 維生素大多不穩(wěn)定，維生素 B在氨基酸中能分解維生素 K1，而維生素K1遇光易分解, 可用避光口袋。5、三升袋宜24小時勻速輸入。術(shù)后補液應(yīng)按三部分計算1、生理需要量：完全禁飲食情況下一般按 2ML/（ Kg.h）計算，其中1/5以等滲電解質(zhì)液 （生理鹽水或平衡鹽液）補充，其余以葡萄糖液補充。2、當(dāng)日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應(yīng)根據(jù)丟什么補什么的原則。一般以 平衡鹽液補充。3、累積損失量：根據(jù)病史、癥狀，體征判斷

38、術(shù)前、術(shù)中的累積損失量，酌情分?jǐn)?shù)日補足。就本病例而言，如果每天補液超過 3-4L則提示嚴(yán)重的蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)補白蛋白。兒科補液三部曲之一小兒補液是兒科醫(yī)生的基本功，尤其是基層醫(yī)院，腹瀉的小兒特別多，更是要熟練掌握。 補液問題一直是困擾大家的一個問題，特別是經(jīng)驗不足的臨床醫(yī)生。這里，我根據(jù)現(xiàn)有的 補液資料，及其自己的理解，總結(jié)如下：補液三部曲。一、首先，我們必須先判斷孩子的病情到底如何，屬于哪種脫水程度，以知道我們下一 步的補液計劃。1、程度性脫水判斷：輕度脫水：由于身體內(nèi)水分減少，患兒會稍感到口渴，有尿排出，檢查見患兒一般情況 良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮尚快。（輕度脫水最重

39、要的判斷標(biāo) 準(zhǔn)就是：有尿排出，一般情況可，哭時有淚）中度脫水：患兒的出煩躁，易激惹；口渴想喝水，嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會 拼命吸吮；醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)原創(chuàng)啼哭時淚少，尿量及次數(shù)也減少；檢查見患兒兩眼窩下陷， 口舌干燥，捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮慢。（中度脫水主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)：開始煩躁,易激惹，哭時淚少，眼窩下陷）重度脫水： 患兒現(xiàn)為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷；口喝非常嚴(yán)重，啼哭時無淚流出， 尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。檢查見患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿內(nèi) 側(cè)皮膚后回縮很慢。（重度脫水判斷標(biāo)準(zhǔn)：精神萎靡，甚至昏睡。皮膚相當(dāng)?shù)母稍?，甚?出現(xiàn)了花紋，哭時無淚，無尿排出。）2、滲透

40、性的判斷：低滲：血清鈉130mmol/L;（初期并未有口渴癥狀，但是極易發(fā)生腦水腫） 等滲：血清鈉130 150mmol/L;高滲：血清鈉150mmol/L（ 口渴癥狀相當(dāng)?shù)拿黠@，高熱，煩躁、肌張力增高）小兒補液三部曲之二先前，我們已經(jīng)了解判斷了小兒脫水的基本判斷方法了，那么接下來，我們就應(yīng)該了解， 補什么，補多少，怎么補的問題了。一、補什么、補多少1、補液總量： 輕度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150 ml/kg*d重度失水：150-180 ml/kg*d補液總量是由三部分組成的：一般需按累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量計算。 累積損失量：指病后（如急性脫水）減輕之體

41、重數(shù)量，這部分液體最主要。這部分液量可根據(jù)脫水程度加以估計。累積損失量也可按體表面積計算，輕度脫水為30-50ml/kg ，中度脫水為50-100ml/kg，重度脫水為100-150ml/kg。 繼續(xù)損失量：按實際損失補充，一般在禁食條件下為40ml/kg?d，非禁食狀態(tài)是30ml/kg。電解質(zhì)包括鈉、氯及碳酸氫離子各40mmol/L。繼續(xù)損失量也可以用口服補液鹽（ORS補充。 生理需要量：生理需要量，即 基礎(chǔ)代謝：60-80ml/kg/day。但是，小兒若小于 10kg，通常給以補充100ml/kg/day 。2、量知道了，那么給補什么樣的液體呢?上次我們已經(jīng)說過如果判斷脫水性質(zhì)的問題了，現(xiàn)

42、在就根據(jù)脫水的性質(zhì)來判斷補充什么液 體。累計損失量的補充：根據(jù)脫水性質(zhì)來給予低滲性脫水：2/3張液體等滲性脫水：1/2張液體高滲性托說：1/3-1/5張液體注：滲透壓越高，就應(yīng)該給以張力越小的，以此來稀釋至等滲水平，而滲透性越低，則就 給以張力大的液體。繼續(xù)損失量的補充：通常給予1/3-1/2張液體生理需要量：通常給予1/4-1/5張液體二、了解何為張力，如何配張力性的液體相信這是最讓大家頭疼的地方吧。很復(fù)雜，希望我們能把復(fù)雜變簡單吧。1、首先、讓我們來了解下我們平時用的液體都是什么張力的0.9%Nacl :等張葡萄糖：無論濃度是多少，均沒有張力，因為葡萄糖都溶解了，并沒有離子，何來的張力 呢

43、，5%NaHCO33.5 張1.4% NaHCO3等 張注意：所謂等張液，是指所用液體與紅細(xì)胞的張力相等。所謂等滲液，是指與血漿滲透壓 近似。等張跟等滲是不一樣的，葡萄糖是有滲透壓的，但是確實0張的。2、各張力的液體都是由何配制的呢？（混合液張力 =張力份數(shù)/混合液總份數(shù)）生理鹽水配液: 等張：2: 1含鈉液，由0.9%Nacl和1.4%NaHC0組成（兩種都是等張的液體，所以當(dāng)然合并起來也是等張的，至于2： 1,是指氯化鈉兩份，而碳酸氫鈉一份）1/2張：有兩種： 1:1含鈉液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何濃度）組成（氯化鈉是等張的， 而葡萄糖是0張的，兩者一合并：1份張力/兩份液

44、體=1/2張） 2 : 3： 1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的（混合液張力=3份張力/6份總量=1/2張）1/3張：1: 2含鈉液，由一分0.9%Nacl和兩份葡萄糖組成的（混合液張力=1份張力/3份總量=1/3張）1/5張：1:4含鈉液，由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖組成的2/3張：4: 3: 2含鈉液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的（混 合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）高滲氯化鈉溶液配液：常用的有 3% NaCl和10% NaCl，均為高濃度電解質(zhì)溶液，3% NaCl 主要用以糾正低鈉血癥，10% NaCl多用以配制各種

45、混合液。配液方式如下：（注意全都是10%勺高滲氯化鈉）凡是鈉氯比為3:2的混合液，均可按照以下方法來配制：公式1: 10%氯化鈉的液量（ml）=混合液總量x張力x 6%公式2: 5%碳酸氫鈉的液量（ml）=混合液總量x張力x 9.3%或 11.2乳酸鈉的液量（ml）=混合液總量x張力x 6%公式3: 5%或10%葡萄糖的液量（ml）=混合液總量-10%氯化鈉的液量-5%碳酸氫鈉或11.2% 乳酸鈉的液量 舉例配制 例一、配制等張液（2:1液）200ml，所需10海化鈉=2OOX1X 6%=12mJ 5%碳酸氫鈉 =200X 1 X 9.3% 19ml, 10%葡萄糖=200-12-19=169

46、ml;例二、配制 1/2 張含鈉液（：2:1 液）300ml，所需 10%氯化鈉=300X 1/2 X 6%=9mJ 11.2% 乳酸鈉=300X 1/2 X 6%=9m, 10%葡萄糖=300-9-9=282ml;例三，配制2/3張含鈉液（4:3:2液）300ml，所需10%氯化鈉=300X 2/3 X 6%=12m, 5%碳 酸氫鈉=300X 2/3 X 9.3%=19m，10%葡萄糖=300-12-19=269ml;例四，配制1/3張含鈉液（6:2:1液）300ml，所需10%氯化鈉=300X1/3 X 6%=6mJ 5%炭 酸氫鈉=300X 1/3 X 9.3%9ml，10%葡萄糖=3

47、00-6-9=285ml;例五，配制1/5張含鈉液300ml，所需10%氯化鈉=300X 1/5 X 6%=3.6ml, 5%碳酸氫鈉 =300X 1/5 X 9.3% 5.6ml，10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。兒科補液三部曲之三：補液1、輕度脫水輕度脫水的患兒，一般在給以調(diào)節(jié)飲食、藥物控制外，只給予 ORS即口服補液鹽補充水 分，輕度脫水口服補液量約是 50-80ml/kg，在8-12小時內(nèi)把累積損失量補足。脫水糾正 后，將ORS等量稀釋后，根據(jù)需要隨意口服。注意：ORS是2/3張液，故新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不 宜使用。2、中度及重度脫水中度

48、及重度的患兒一般采用靜脈補液。第一天的補液：補液量及補液種類，在第二曲已經(jīng)說過了。在這里需要強調(diào)的是：如果 患兒中度脫水，出現(xiàn)明顯的循環(huán)障礙了，那么必須先擴容，方法如下：1）用2： 1等張含鈉液20ml/kg，3060分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。2）以補充累積丟失量為主的階段：若無微循環(huán)障礙，補液從此階段開始，如以擴容，累 積丟失量應(yīng)減去擴容量。累積量=總量*2-擴容量8 12小時滴入，8 10ml/kg.h3）維持補液階段：余量于1618小時或5ml/kg.h輸注舉例患兒，男，1歲，發(fā)育正常，診斷秋季腹瀉。PE眼凹深陷，皮膚干燥，哭時無淚，尿少脈速。根據(jù)病史，眼凹，皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量（前訓(xùn)

49、）等指標(biāo)判斷：重度低滲性脫水。1歲發(fā)育正常估計體重10kg輸液總量：180*10=1800ml,其中擴容 20*10=200ml,累積損失量 1800/2-200=700 （補 1/2 總量）輸液步驟：第一步擴容，用1/2的含鈉液，（2： 1含鈉液，由0.9%Nacl和5%NaHCO組成）。 擴 容總量是200ml，由2份的0.9%Nacl和1份的5%NaHCO!成。所以計算如下：每份：200/3=70ml鹽：70*2=140ml 鹽，堿：70ml 堿（1.4%NaHCO3第二步補累積損失量700ml的4： 3： 2液，4: 3： 2含鈉液，由四份0.9%Nacl和三份葡 萄糖和2份的碳酸氫鈉

50、組成的（混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）。故，所需量及 算如下：700/9=77.7，大約為 80鹽 80*4=320ml糖 80*3=240 糖堿 80*2=160 堿（1.4%NaHCQ3第三步補繼續(xù)損失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2: 3: 1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的。計算如下：900/6=150鹽 150*2=300ml糖 150*3=450堿 150ml （ 1.4%NaHCO3第四步：兩補1）補鉀:見尿補鉀， 濃度低于0.3%, 0.15 0.3g/kg.日，需4 6天。2）補鈣，補鎂：補液過程中出現(xiàn)

51、抽風(fēng)，先補鈣，若無效，再補鎂。補鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg ;補鎂：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次，q6h第二天及以后的補液經(jīng)第一天的補液，脫水及電解質(zhì)已糾正，第二天主要給以生理需要量及繼續(xù)損失量，繼續(xù) 補鉀。1）一般為口服，病重或不能口服者靜脈補液。2）溶液的定性：生理需要量：60 80ml/kg， 用1/5張；繼續(xù)丟失量：丟多少補多少，用 1/2 1/3張。二者加起來1/3 1/4張，12 24 小時均勻靜滴。大家可以根據(jù)上面的做法來計算第二天的補液量這是一個很大的話題，限于本人的知識，本不想寫的，但朋友說想學(xué)液體療法，所以就寫 了這個話題。所以此帖說的比較基本，沒辦法，我自己

52、對于液體療法也不精通。其實教科 書中都有許多篇幅來講液體療法，照書抄也沒意思，所以這里只說我自已的理解，算是一 種補充吧。懇請各位高手指導(dǎo)，小生有禮了。:基礎(chǔ)冋題:1.張力的概念：這是個首先要明確的概念，許多人就是被這個問題給糊住的。張力指溶 液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。從某種意義上說張力等同于滲透壓。更明確的說是：不能自 由出入細(xì)胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對于人體而言，鈉離子對維持體液滲透 壓有舉足輕重的作用，所以臨床所說的張力，幾乎都是指鈉離子所維持的滲透壓。因此臨 床都用10%勺氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應(yīng)不同的需要。5%糖水是等滲的，但是0張力的，生理鹽水，5%糖鹽水都是等滲等張液。5% S B是高滲液，所以兒科常配成1.4% 作為等張液使用。2.張力的類型：為了適應(yīng)臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會配制2: 1溶液，等張液，1/2張、2/3張、1/3張、1/5張等含鈉量不同的溶液3. 張力溶液的配制：教科書中都不具體論述，所以臨床配起來感覺無從下手?；鶎嵰彩?有規(guī)律可循的。臨床常用10%氯化鈉（10ml/支），5% SB（ 10ml/支）與5%或 10%勺糖水 等配比不同張力溶液。10%氯化鈉相當(dāng)于11倍的等