慢性非傳染性疾病管理制度

1、慢性疾病管理制度 一、設(shè)專 （兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制 定工作計(jì)劃。二、對(duì)轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查， 把握慢性病的患病 情況，建立信息檔案庫三、對(duì)人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查， 了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。四、針對(duì)不同人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)， 舉辦慢性病防 治知識(shí)講座，發(fā)放宣傳資料五、對(duì)本轄區(qū)已確診的二種慢性病 （高血壓、糖尿病 ）患者進(jìn)行控制管理.為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，具體記 錄六、建立相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任， 以保證對(duì)慢性病患者的連續(xù)性 服務(wù).功市日）夏一、堅(jiān)持定期走訪村 （居）委會(huì)老年人，至少每

2、 3 個(gè)入戶走訪一次轄區(qū) 登記在卡的老年人、 及時(shí)掌握老年人變化情況， 見面率達(dá) 9f1%以上二、對(duì)新出院老年患者的第一次隨訪，根據(jù)疾病的分期，對(duì)患者 及家屬進(jìn)行康復(fù)治療指導(dǎo)，完整填寫相關(guān)隨訪記錄。三、對(duì)疾病期、波動(dòng)期、人在戶不在、戶在人不在的老年病人進(jìn) 行隨訪，了解病人的病情一變化、 治療情一況、 去向，填寫隨訪記錄。四、指導(dǎo)老年一患者按時(shí)服藥，觀察患者可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)，動(dòng) 員老年人參加村 （社區(qū) ）組織的健康活動(dòng)。五、隨訪期間發(fā)現(xiàn)生活困難，符合免費(fèi)服藥治療標(biāo)準(zhǔn)的老年患者，與 有關(guān)部門協(xié)商，使患者享受免費(fèi)藥物治療。老年保健工作制度一、設(shè)專兼 ）職人員負(fù)責(zé)老年保健工作，建立網(wǎng)絡(luò)制定工作計(jì)劃

3、二、對(duì)轄區(qū)內(nèi)老年人的基本情況和健康狀況，進(jìn)行調(diào)查、登記、建立 健康檔案 .三、對(duì)以居家養(yǎng)老形式為主的老年人進(jìn)行服務(wù)需求評(píng)估， 提供醫(yī)療護(hù) 理、康復(fù)、保健服務(wù)及精神慰籍、舒緩治療服務(wù)四、對(duì)患有慢性病的老人進(jìn)行管理進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、合理用藥、合理 就醫(yī)指導(dǎo)五、對(duì)于高危行為老人，進(jìn)行健康指導(dǎo)、進(jìn)行行為危險(xiǎn)因素 干預(yù)。六、開展多種形式的健康教育，對(duì)老年人進(jìn)行疾病的預(yù)防、自我 保健、常見傷害預(yù)防、自救和他救等指導(dǎo)。漫性病監(jiān)測制度一、公共衛(wèi)生管理科全面負(fù)責(zé)慢性病監(jiān)測管理工作口科主任為本轄區(qū) 相關(guān)業(yè)務(wù)的管理者和監(jiān)督者、各經(jīng)管醫(yī)生是慢性病的報(bào)告責(zé)任人。二、報(bào)告范圍 :高血壓、搪尿病。三、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述二

4、種需要報(bào)告的病例， 定期內(nèi)向公共衛(wèi) 生管理科報(bào)告，公共衛(wèi)生科收到報(bào)告一卡、審核合格登記后，及時(shí)向 市疾控中心報(bào)出卡片。四、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項(xiàng)。五、凡未按要求上報(bào)者，按年度考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞 不報(bào)的，一經(jīng)查實(shí)加倍處罰。重性精神疾病管理制度一、成立本轄區(qū)重性精神疾病衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立街道、村 （居） 委會(huì)、監(jiān)護(hù)人三級(jí)精神衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)， 制定工作計(jì)劃， 定期召開例會(huì)。二、開展重性精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，準(zhǔn)確掌握精神病人基本情況， 實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)準(zhǔn)確將相關(guān)報(bào)表上報(bào)至市重性精神疾病領(lǐng)導(dǎo)小組 工作辦公室。三、開展重點(diǎn)人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精神疾病預(yù)防等

5、服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。四、開展對(duì)慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治， 對(duì)新發(fā)現(xiàn)或疑 似病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)確診。五、建立隨訪制度。定期走 訪居委會(huì)，按疾病分期隨訪精神病人， 及時(shí)掌握病情變化、 治療情況、 去向，填寫隨訪記錄，進(jìn)行康復(fù)治療指導(dǎo)。六、指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促病人按時(shí)服藥， 觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)和精 神癥狀，動(dòng)忐人參為口社區(qū)組織的康復(fù)活動(dòng)。七、病人就診或醫(yī)務(wù)人員到病人家中診療時(shí)， 應(yīng)有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同。八、做好重性精神病人的管理，防止肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。九、對(duì) 三;無”精神病人登記造冊(cè)并上報(bào) :對(duì)生活困難、符合免費(fèi)服藥 治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，幫助申請(qǐng)享受、發(fā)放免費(fèi)藥物治療。居民

6、健康檔案管理制度一、加強(qiáng)檔案的治理和收集、整理工作，有效地保護(hù)和利用檔案.健康檔案要采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、正確性、 嚴(yán)厲性和規(guī)范化二、建立專人、專室、專拒保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人 員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律， 確保居民健康檔案安全。 居民健康檔案要按 編號(hào)順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時(shí)收回 放于原處，逐步實(shí)現(xiàn)檔案微機(jī)化管理。三、為保證居民的隱私權(quán)， 未經(jīng)準(zhǔn)許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn) 診時(shí)，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時(shí)，才把原 始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會(huì)診醫(yī)生。四、健康檔案要求定期整理，動(dòng)態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要 科學(xué)地運(yùn)

7、用健康檔案，每月進(jìn)行一次更新、增補(bǔ)內(nèi)容及檔案分析，對(duì) 碧區(qū)衛(wèi)生狀況進(jìn)行全面評(píng)估，并總結(jié)報(bào)告保存。五、居民健康檔案存放處要做到 “十防 ”即（防盜、防水、防火、防潮、 防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強(qiáng)光、防泄密 ）工作。六、達(dá)到保管期限的居民健康檔案， 銷毀時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)程序和加 去，禁止擅自銷毀。居民健康檔案建檔制度一、居民建檔率要符合市衛(wèi)生局的要求。設(shè)立健康檔案資料室，以戶 為單位，一人一檔的準(zhǔn)則為家庭和居民建立健康檔案。二、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號(hào)順序存放，檔案 專柜存放，保持整齊、美觀和規(guī)范有序，逐漸實(shí)行計(jì)算機(jī)化管理。三、居民健康檔案應(yīng)由全科醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫， 責(zé)任醫(yī)生要對(duì)

8、健康檔案進(jìn) 行按照 65 歲以老人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病人及重性精神病人等進(jìn) 行分類專冊(cè)登記，檔案盒要設(shè)目錄和分類信息登記四、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，結(jié)合參加合作醫(yī)療農(nóng) 村居民和育齡已婚婦女每年一次的健康體檢， 以及兒童防疫接種和體 檢、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和常見婦女病檢查、臨床診斷治療、職業(yè)體檢和 健康隨訪服務(wù)等資料內(nèi)容， 及時(shí)記錄在健康檔案中， 對(duì)體檢和隨訪發(fā) 現(xiàn)的健康問題，進(jìn)、有針對(duì)性的以健康教育為董點(diǎn)的健康干預(yù)。五、資料管理人員及責(zé)任醫(yī)師， 應(yīng)及時(shí)登記已經(jīng)獲取的各種信息， 并進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋。居民健康檔案信息管理制度一、加強(qiáng)信息化建設(shè)及時(shí)準(zhǔn)確收集、 整理、統(tǒng)計(jì)、分析管理相

9、關(guān)信息。二、公共衛(wèi)生科信息員每個(gè)月定期向上級(jí)主管部門報(bào)告新增建檔花名冊(cè)、 報(bào)表及其他相關(guān)資料。 按要求上報(bào)的各種統(tǒng)計(jì)數(shù) 據(jù)和信息，不得拒報(bào)、遲報(bào)、虛報(bào)、瞞報(bào)、偽造或篡改三、建立健全居民健康檔案信息登記、統(tǒng)計(jì)制度，做好統(tǒng)計(jì)匯編，遵 守各種信息資料的保密制度 計(jì)算機(jī)化健康檔案，要在技術(shù)上加強(qiáng)用 戶權(quán)限和密碼管理設(shè)計(jì)， 使所有操作和使用者在獲得認(rèn)可后， 才能登 四、根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析工作效率、工作質(zhì)量，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、 發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)工作五、逐步健全網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)錄入及整理工作六嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)算機(jī)操作規(guī)范， 定期對(duì)計(jì)算機(jī)進(jìn)行保養(yǎng)維護(hù)及數(shù) 據(jù)備份。居民健康檔案崗位責(zé)任一、負(fù)責(zé)健康檔案文本保管，資

10、料微機(jī)輸入，保持微機(jī)內(nèi)的記錄與文 本記錄一致，并做到同步更新及動(dòng)態(tài)變更管理有序。二、居民健康檔案由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保管， 應(yīng)保證居民信息資料的 完整性與可利用性。三、非檔案資料管理人員，不得隨意翻閱已經(jīng)建好的各種檔案資料 未經(jīng)檔案資料管理人員同意，任何人不得調(diào)出、轉(zhuǎn)借各種檔案資料。 凡非本人管轄區(qū)居民的診療情況應(yīng)及時(shí)反饋給轄區(qū)責(zé)任醫(yī)生， 以便納 入該居民本人的健康檔案 ;凡居民因大病轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院時(shí)應(yīng)隨帶健 康檔案出院后繼承交由社區(qū)責(zé)任醫(yī)生保管并及時(shí)將本次住院概況記 入檔案四、責(zé)任醫(yī)生是轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案建檔的第一責(zé)任人。 對(duì)填寫健康 檔案的責(zé)任醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)。 按統(tǒng)一的規(guī)范來描述記錄， 內(nèi)容要真實(shí) 可靠;符合邏輯、不得隨意涂改。如有改動(dòng)，責(zé)任醫(yī)生必須簽字，以 示負(fù)責(zé)。做到字跡清晰，格式規(guī)范統(tǒng)一。五、對(duì)各科室查閱、使用電子版健康檔案設(shè)置不同層級(jí)的使用權(quán)限、 保證信息安全。調(diào)閱檔案必須有登記。六、純熟運(yùn)用各種衛(wèi)生服務(wù)管理軟件，保證信息渠道通暢，每月有資 料匯總、統(tǒng)計(jì)、分析，主要數(shù)據(jù)上墻。做好信息的開發(fā)利用工作。高危孕產(chǎn)婦急救管理制度1、孕婦早孕建卡時(shí)，應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行高危評(píng)分及初篩2、高危孕產(chǎn)婦要專冊(cè)