醫(yī)療質(zhì)量與及安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量與及安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本科室婦產(chǎn)科年度Word 資料白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1 、成立以科主任為第一負(fù)責(zé)人的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會， 并設(shè)有專職質(zhì) 控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、根據(jù)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi) 容。5 、科室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次， 并做好 記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主 任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)， 填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制 總結(jié)

2、。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。Word 資料白沙黎族自治縣人民醫(yī)院2012 年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制計劃 本年度為保證我科醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī) 范醫(yī)療行為，本科將遵循“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總 體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨，進(jìn)一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制 約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使我科的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。特制定 以下計劃與措施：加強科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展工作 如下：一、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，組織科 室質(zhì)控小組護(hù)士長、質(zhì)

3、控員等有關(guān)人員，履行如下職責(zé)：1、主要負(fù)責(zé)制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計劃， 保證工作實效。2、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、強化質(zhì)量意識。3、完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度 ）執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。 二、科室質(zhì)控員Word 資料其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，每月定期作科室質(zhì)控工作，并做好記錄。白沙黎族自治縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組 組 長：符敬花成 員：符文容、甘芳醫(yī)療質(zhì)量管理方案： 目標(biāo)： 加強科室管理，改進(jìn)科室服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，

4、確保醫(yī) 療安全，滿足患者需求。標(biāo)準(zhǔn)： 甲級病案率為 95%，危重病人搶救成功率80%，醫(yī)療事故發(fā)生0。率達(dá)標(biāo)措施： 科室醫(yī)療質(zhì)控小組通過以下措施督導(dǎo)并糾錯，直至達(dá)標(biāo)。1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月檢查醫(yī)療質(zhì)量至少 1 次。2、每月抽查病歷 14 次，每次抽樣率10%。3、不定期抽查外科清創(chuàng)室， 分別對操作規(guī)范和流程、 操作技能、 報告質(zhì)量、 儀器保養(yǎng)、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核。4、疑難、危重病例在 710 天內(nèi)進(jìn)行科內(nèi)或院內(nèi)討論，死亡病例 1 周內(nèi)討 論，在疑難危重病例討論本及死亡病例討論本上進(jìn)行詳實記錄，并檢查落實情 況。5、每季度進(jìn)行三基考試 1 次，試卷送醫(yī)務(wù)處； 每月進(jìn)行至少 14 次業(yè)務(wù)學(xué) 習(xí)

5、，并在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本上詳實記錄。6、不定期檢查三級醫(yī)師查房質(zhì)量并記錄。Word 資料7、不定期檢查醫(yī)師交接班制度落實情況。8、不定期檢查醫(yī)患溝通落實情況及病人滿意度。小組成員職責(zé)1、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。2、質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán) 節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護(hù)士長匯報科室質(zhì)量管理 各階段存在的主要問題，并提出整改意見。3、各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控 小結(jié)，每年有一次總結(jié)。4、質(zhì)控員每季度向科室公布

6、一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控 整改意見的落實情況。5、向院質(zhì)管科匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、 檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動 態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄。3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控， 通過具體的診療示范操作、Word 資料 每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識4、對各種醫(yī)療文

7、書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請 單、護(hù)理文 件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并 落實。白沙黎族自治縣人民醫(yī)院2012 年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制重點 一月份：病歷書寫 二月份：輸血質(zhì)量三月份：病房安全制度的落實 四月份：死亡病例討論和疑難病例討論 五月份：交接班制度的落實 六月份：知情談話制度的落實 七月份：抗菌藥物的合理使用 八月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理 九月份：病房管理十月份：醫(yī)療廢物的管理 十一月份：無菌操作 十二月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況Word 資料白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存

8、在問題改進(jìn)措施2012 、 1 、 檢查人員30病歷書寫1、個別病歷書寫不及時完成 。2、多數(shù)對主訴的描述不準(zhǔn)確。3、現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描 述不夠詳細(xì)，邏輯性不強。4、病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥 狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療 方案等的分析較少。5、上級醫(yī)生查房記錄過簡 。6、輔助檢查不完善。1、重新對病歷書寫基本規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。2、加強醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心。努力提高自身的業(yè)務(wù)水 平。Word 資料3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有待改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理

9、與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012 、2、27 檢查人員主要檢查內(nèi)容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。 2、輸血申請單填寫不完整。 3、輸血記錄有時漏寫。 4、輸血反饋單漏。改進(jìn)措施1、加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。2、加強工作責(zé)任心。3、加強監(jiān)督檢查。Word 資料效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012 、3、30檢查人員主要檢查內(nèi)容病房安全制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強。2、提示牌、安全標(biāo)識不足。3、有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。4、對用氧病人的宣教力度不夠強。Wor

10、d 資料改進(jìn)措施1、加強安全教育。2、完善各種安全標(biāo)識和提示牌。3、做好用氧安全的宣教。4、病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日吧黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012 、 4 、29檢查人員主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。只流于形式，記錄者即代表討論 者的意見，發(fā)言內(nèi)容基本相同。Word 資料改進(jìn)措施1、加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強工作責(zé)任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決 問題的能力。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年

11、月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012 、5、29檢查人員主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在1、交接班時，醫(yī)生有時不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開Word 資料問題崗位。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細(xì)，3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記 錄。改進(jìn)措施1、嚴(yán)格落實交接班制度。加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強工作責(zé)任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題 的能力。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20

12、12 、6、30檢查人員主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實Word 資料醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、對知情談話重要性認(rèn)識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。改進(jìn)措施1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強知情談話制度的學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責(zé)任。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012 、7、30檢查人員Word 資料主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不 強。3、有時

13、出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。改進(jìn)措施1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強對醫(yī)生專業(yè)知識責(zé)任心以及職業(yè)道德的培 訓(xùn)，提高醫(yī)生的用藥水平。3、嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥和給藥途徑，依據(jù)細(xì) 菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選用藥物，避免濫用 抗菌藥物。4、嚴(yán)格落實抗菌藥物的分級管理制度。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄Word 資料檢查日期2012 、8、30 檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十分 熟悉。2、對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。改進(jìn)措

14、施1、加強對相關(guān)制度的學(xué)習(xí) 2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓(xùn) 3、加強工作責(zé)任心 4、建章立制，加強管理效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄Word 資料檢查日期2012 、 9 、28檢查人員主要檢查內(nèi)容病房管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、陪人較多，存在管理問題。2、長明燈、長流水問題。3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。改進(jìn)措施1、加強管理2、落實責(zé)任3、經(jīng)濟處罰效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院Word 資料婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012 、10、30 檢查人員主要檢查

15、內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。3、處置室較凌亂，標(biāo)識不清，異味較重。4、個別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。改進(jìn)措施1、加強教育2、貼好標(biāo)識3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責(zé)任效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院Word 資料婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012 、11、30 檢查人員主要檢查內(nèi)容無菌操作醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個別醫(yī)生進(jìn)行清宮、會陰縫合手術(shù)時不戴口罩帽 子，甚或不穿工作服。2、操作前后洗手不夠認(rèn)真。3、有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。

16、4、接觸病人污物有時不戴手套。5、醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。改進(jìn)措施1、加強手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，提高認(rèn)識。 2、加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 3、申請安裝非接觸式水龍頭。 4、申請購買便攜式手消毒劑。5、履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院Word 資料婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012 、12、30檢查人員主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、搶救記錄書寫不夠詳細(xì)。2、危重病人的交接班有待加強。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任

17、心。3、加強督導(dǎo)，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要 時處罰。4、加強同相關(guān)科室的溝通， 及時解決搶救中遇到的問題。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院Word 資料婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在的問題1、個別病歷書寫不及時完成 。2、多數(shù)對主訴的描述不準(zhǔn)確， 現(xiàn)病史描述簡單， 具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠 詳細(xì)，邏輯性不強，病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及體征的出現(xiàn)、用 藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。3、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強，病房陪人較多，長明燈、長流水問題，有 個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。4、交接班時，醫(yī)生基

18、本上不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫(yī)生 未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開崗位。交接班不夠詳細(xì)，交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不 做記錄。5、對知情談話重要性認(rèn)識不足。知情談話做得不到位，不及時，談話的技巧掌握不夠。6、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強。 用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強。 有時 出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。7、個別醫(yī)生行清創(chuàng)術(shù)時不戴口罩、帽子，甚或不穿工作服。操作前后洗手不夠認(rèn)真。接 觸病人污物有時不戴手套。醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。8、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強， 用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強， 各科 室濫用抗菌藥物的情況嚴(yán)重。二、整改措施

19、1 、加強核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。2、加強運行病歷監(jiān)控與管理， 科室質(zhì)控員履行職責(zé)， 重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄； 履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。5、進(jìn)一步加強抗菌藥物使用管理， 規(guī)范分級使用、 分級管理制度和抗菌藥物使用不合理 的醫(yī)師公示制度。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測，針對結(jié)果采取應(yīng)對Word 資料 措施等。進(jìn)一步加強

20、圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計劃、干預(yù)措施。 二、整改措施1、加強傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)， 定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī) 學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。2、定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到 切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法 ，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病 房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。5、組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則 ，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)

21、控措施。 MRSA 消 毒隔離措施和步驟打印并上墻。6、加強病房的管理，明確病房的規(guī)章制度。婦產(chǎn)科2012 年 12 月 31 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院Word 資料婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1 、成立以科主任為第一負(fù)責(zé)人的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、根據(jù)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi) 容。5 、科室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主 任審閱后簽字負(fù)

22、責(zé)。6、每月底對醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)， 填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制 總結(jié)。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。白沙黎族自治縣人民醫(yī)院Word 資料2013 年度婦產(chǎn)科 醫(yī)療質(zhì)量控制計劃本年度為了進(jìn)一步保證我科醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè) 素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，我科將繼續(xù)遵循 “以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意 率為宗旨，進(jìn)一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保 證體系，使科室的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高 我科的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。在上一年度的基礎(chǔ)上制定以下計劃

23、與措施：繼續(xù)加強科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展 工作如下：一、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，組織科 室質(zhì)控小組護(hù)士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，繼續(xù)履行如下職責(zé)：1、主要負(fù)責(zé)制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方法及計劃，包括科 室的醫(yī)療質(zhì)量自查個體化方案，保證工作實效。2、結(jié)合本科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥 物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。4、完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度 ）執(zhí)行情況兩大方面

24、；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。5、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提 出整改措施。二、科室質(zhì)控員 其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科 的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)報告，以及整改措施一起 以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。白沙黎族自治縣人民醫(yī)院Word 資料2013 年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防 二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況 三月份：醫(yī)療設(shè)備安全 四月份：醫(yī)療質(zhì)量教育 五月份：急救技術(shù)掌握情況 六月份：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實 七月份：醫(yī)療廢物的管理 八月份：手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實 九月份

25、：醫(yī)囑制度 十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況Word 資料白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、1、28 檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，不詳細(xì)。3、醫(yī)護(hù)人員與病人及家屬的溝通不夠。4、患者對醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)識不足。5、醫(yī)護(hù)人員有時對患者的服務(wù)態(tài)度差。改進(jìn)措施1、切實加強醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強工作責(zé)任心，提 高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。2、強化法制觀念，提高法律意識，加強疾病風(fēng)險管理， 樹立風(fēng)險意識。3、及時上報醫(yī)療安全上報表。4、重視和及時處理患者投訴。5、加強安全檢

26、查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽 壯態(tài)。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日Word 資料白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、2、28檢查人員主要檢查內(nèi)容傳染病報告制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1、醫(yī)生對傳染病報告流程不熟悉，對傳染病的報告 重視程度不夠。2、傳染病報告程序欠科學(xué)， 報告卡填寫不夠詳細(xì)，字跡潦草。改進(jìn)措施1、加強傳染病的培訓(xùn)，提高傳染病的辨別能力。2、加強醫(yī)生的工作責(zé)任心。3、充分利用計算機網(wǎng)絡(luò)，克服手工卡片容易造成紕漏的缺點。4、進(jìn)一步加強傳染病疫情的監(jiān)督管理和上報的監(jiān)控。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽

27、字年月日Word 資料白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、3、28 檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療設(shè)備安全醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、護(hù)理人員對設(shè)備的日常管理、 維護(hù)的重要性沒有足 夠的認(rèn)識。2、護(hù)理人員對設(shè)備的維護(hù)知識欠缺。3、醫(yī)護(hù)人員對各種設(shè)備的操作規(guī)程不熟悉。4、設(shè)備安全檢查制度不健全。改進(jìn)措施1、完善相關(guān)制度。2、加強設(shè)備檢查。3、嚴(yán)格按規(guī)程操作。3、及時保養(yǎng)維護(hù)。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日Word 資料白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、4、30 檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量教育醫(yī)療質(zhì)

28、量存在問題1、醫(yī)生對質(zhì)量的學(xué)習(xí)熱情度不夠。2、質(zhì)量教育未能持之以恒。3、知識陳舊。改進(jìn)措施1、加強學(xué)習(xí)，更新相關(guān)知識。2、形成制度，持之以恒。3、結(jié)合實際，警示教育。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日Word 資料白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、 5 、30檢查人員主要檢查內(nèi)容急救技術(shù)掌握情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、多數(shù)醫(yī)護(hù)人員的急救技術(shù)不熟練，動作遲緩，專業(yè)技術(shù)不過硬，從而會影響對患者的搶救時間及效果。2、多數(shù)醫(yī)生對急救設(shè)備的使用不熟悉。如氣管插管、 心電監(jiān)護(hù)、靜脈切開術(shù)、外傷包扎、骨折固定等。改進(jìn)措施1、加強醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)培訓(xùn)

29、， 提高整體技術(shù)水平。2、增強醫(yī)護(hù)人員的急救意識，定期對他們進(jìn)行培訓(xùn)。 如心肺復(fù)蘇、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、靜脈切開術(shù)、 外傷包扎、骨折固定等進(jìn)行演練或考核，提高患者 的搶救成功率，減少病死率。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日Word 資料白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、 6 、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題各級醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不 夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠，科 研能力不強。改進(jìn)措施1、提高認(rèn)識2、加強學(xué)習(xí)3、采取鼓勵、 扶持的措施， 如獎金的傾斜， 落實科 研經(jīng)費等。效

30、果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日Word 資料白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、7、30 檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。3、處置室較凌亂，標(biāo)識不清，異味較重。4、個別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。改進(jìn)措施1、加強教育2、貼好標(biāo)識3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責(zé)任效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日Word 資料白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、8 、31檢查人員主要檢查

31、內(nèi) 容手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個別醫(yī)護(hù)人員洗手之前沒有摘除手部飾物，指甲， 長度超過指尖。2、少數(shù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生時， 沒有清洗到上臂下 1/3 。3、產(chǎn)房助產(chǎn)士清洗雙手后沒有使用干手物品擦干雙手、 前臂和上臂。4、個別護(hù)士在接觸不同患者時，沒有重新洗手。5、個別醫(yī)護(hù)人員在上臺操作時沒有穿隔離衣，沒有戴 口罩、帽子等。改進(jìn)措施1、加強手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、洗手 與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測等。 2、加強醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心。3、加強醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)意識Word 資料效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管

32、理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、9 、29檢查人員主要檢查內(nèi) 容醫(yī)囑制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個別醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象。2、少數(shù)醫(yī)囑撤銷時，有時取消醫(yī)囑沒有注明時間。3、有醫(yī)囑不按時執(zhí)行現(xiàn)象出現(xiàn)。改進(jìn)措施1、加強醫(yī)囑制度的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。2、加強工作責(zé)任心，對涂改的醫(yī)囑應(yīng)重抄。3、定期檢查病歷、醫(yī)囑書寫情況，優(yōu)秀者予相應(yīng)的獎勵，履教不改的點名批評，扣罰獎金。Word 資料效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、10 、30檢查人員主要檢查內(nèi) 容消毒隔離制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、有的病人

33、被套、床單、枕套帶有血的痕跡，護(hù)士沒 有做到隨臟隨換。2、治療室無菌區(qū)、清潔區(qū)及相對污染區(qū)無明確區(qū)分。3、有些工作人員沒有按照醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢 物。Word 資料改進(jìn)措施1、加強消毒隔離制度的學(xué)習(xí)，加強醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé) 任心。2、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢物。3、定期檢查病房，如出現(xiàn)錯誤應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)， 履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012 、 11、30檢查人員主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個別病歷書寫不及時完成 。2、多數(shù)對主訴的描述不準(zhǔn)確。

34、3、現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描 述不夠詳細(xì)，邏輯性不強。4、病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥 狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療Word 資料方案等的分析較少。5、上級醫(yī)生查房記錄過簡 。6、輔助檢查不完善。改進(jìn)措施1、重新對病歷書寫基本規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。2、加強醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心。努力提高自身的業(yè)務(wù)水 平。3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有待改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、01、27檢查人員主要檢查內(nèi)容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、輸血醫(yī)囑

35、不規(guī)范。 2、輸血申請單填寫不完整。 3、輸血記錄有時漏寫。 4、輸血反饋單漏。Word 資料改進(jìn)措施1、加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。2、加強工作責(zé)任心。3、加強監(jiān)督檢查。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、02、27檢查人員主要檢查內(nèi)容病房安全制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在 問題1、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強。2、提示牌、安全標(biāo)識不足。3、有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。4、對用氧病人的宣教力度不夠強。Word 資料改進(jìn)措施1、加強安全教育。2、完善各種安全標(biāo)識和提示牌。3、做好用氧安全的宣教。4、病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙

36、。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、 3 、29檢查人員主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。Word 資料題3、記錄不夠完整。只流于形式，記錄者即代表討論 者的意見，發(fā)言內(nèi)容基本相同。改進(jìn)措施1、加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強工作責(zé)任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決 問題的能力。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、4、29檢查人員主要檢查內(nèi)容

37、交接班制度的落實Word 資料醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、交接班時，醫(yī)生有時不查看病房，危重病人有時做不 到床邊交接班，有時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開 崗位。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細(xì)，3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記 錄。改進(jìn)措施1、嚴(yán)格落實交接班制度。加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強工作責(zé)任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題 的能力。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013 、5、30檢查人員主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實Word 資料醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、對知情談話重要性認(rèn)識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。改進(jìn)措施1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2