提高護理文件書寫合格率PDCA

1、提高護理文件書寫規(guī)范率持續(xù)改進一、背景三級甲等醫(yī)院評審標準實施細則 （2011年版）中，條款 病歷（案） 管理與持續(xù)改進，按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質(zhì)量評價， 對護理文件的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進。為確保護理文件書寫規(guī)范，我科 于2015年第一季度進行科內(nèi)護理文件質(zhì)量監(jiān)控。二、現(xiàn)狀調(diào)查2015年第一季度，我科通過抽查在架病歷、出院病歷162例，護理文件 書寫存在的主要問題：體溫單體溫提前錄入 17例；未按規(guī)定及時完成病歷 15例；醫(yī)護記錄不一致10例；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字7例；藥物試敏結果 未記錄在護理記錄單上2例；交班報告診斷寫錯1例；手寫簽名筆色錯誤1 例。2015年第一季度護

2、理文件書寫不規(guī)范情況項目例數(shù)不合格率所占百分比累計百分比體溫提前錄入17%未及時完成病歷15%醫(yī)護記錄不一致10%醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字7%藥物試敏結果未記錄2%交班報告診斷寫錯1%手寫簽名筆色錯誤1%100%2015年第一季度護理文件書寫不規(guī)范情況三、原因分析1、醫(yī)護人員：電子病歷使用不熟、未嚴格執(zhí)行查對制度、責任心不強、工作時間安排不合理；2、制度流程：護理文書書寫規(guī)范不健全、護理文書考核標準不完善、相關考核過少、督察不足；3、設備材料：電子病歷系統(tǒng)不完善、計算機數(shù)量相對不足4、環(huán)境條件：工作環(huán)境嘈雜、工作繁重易分心四、計劃1、整理護理文件存在問題，并進行分析，查找原因。2、規(guī)范護理文件書寫

3、，全科實施并督察。3、組織護理人員培訓學習護理文件書寫及規(guī)范書寫的重要性，了解相關制度、法律法規(guī)。4、合理排班，有聽班，保證人力資源相對充足。5、合理安排工作時間，按時完成護理文件書寫，不提前、不推后。護士長 和責任組長加強督查。7、嚴格執(zhí)行查對制度，與醫(yī)生病程記錄保持一致；嚴格查對醫(yī)囑，記錄準 確及時，不誤記、不漏記。病歷質(zhì)控護士加強質(zhì)控。&匯總統(tǒng)計二季度護理文件存在問題，進行效果評價。五、實施1、收集一季度護理文件資料，核查存在問題，匯總，分析。2、規(guī)范護理文件書寫，組織護理人員培訓學習護理文件書寫相關知識及相 關管理制度、法律法規(guī)，進行考核。3、護士長合理排班，安排聽班；護士合理安排工作

4、時間，護士長和責任組 長加強督查。4、與醫(yī)生溝通，醫(yī)囑等有改動與護士溝通。5、嚴格執(zhí)行查對制度，護士長和責任組長加強督查，質(zhì)控護士加強質(zhì)控。 匯總統(tǒng)計第二季度護理文件存在問題，進行效果評價。對策一問題體溫提前錄入主要原因工作時間安排不合理；護士責任性心、法律 意識缺乏改善前：護士提前錄入還未到時間的體對策實施：病房護理人員溫，急于提前完成工作負責人：對策內(nèi)容：實施時間：一1.加強規(guī)范，按醫(yī)囑時間或常規(guī)時間測實施地點：量體溫，不準提前測量2.不允許將體溫表長時間存放在病人處，要隨用隨拿，隨時消毒檢廠對策處置：對策效果確認：實施效果良好，繼續(xù)維持體溫提前錄入冋題由改善前的17例/季度降至5例/季度

5、對策二問題未及時安成病歷、滿頁打印不及時主要原因工作繁重、護士養(yǎng)成不良習慣、檢查不夠改善前：未及時安成病歷、滿頁打印不及時對策內(nèi)容：對策實施：病房醫(yī)護人員 負責人：實施時間：一1.合理排班，安排聽班，護理人力資源相對充足實施地點:2. 滿頁打印病歷，加強檢查3. 組織護士學習醫(yī)療文件相關法律法 規(guī)，提高法律意識，認識到醫(yī)療文件 是重要的法律文件，不可疏忽4. 與醫(yī)生溝通，有退回或新幵的醫(yī)囑,有醫(yī)生在質(zhì)控病歷過程中發(fā)生的修 正，要及時與護士溝通，避免浪 間返工，造成完成病歷不及時對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：未及時安成病歷由改善前的15例/季度降至5例/季度對策三問題醫(yī)護記錄不-

6、致主要原因查對制度執(zhí)行不到位，醫(yī)護溝通不到位改善前：醫(yī)護記錄不致對策實施：病房醫(yī)護人員對策內(nèi)容：負責人：1.護士切實加強執(zhí)行查對制度，對醫(yī)囑、實施時間：病歷等加強查對，避免誤記漏記實施地點：2.加強護患溝通，醫(yī)生有退回或新幵的醫(yī)囑，及時給予護士提示3.有醫(yī)生在質(zhì)控病歷過程中發(fā)生的修正，要及時與護士溝通，避免不致/ p對策處置：VC丿對策效果確認：實施效果良好，繼續(xù)維持醫(yī)護記錄不 致由改善前的10例/季度降至2例/季度六、檢查1、科室按照病歷書寫規(guī)范對 162份病歷進行檢查，對存在問題進行記 錄。2、每月對護理文件存在問題進行統(tǒng)計匯總，分析。七、處理1、規(guī)范護理文件書寫 2、繼續(xù)做好科室護理文件質(zhì)量控制，確保按制度執(zhí)行。3、對新出現(xiàn)的護理文件質(zhì)量問題進行總結，列入下一個持續(xù)改進中。八、效果評價經(jīng)過改進，第二季度檢查病歷 162份，存在缺陷項為：體溫提前錄入 5 例； 未及時完成病歷 5 例；醫(yī)護記錄不一致 2例；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字 5 例； 藥物試敏結果未記錄、交班報告診斷寫錯、手寫簽名筆色錯誤都為0 例。新出現(xiàn)的問題為：漏記大便 6例；出入量記錄錯誤 1例；缺診斷 1 例