膿毒血癥（干貨分享）

1、1 膿毒血癥 2020/12/152 一、定義 膿毒血癥（膿毒血癥（sepsis）：）： 是指侵入血液循環(huán)的病原微生物及其毒素等，激活宿主的細(xì)胞和 體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，引起全全身炎身炎 癥反應(yīng)綜合征（癥反應(yīng)綜合征（SIRS），），并進(jìn)一步作用于機(jī)體各個器官、系統(tǒng)，造 成組織、細(xì)胞破壞，代謝紊亂，功能障礙，甚至多器官功能衰竭多器官功能衰竭， 導(dǎo)致以休克休克為突出表現(xiàn)的危重綜合征。故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體 對感染性因素的反應(yīng)。 2020/12/153 二、膿毒癥的相關(guān)定義： SIRS：由感染或非感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 膿毒癥膿毒癥

2、“sepsis”一詞來源于古希臘詞, 意為 “腐爛的肉”。是指由 感染引發(fā)的SIRS,總結(jié)為機(jī)體對感染的全身性反應(yīng)機(jī)體對感染的全身性反應(yīng) 嚴(yán)重膿毒血癥：嚴(yán)重膿毒血癥：膿毒癥伴發(fā)至少一個急性臟器功能障礙至少一個急性臟器功能障礙或組織低 灌注或低血壓狀態(tài) 膿毒性休克（膿毒性休克（septic shockseptic shock）：）：膿毒癥伴發(fā)經(jīng)早期液體復(fù)蘇 后難以糾正的低血壓低血壓 MODS:MODS:機(jī)體在遭受嚴(yán)重感染等急性應(yīng)激性損害24小時后，同時或序 貫出現(xiàn)兩個或兩個以上臟器功能障礙甚至衰竭兩個或兩個以上臟器功能障礙甚至衰竭的臨床綜合征 感染感染-SIRS-SEPSIS-重癥重癥SEPSI

3、S-SEPTIC SHOCK-MODS 2020/12/154 免疫在感染進(jìn)程中起重要作用 局部炎癥局部炎癥 全身炎癥全身炎癥(SEPSIS)(SEPSIS) 適度反應(yīng)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂免疫反應(yīng)紊亂 MODSMODS、MOFMOF 痊愈 感染感染 嚴(yán)重膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、DICDIC、膿毒性休克、膿毒性休克 凝血紊亂凝血紊亂 l失控的全身炎癥反失控的全身炎癥反 應(yīng)（應(yīng)（SIRS）可以造成）可以造成 免疫功能紊亂免疫功能紊亂(細(xì)胞免細(xì)胞免 疫功能下調(diào)疫功能下調(diào)) l免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體 對感染的易感性增加對感染的易感性增加 和毒性炎性介質(zhì)釋放和毒性炎性介質(zhì)釋放 增加增加 2020/

4、12/155 三、五次關(guān)于膿毒癥的重要會議 1991 芝加哥會議 2001 華盛頓會議 2002 巴塞羅那會議 2004 新奧爾良會議 2008 sepsis guideline 美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危 重病醫(yī)學(xué)會 (ACCP/SCCM)聯(lián)合會 議委員在芝加哥商討達(dá) 成共同共識，對sepsis 及其相關(guān)名詞術(shù)語作出 明確定義明確定義，推薦在今后 臨床和基礎(chǔ)研究中應(yīng)用 新的概念和標(biāo)準(zhǔn) 美國華盛頓“國際膿毒 癥”會議，在明確 sepsis定義的基礎(chǔ)上， 起草了嚴(yán)重感染和感嚴(yán)重感染和感 染性休克指南染性休克指南 巴塞羅那宣言巴塞羅那宣言目標(biāo)： 在5年內(nèi)將膿毒癥的死 亡率減少25%。拯救膿。拯救膿 毒癥

5、運(yùn)動毒癥運(yùn)動(SSC) 開始 SSC（Surviving Sepsis Campaign） 重新討論嚴(yán)重膿毒 癥和感染性休克治治 療指南療指南。指南強(qiáng)調(diào) 病因治療，忽視整 體治療，于2004年 發(fā)表在Care Med 雜志上 由于微生物或其他病原體侵入人體而誘 發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織 具有損傷的病理生理過程及一組臨床表 現(xiàn)，其發(fā)生與否及輕重程度取決于機(jī)體取決于機(jī)體 的反應(yīng)性的反應(yīng)性。 2020/12/156 四、流行病學(xué) n美國：美國：750,000例嚴(yán)重膿毒癥/年，病死率約29% n歐洲（歐洲（SOAP）：）：ICU病人膿毒癥患病率35%，病死率27% n法國

6、：法國：1979年 83/10萬，2000年 240/10萬 n19581997年文獻(xiàn)：膿毒癥休克的死亡率下降，膿毒癥休克的死亡率下降， 但由于發(fā)病人數(shù)增但由于發(fā)病人數(shù)增 多多, 所以死于膿毒癥的病人總數(shù)是增加的所以死于膿毒癥的病人總數(shù)是增加的 n病原微生物學(xué)（嚴(yán)重膿毒癥和休克）病原微生物學(xué)（嚴(yán)重膿毒癥和休克） 革蘭陰性菌，以往多 革蘭陽性菌革蘭陽性菌 真菌真菌 寄生蟲感染 n約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌 n革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大 膿毒癥的診斷并不一定需要陽性的病原菌培養(yǎng)結(jié)果。膿毒癥的診斷并不一定需要陽性的病原菌培養(yǎng)結(jié)果。 Angus DC, et al. Crit Ca

7、reMed, 2001,29:1303-10 Vincent JL, et al. Crit Care Med (in press) Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54 2020/12/157 四、流行病學(xué) 2020/12/158 五、sepsis的診斷： SIRS+SIRS+組織低灌注與休克組織低灌注與休克+ +臟器功能障礙或衰竭臟器功能障礙或衰竭 SIRSSIRS的診斷依據(jù)：的診斷依據(jù)： T38或36 P90次分 R20次/分或過度通氣 PaCO232mmHg WBC 12.0 109/L或 4mmol/L的患者立即開始液體復(fù)蘇

8、 復(fù)蘇目標(biāo)復(fù)蘇目標(biāo) 1C CVP 8-12mmHg 平均動脈壓平均動脈壓65mmHg（應(yīng)用縮血管藥物） 尿量尿量0.5ml/kgh 中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度70%或混合靜脈或混合靜脈65% 如果不能達(dá)到靜脈血氧飽和度的目標(biāo)值 2C 考慮進(jìn)一步補(bǔ)液；輸注濃縮紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞以達(dá)到紅細(xì)胞壓積30%和/或 開始注射多巴酚丁胺多巴酚丁胺，最大劑量20ugkg-1min-1 推薦晶體液晶體液用于初始復(fù)蘇治療1B 當(dāng)需要大量晶體液時建議應(yīng)用白蛋白白蛋白2C 膿毒癥指南，膿毒癥指南，2012 2020/12/1511 感染的診斷與控制 抗生素治療之前應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物

9、培養(yǎng)抗生素治療之前應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證這不能顯 著延遲抗生素的使用(45min內(nèi)完成送檢) 1C 獲取兩次或以上的血培養(yǎng)獲取兩次或以上的血培養(yǎng)1C 1份經(jīng)皮穿刺留取，1份經(jīng)逐個血導(dǎo)管留取，除非導(dǎo)管為近期（48h） 留置，不同部位的血培養(yǎng)應(yīng)同時留取。 及時的影像學(xué)檢查及時的影像學(xué)檢查，以確定潛在感染灶，一旦明確，及時采集病原采集病原 學(xué)標(biāo)本學(xué)標(biāo)本 影像學(xué)和細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)：對感染的定位也越來越準(zhǔn)確, 使得必要時行 外科手術(shù)成為可能 致病微生物的確立：早期選擇抗感染藥物，對感染的控制越來越有 經(jīng)驗(yàn) 膿毒癥指南，膿毒癥指南，2012 2020/12/1512 感染的診斷與控制 在確診嚴(yán)重

10、膿毒癥 1C和膿毒性休克 1B1h內(nèi)內(nèi)盡早給予靜脈抗生 素治療 廣譜抗生素廣譜抗生素：選擇可能覆蓋所有可能的致病微生物（細(xì)菌和/或真 菌或病毒）的廣譜抗生素，并保證充分的組織穿透濃度 1B 每天重新評估每天重新評估抗生素是否有降級可能，以防止出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，減 少藥物毒性并降低費(fèi)用 1B 抗生素療程限制在限制在7-10天天 2C 建議對病毒源性的患者盡早進(jìn)行抗病毒治療抗病毒治療 2C 如果可行的話，在確診12h內(nèi)采取措施控制傳染源1C 如果血管內(nèi)通路裝置是可能的感染源，應(yīng)在建立其他血管通路后 立即拔除 UG 膿毒癥指南，膿毒癥指南，2012 2020/12/1513 血流動力學(xué)的處理 初始應(yīng)用初

11、始應(yīng)用血管升壓藥維持MAP 65mmHg 1C 去甲腎上腺素：去甲腎上腺素：作為首選血管升壓藥物1B 腎上腺素：為優(yōu)先替代優(yōu)先替代選擇（加用或替代） 2B 不采用低劑量多巴胺不采用低劑量多巴胺進(jìn)行腎臟保護(hù)治療1A 所有應(yīng)用血管活性藥物的患者在可能的情況下盡早放置動脈盡早放置動脈 導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測UG 在心臟充盈壓升高或低心排血量提示心功能不全，或者盡管 循環(huán)容量充足和MAP達(dá)標(biāo)，仍然持續(xù)存在低灌注征象時，推 薦使用多巴酚丁胺多巴酚丁胺1C 多巴胺多巴胺VS去甲腎上腺素：去甲腎上腺素：20102010年年BackerBacker 總死亡率：兩組間無明顯差異 多巴胺組：心律

12、失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著高 腎上腺素致高乳酸血癥和系統(tǒng)性酸中毒 多巴胺組：心源性休克亞組死亡率顯著高 膿毒癥指南，膿毒癥指南，2012 2020/12/1514 成分輸血 HB7.0g/dL時，才輸注紅細(xì)胞，使時，才輸注紅細(xì)胞，使HB達(dá)到達(dá)到7.0-9.0g/dL 1B。一些 特殊的情況下（如心肌缺血，嚴(yán)重低氧血癥，急性出血，紫紺性心 臟病或乳酸酸中毒）要求更高的血紅蛋白濃度 在沒有出血、沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作時，不推薦不推薦為了糾正實(shí)驗(yàn)室檢查的 凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿 2D 不推薦使用抗凝治療不推薦使用抗凝治療 1B 以下情況考慮輸注血小板輸注血小板 2D 不論有無明顯出血，血小板

13、計數(shù)5000/mm3（5109/L） 血小板計數(shù)為50109/L） 膿毒癥指南，膿毒癥指南，2012 2020/12/1515 血糖控制 建議對嚴(yán)重膿毒癥的ICU患者進(jìn)行程序化血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖 水平 10mmol/L開始使用胰島素，確定上限目標(biāo)血糖上限目標(biāo)血糖10mmol/L 而 非6.0mmol/L 1A 相關(guān)研究表明： 研究兩組目標(biāo)血糖值分別為4.56.1mmol/L 和 10mmol/L 結(jié)果：90天死亡率： 27.5% vs 24.9%， 平均血糖 ：6.4mmol/L vs 8.0mmol/L 低血糖發(fā)生率： 6.8% vs 0.5% 2001年：強(qiáng)化胰島素治療研究(4.46

14、.1mmol/L)單中心SICU 2005年：VISEP(4.46.1mmol/L) 多中心研究 2009年：NICE-SUGAR(7.0g/dL 抗生素前留取標(biāo)本留取標(biāo)本 入院1h內(nèi)使用抗生素 血糖范圍控制血糖范圍控制在10mmol/L 若無禁忌，取半坐臥位取半坐臥位，以減少使用呼吸機(jī)患者的VAP發(fā)生率 各種管道的護(hù)理 氣道的護(hù)理 鎮(zhèn)靜，每日喚醒計劃 用藥護(hù)理 2020/12/1517 血培養(yǎng)的采集 什么是血培養(yǎng)？什么是血培養(yǎng)？ 將新鮮離體的血液標(biāo)本接種于營養(yǎng)培養(yǎng)基上，在一定溫度、濕 度條件下，使對營養(yǎng)要求較高的細(xì)菌生長繁殖并對其進(jìn)行鑒別，從 而確定病原菌的一種人工培養(yǎng)法。 血培養(yǎng)的目的：血

15、培養(yǎng)的目的： 1、明確診斷是何種病原菌感染 2、減少抗菌藥物的誤用和濫用 3、改善患者的預(yù)后 4、降低患者的病死率 5、減少醫(yī)療花費(fèi) 2020/12/1518 血培養(yǎng)的采集 什么時候采血？什么時候采血？ 1、盡可能在抗菌藥物使用前和采取降溫措施之前 2、對已經(jīng)使用抗菌藥物的病人最好在下次用藥前采集 3、寒戰(zhàn)和高熱初期時采血可提高培養(yǎng)的陽性率 4、懷疑血液感染時盡早采血，無須強(qiáng)調(diào)T 39度才抽血而錯過時機(jī) 選擇什么工具進(jìn)行抽血？選擇什么工具進(jìn)行抽血？ 1、一次性注射器抽血：需更換針頭后方能將血標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶。 2、一次性采血針抽血：可直接接血培養(yǎng)瓶（不需要更換針頭） 成人8-10ml，兒童1-

16、5ml 2020/12/1519 血培養(yǎng)的采集 1、查看醫(yī)囑與條 碼 號是否正確 2、明確患者需作 的 檢查項(xiàng)目，決 定 采血量及采血 管 3、明確需作檢查 項(xiàng) 目的注意事項(xiàng) 4、個人準(zhǔn)備：六 步 洗手法清洗雙 手， 戴口罩 1、評估患者局部 皮 膚及血管情況。 2、解釋操作目的， 取得患者配合。 手消毒液、皮膚消 毒劑、手套、止血 帶、墊巾、血培養(yǎng) 瓶、棉簽、內(nèi)鋪清 潔治療巾的治療盤、 一次性采血針（注 射器）、 銳器盒、垃圾桶 2020/12/1520 血培養(yǎng)的采集流程 注射器采血：注射器采血： 一手固定注射器， 另一只手緩慢回 抽活塞至需要的 血液量，更換針 頭后將血液注入 血培養(yǎng)瓶。 采血針采血：采血針采血： 固定采血針，另一頭 插入血培養(yǎng)瓶（標(biāo)簽 向下），管內(nèi)真空自 動將血標(biāo)本緩慢柔和 地吸入瓶內(nèi)，當(dāng)采血 管內(nèi)液面靜止涌動后， 拔出血培養(yǎng)瓶。 選擇合適靜脈，充分暴露選擇合適靜脈，充分暴露 戴手套戴手套 扎止血帶，以穿刺點(diǎn)為中心直徑扎止血帶，以穿刺點(diǎn)為中心直徑5cm5cm 消毒待干，血培養(yǎng)瓶蓋從中心消