中國心力衰竭診斷和治療指南解讀（經(jīng)典實(shí)用）

1、中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 中國心力衰竭診斷和治療中國心力衰竭診斷和治療 指南解讀指南解讀 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心力衰竭的定義心力衰竭的定義 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 心衰：是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和或功能的異常改變，使心室收縮 和或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為 呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心力衰竭流行病學(xué)心力衰竭流行病學(xué) 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不 下。發(fā)達(dá)國家的心衰患病率為1.5一2.0，70歲人群患

2、病率10。 2003年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國3574歲成人心衰患病率為0.9。我 國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升 趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導(dǎo)致我國心衰患病率呈 持續(xù)升高趨勢(shì)。對(duì)國內(nèi)10714例住院心衰患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000 年心衰患者住院期間病死率分別為15.4、12.3和6.2，主要死亡原因依 次為左心衰竭(59)、心律失常(13)和心臟性猝死(13)。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心力衰竭的分類心力衰竭的分類 2014版中國心衰診治指南根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰 （HFr

3、EF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF) 。而新版指南在此基礎(chǔ)上增加了一個(gè)新的分類，射 血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF)。 根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)問、速度，又分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療 后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心力衰竭發(fā)展的階段心力衰竭發(fā)展的階段 心力衰竭階段心力衰竭階段定義定義患病人群患病人群NYHA功能分級(jí)功能分級(jí) A （前心力衰竭階段） 患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，無心臟結(jié) 構(gòu)或功能異常，無心衰的癥狀和（或） 體征 高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代

4、謝 綜合征、使用心臟毒性藥物史、酗酒史、 風(fēng)濕熱史、心肌病家族史等 無 B (前臨床心力衰竭階段） 患者已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，但從無心 衰的癥狀和（或）體征 左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀 心臟瓣膜病等 C (臨床心力衰竭階段） 患者有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心 衰的癥狀和（或）體征 器質(zhì)性心臟病伴運(yùn)動(dòng)耐量下降（呼吸困 難、疲乏）和液體潴留 - D (難治性終末期心力衰竭 階段） 患者器質(zhì)性心臟病不斷進(jìn)展，雖經(jīng)積極 的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要 特殊干預(yù) 因心衰反復(fù)住院，且不能安全出院者； 需長期靜脈用藥者；等待心臟移植者； 使用心臟機(jī)械輔助裝置者 與2014版相同，新版指南根據(jù)心

5、衰發(fā)生發(fā)展過程，仍將心衰分為A（前心衰）、B(前 臨床心衰）、C(臨床心衰）、D(難治性終末期心衰）四個(gè)階段，旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防。 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心力衰竭病因心力衰竭病因 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心衰診斷與評(píng)估心衰診斷與評(píng)估 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 一、心衰的癥狀和體征 詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存 在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。 代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征，體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體 征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無近期體重增

6、加、頸靜脈充盈、外周 水腫、端坐呼吸等(I，B)。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心衰診斷與評(píng)估心衰診斷與評(píng)估 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 二、常規(guī)檢查 1心電圖：所有心衰以及懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)、 QRS寬度。懷疑存在心律失?；驘o癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖(I，C)。 2X線胸片：對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸片檢查，以識(shí)別排除肺部疾病或 其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血水腫和心臟增大的信息，但x線胸片正常并不能除外 心衰(I，C)。 3.生物標(biāo)志物： (1)利鈉肽（BNP或NT-proBNP）測定：BNP100 ngL、NT-

7、proBNP300 ngL時(shí)通 常可排除急性心衰。BNP35 ngL、NT-proBNP34 ml/m2、左心室質(zhì)量指數(shù)115 gm2(男性)或95 gm2(女性)； 主要的心臟舒張功能異常指標(biāo)包括Ee13、e平均值(室間隔和游離壁)9 cms。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心衰診斷與評(píng)估心衰診斷與評(píng)估 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 三、特殊檢查 1心臟磁共振(CMR)：CMR是測量左右心室容量、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)超 聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像檢查。 2.冠狀動(dòng)脈造影：適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者(I，C)，合并有癥狀的室性心 律失常或有心臟停搏

8、史患者(I，C)，有冠心病危險(xiǎn)因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患 者(a，C)。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心衰診斷與評(píng)估心衰診斷與評(píng)估 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 3心臟CT：對(duì)低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗(yàn)未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考 慮行心臟CT以排除冠狀動(dòng)脈狹窄( b，C)。 4負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于心肌缺血和或存活心肌、部分 瓣膜性心臟病患者的評(píng)估。 5核素心室造影及核素心肌灌注和或代謝顯像：當(dāng)超聲心動(dòng)網(wǎng)未能作出診斷時(shí)，可使 用核素心室造影評(píng)估左心室容量和LVEF(a，C)。 6心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)芰炕\(yùn) 動(dòng)能力，可用于心臟移植

9、和或機(jī)械循環(huán)支持 的臨床評(píng)估(I，C)，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方的優(yōu)化(II a， C)，原因不明呼吸困難的鑒別診斷(a，c)。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心衰診斷與評(píng)估心衰診斷與評(píng)估 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 76 min步行試驗(yàn)：用于評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6 rain步行距離450 m為輕度心衰。 8有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查：在慢性心衰患者中右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查適用于：(1)考慮 心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持的重癥心衰患者的術(shù)前評(píng)估(I，C)；(2)超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓 的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評(píng)估肺動(dòng)脈高壓及其可逆性(a，C)；(3)對(duì)經(jīng) 規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動(dòng)力

10、學(xué)狀態(tài)不清楚的患者，為調(diào)整治療方案可考慮行此檢 查(II b，C)。 9心肌活檢：臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷的 患者( a，C)。不推薦用于心衰患者的常規(guī)評(píng)價(jià)(，C）。 10基因檢測：對(duì)肥厚型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患 者，推薦基因檢測和遺傳咨詢。 1 1生活質(zhì)量評(píng)估：生活質(zhì)量量表可分為普適性量表和疾病特異性量表，前者最常使用 的是36條簡明健康問卷(SF一36)及簡版SF-12、世界衛(wèi)生組織幸福指數(shù)-5、歐洲5維健康指數(shù)。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 慢性心衰診斷流程慢性心衰診斷流程 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 利鈉

11、肽檢測推薦用于心衰篩查(a，B)、診斷和鑒別診斷(I，A)、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估(I，A)。出院前的利鈉肽檢測 有助于評(píng)估出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn) (I，B)。BNP100 ng/L、NT-proBNP300 ng/L時(shí)通常可排除急性心衰。BNP35 ng/L、 NT-proBNP30 ，應(yīng)減量；若升高50，應(yīng)停用。(2)高鉀血癥： 血鉀5.5 mmol/L，應(yīng)停用ACEI；血鉀6.0 mmol/L時(shí)，應(yīng)降血鉀。(3)低血壓。(4)干咳。 (5) 血管神經(jīng)性水腫：發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁 用ACEI。 禁忌癥：(1)使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫； (2)妊娠婦女；(3)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。

12、以下情況須慎 用：(1)血肌酐221 mol/L或eGFR5.0 mmol/L；(3)癥狀性低血 壓(收縮壓90 mmHg)；(4)左心室流出道梗阻。除 此之外，對(duì)于重度肝損害 (Child-Pugh分級(jí)C級(jí))， 膽汁性肝硬化和膽汁淤積的患者禁用ARNI。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ ARNI）是由ARB類和腦啡肽酶抑制劑制成的合劑，它的 主要作用機(jī)制是抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)，從而起到利尿、擴(kuò)血管和抗細(xì)胞 增殖的作用。ARNI的代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉。 歐美指南均將ARNI作為類推薦，2017 年7月

13、獲得CFDA批準(zhǔn)在中國上市。 2018中國心衰指南：對(duì)于NYHA心功能-級(jí)、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI ARB，推薦以ARNI替代ACEIARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率(，B)。 需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36h，因?yàn)槟X 啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，且從小劑量開始。 慢性慢性HFrEF的藥物治療的藥物治療 -腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素系統(tǒng)抑制劑 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 慢性慢性HFrEF的藥物治療的藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑 中國心力衰竭診斷和治療指南2018

14、指南推薦：病情穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受（，A） 長期應(yīng)用受體阻滯劑，能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死的風(fēng)險(xiǎn)，建議盡早使用， NYHA心功能級(jí)患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后使用。從小劑量開始，逐漸達(dá)目標(biāo)劑量，使靜息心率降至60 次/分左右。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時(shí)使用利尿劑。 禁忌癥：心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(無心臟起搏器)、心率50次/min、 低血壓(收縮壓221 moL/L或eGFR5.0 mmol/L；(3) 妊娠婦女。 應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量10-20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)

15、劑量20- 40mg，1次/d（2014版中國心衰指南，目標(biāo)最大劑量為20mg/d）。依普利酮，初始劑量 25mg，1次/d，目標(biāo)劑量50 mg，1次/d。 不良反應(yīng)：主要是腎功能惡化和高鉀血癥，還可引起男性乳房疼痛或乳房增生癥，為可 逆性。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 慢性慢性HFrEF的藥物治療的藥物治療-伊伐布雷定伊伐布雷定 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 伊伐布雷定作用機(jī)制是通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（f），減慢心率。SHIFT 研究顯示伊伐布雷定可以使心血管死亡和心衰惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%。 指南推薦：NYHA心功能級(jí)、LVEF35的竇性心律患者，合并以下情況之一

16、可 加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，受體阻 滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍70次/min (a，B)；(2)心率70次/min，對(duì) 受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(a，C)。 禁忌證：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、治療前靜息 心率60次/min；(2)血壓90/50 mmHg；(3)急性失代償性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房 顫/心房撲動(dòng)；(6)依賴心房起搏。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 慢性慢性HFrEF的藥物治療的藥物治療-伊伐布雷定伊伐布雷定 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 應(yīng)用方法

17、：起始劑量25 mg，2次d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑 量增加2.5 mg，使患者的靜息心率控制在60次min左右，最大劑量7.5mg，2次d。老年、 伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要小。 不良反應(yīng)：最常見為光幻癥和心動(dòng)過緩。如發(fā)生視覺功能惡化，應(yīng)考慮停藥。心率50 次min或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)減量或停用。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 慢性慢性HFrEF的藥物治療的藥物治療-洋地黃類藥物洋地黃類藥物 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 指南推薦：應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù) 有癥狀的HFrEF患者(a，B)。 禁忌證：(1)病態(tài)

18、竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；(2)心肌梗死急性期 (24 h)，尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；(3)預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；(4)梗阻性肥厚型 心肌病。 應(yīng)用方法：地高辛0.125-0.25 mgd，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125 mg， 1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.50.9g/L。 不良反應(yīng)：(1)心律失常：最常見為室性早搏；(2)胃腸道癥狀；(3)神經(jīng)精神癥狀(視覺異 常、定向力障礙)。 2014版心衰指南指出輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導(dǎo) 致血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀惡化，但地高辛對(duì)心衰總病死率的影響為中性。 201

19、8年新版指南也提出長期使用地高辛對(duì)死亡率的影響是中性的，但降低住院風(fēng)險(xiǎn)。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 第一次將中藥芪藶強(qiáng)心膠囊寫入心衰指南，它可以顯著降低NT-proBNP的 水平，改善次要評(píng)價(jià)指標(biāo)，即NYHA心功能分級(jí)、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件(死亡、 心臟驟停行心肺復(fù)蘇、因心衰入院、心衰惡化需要靜脈用藥、心衰惡化患者放 棄治療)、6 min步行距離以及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量。 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 慢性慢性HFrEF的藥物治療的藥物治療-中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 1血管擴(kuò)張藥：對(duì)于無法使用ACEI/ARB/ARNI的有癥狀HFrEF患者，合用硝酸酯 與肼屈嗪治

20、療可能有助于改善癥狀。 2能量代謝：有研究顯示使用改善心肌能量代謝的藥物，如曲美他嗪、輔酶Q10、 輔酶、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者癥狀和心臟功能，改善生活質(zhì)量。 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 慢性慢性HFrEF的藥物治療的藥物治療-其他藥物其他藥物 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 慢性慢性HFrEF的治療流程的治療流程 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 慢性慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療的心臟植入型電子器械治療-CRT 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 適應(yīng)癥：心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3個(gè)月后仍存在以下情況應(yīng)該進(jìn)行CRT治療，以改 善

21、癥狀及降低病死率： (1)竇性心律，QRS150 ms，LBBB，LVEF35的心衰患者(，A)； (2)竇性心律，QRS時(shí)限150 ms，非LBBB，LVEF35的心衰患者(a，B)； (3)竇性心律，QRS時(shí)限130-149ms，LBBB，LVEF35的心衰患者(，B)； (4)竇性心律，130 msQRS時(shí)限40)心室起搏的HFrEF患者(，A)； (6)對(duì)于QRS130 ms，LVEF35的房顫患者，如果心室率難控制，為確保雙心室起搏 可行房室結(jié)消融(a，B)； (7)已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例右心室起搏，可考慮升級(jí)到 CRT(b，B)。 中國心力衰竭診斷

22、和治療指南解讀 慢性慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療的心臟植入型電子器械治療-CRT 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 CRT方法選擇： (1)雙心室起搏：是糾正室間及室內(nèi)不同步的經(jīng)典方法。 (2)希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)：如果通過HBP能成功糾正希氏浦肯野系 統(tǒng)傳導(dǎo)病變(尤其是LBBB)，理論上比雙心室起搏更符合生理性。主要適合以下患者：左心 室導(dǎo)線植入失敗患者；CRT術(shù)后無應(yīng)答患者；藥物控制心室率不理想的房顫伴心衰，且 經(jīng)導(dǎo)管消融失敗或不適合房顫消融，需要房室結(jié)消融控制心室率的患者；慢性房顫伴心衰， 需要高比例心室起搏(40)的患者。 中國心力衰竭診

23、斷和治療指南解讀 慢性慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療的心臟植入型電子器械治療-CRT 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 慢性慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療的心臟植入型電子器械治療-ICD 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 適應(yīng)證： (1)二級(jí)預(yù)防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)(室顫)或伴血流動(dòng)力 學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速(室速)(I，A)。 (2)一級(jí)預(yù)防： 缺血性心臟病患者，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，心肌梗死后至少40 d及血運(yùn)重建 至少90 d，預(yù)期生存期1年：LVEF35，NYHA心功能或級(jí)，推薦ICD植入，減 少心臟性猝死

24、和總死亡率(，A)；LVEF30，NYHA心功能I級(jí)，推薦植入ICD，減 少心臟性猝死和總死亡率(，A)。 非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，預(yù)期生存期1年：LVEF35， NYHA心功能或級(jí)，推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率(，A)； LVEF35，NYHA心功能I級(jí)，可考慮植人ICD(b，B) 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 慢性慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療的心臟植入型電子器械治療-ICD 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 急性左心衰的分型急性左心衰的分型 2018版心衰指南對(duì)急性心衰有了新的分型，根據(jù)是否存在淤血(分 為“濕”和

25、“干”)和外周組織低灌注情況(分為“暖”和“冷”)的臨 床表現(xiàn)，可將急性心衰患者分為4型：“干暖”、“干冷”、“濕暖” 和“濕冷”，其中“濕暖”型最常見。 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 急性左心衰治療流程急性左心衰治療流程 2018版心衰指南2014版心衰指南 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 急性左心衰藥物治療急性左心衰藥物治療 1.利尿劑（，B）：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑。 2.血管擴(kuò)張藥( a，B）： （1）硝酸酯類藥物( a，B）：適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。 緊急時(shí)亦可選擇舌下含服

26、硝酸甘油。持續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥。 （2）硝普鈉(b，B)：適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓 危象、急性主動(dòng)脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷的疾病。 硝普鈉(使用不應(yīng)超過72 h)停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張藥，以避免反跳現(xiàn)象。 （3）重組人利鈉肽(a，B)：重組人利鈉肽通過擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，降低前、后負(fù)荷； 同時(shí)具有一定的促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對(duì) 于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀。 （4）烏拉地爾：為受體阻滯劑，可有效

27、降低血管阻力，增加心輸出量，可用于高血壓合并急性心 衰、主動(dòng)脈夾層合并急性心衰的患者。 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 急性左心衰藥物治療急性左心衰藥物治療 3.正性肌力藥物(b，C)：適用于低血壓(收縮壓110次min)的急性心衰患者。使用劑量為西地蘭0.20.4 mg緩慢靜脈注射，2 4h后可再用0.2 mg。急性心肌梗死后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。 6抗凝治療(，B)：如低分子肝素，建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且無抗凝治療禁 忌證的患者。 7改善預(yù)后的藥物(，C)：如無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可給予受體阻滯劑、ACEIARB ARNI、醛固酮

28、受體拮抗劑。但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(收縮壓85 mmHg，心率5.5 mmolL或嚴(yán)重腎功能不全時(shí)應(yīng)停用。受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心原性休克 時(shí)應(yīng)停用。 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 急性左心衰非藥物治療急性左心衰非藥物治療 1主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量。適應(yīng)證(I， B)：(1)急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；(2)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán) 重冠心病(如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥)；(3)心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；(4)作為左心 室輔助裝置(LVAD)

29、或心臟移植前的過渡治療。 2機(jī)械通氣：(1)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：有呼吸窘迫者(呼吸頻率25次min，SpO290)應(yīng)盡快 給予無創(chuàng)通氣( a，B)。(2)氣道插管和人工機(jī)械通氣：適用于呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥(PaO250 mmHg和酸中毒(pH值7.35)，經(jīng)無創(chuàng)通氣治療不能改善者(，C)。 3腎臟替代治療：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治 療(a，B)。 4機(jī)械循環(huán)輔助裝置(a，B)：對(duì)于藥物治療無效的急性心衰或心原性休克患者，可短期(數(shù)天 至數(shù)周)應(yīng)用機(jī)械循環(huán)輔助治療，包括經(jīng)皮心室輔助裝置、體外生命支持裝置(ECLS)和體外膜肺氧合裝 置(ECMO)。 中

30、國心力衰竭診斷和治療指南2018 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 急性左心衰非藥物治療急性左心衰非藥物治療-ECMO ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過人工心肺 旁路氧合后注入病人靜脈(VV)或動(dòng)脈（VA）系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合 血供。通常采用VA模式，一般選擇股動(dòng)靜脈插管，靜脈插管尖端直接深入右心房，動(dòng)脈插管置于腹 主動(dòng)脈，來自右心房的靜脈血在體外經(jīng)膜氧合器和熱交換器氧合，再泵回動(dòng)脈系統(tǒng)。 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 VV模式 VA模式 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 急性右心衰治療流程急性右心衰治療流程 中國心力衰

31、竭診斷和治療指南2018 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心衰合并癥的處理心衰合并癥的處理 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 一、心律失常 (一)房顫 1心室率控制：研究表明對(duì)心衰患者進(jìn)行心室率控制與節(jié)律控制預(yù)后相似，與心窒率 控制相比，節(jié)律控制并不能降低慢性心衰患者的病死率和發(fā)病率。目前建議心室率控制以減 少運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)的癥狀為目的，可以控制在60-100次min，不超過110次min。 具體建議如下：(1)NYHA心功能I級(jí)的患者，首選口服首選口服受體阻滯劑受體阻滯劑(I，A)；若對(duì)B 受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證、反應(yīng)欠佳，HFrEF患者可用地高辛(a，B)，HFpEF患者可 用非二氫

32、吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫草)(a，B)；以上均不耐受者可以考慮胺 碘酮(b，C)，或在受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮（b，C)。(2)NYHA心功能 級(jí)的患者，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥物(a，B)。 注意事項(xiàng)：(1)房顫合并預(yù)激綜合征的患者避免使用地高辛、非二氫吡啶類鈣通道阻滯 劑或胺碘酮；(2)急性失代償性心衰的患者，應(yīng)避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；(3)避 免受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮三者聯(lián)用，因其具有導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過緩、三度房室傳導(dǎo)阻 滯和心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)；(4)LVEF40的心衰患者應(yīng)避免使用決奈達(dá)隆及長期口服I類抗心律 失常藥物(，A)。 中國心力衰竭診斷和

33、治療指南解讀 心衰合并癥的處理心衰合并癥的處理 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 2節(jié)律控制：即在適當(dāng)抗凝和心室率控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行心臟電復(fù)律、抗心律失常藥物 治療和射頻消融治療等。 適應(yīng)證：(1)有可逆繼發(fā)原因或明顯誘因的房顫患者；(2)經(jīng)心室率控制和心衰治療后 仍有癥狀的慢性心衰患者(a，B)；(3)房顫伴快速心室率，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心動(dòng)過速性心 肌病的患者(a，B)；(4)藥物治療不理想或不耐受，擬行房室結(jié)消融和起搏器或CRT治療 的患者(b，C)。若房顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，需要緊急電復(fù)律(I，C)；如無需緊急恢復(fù) 竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間48 h或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖未見心房血栓證

34、據(jù)，應(yīng)電 復(fù)律或藥物復(fù)律(I，c)。胺碘酮和多非利特可用于心衰患者轉(zhuǎn)復(fù)房顫和維持竇性心律(b， B)。對(duì)于存在心衰和或LVEF下降的房顫患者，當(dāng)癥狀和或心衰與房顫相關(guān)時(shí)，可選擇 導(dǎo)管消融(a，B)。 3預(yù)防血栓栓塞 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心衰合并癥的處理心衰合并癥的處理 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 (二)室性心律失常 受體阻滯劑受體阻滯劑是唯一可減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥物(I，A)。有癥狀的或持續(xù) 性室速、室顫患者，推薦植入ICD以提高生存率(I，A)。已植人ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療 后仍有癥狀性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電，可考慮胺碘酮(II a，C)和或行導(dǎo)管射

35、頻消融術(shù) (11 a，C)。對(duì)于非持續(xù)性、無癥狀的室性心律失常患者，除受體阻滯劑外，不建議應(yīng)用 其他抗心律失常藥物(，A)。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心衰合并癥的處理心衰合并癥的處理 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 二、冠心病 HFrEF伴心絞痛的患者，首選首選受體阻滯劑受體阻滯劑(I，A)；若受體阻滯劑不耐受或達(dá)到最 大劑量，竇性心律且心率仍70次min可加用伊伐布雷定(a，B)；有心絞痛癥狀可考慮 加用短效(a，A)或長效(a，B)硝酸酯類藥物。冠心病合并心衰患者應(yīng)用曲美他嗪有助于 改善LVEF、NYHA心功能分級(jí)、運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，降低心血管再人院和遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，故 曲美他

36、嗪可用于合并冠心病的HFrEF患者(b，B)。經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有心絞痛的患者應(yīng)行 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(I，A)。 三、高血壓 應(yīng)遵循高血壓指南，優(yōu)化合并高血壓的心衰患者的血壓控制，高血壓合并HFrEF建議將 血壓降到13080mmHg(I，C)：降壓藥物優(yōu)選優(yōu)選ACEIACEIARBARB和和受體阻滯劑受體阻滯劑，血壓仍不達(dá)標(biāo)可 聯(lián)合利尿劑和或醛固酮受體拮抗劑(I，C)；若血壓還不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用氨氯地平(I，A) 或非洛地平(11 a,B)；禁用受體阻滯劑(，A)、莫索尼定(，B)、地爾硫卓和維拉帕米 (，C)。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心衰合并癥的處理心衰合并癥的處理 中國心力衰竭診

37、斷和治療指南2018 四、心臟瓣膜病 心臟瓣膜病是引起和促使心衰惡化的常見病因。而對(duì)于瓣膜本身的損害藥物治療均無效， 也無證據(jù)表明其可改善此類患者的生存率。對(duì)有癥狀的瓣膜病伴慢性心衰以及瓣膜病伴急性 心衰的患者，有充分的證據(jù)表明其可從手術(shù)治療中獲益。 五、糖尿病 對(duì)心衰合并糖尿病的患者應(yīng)逐漸、適度控制血糖，目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化(一般糖化血紅蛋白應(yīng) 8)，盡量避免低血糖事件。建議二甲雙胍二甲雙胍作為糖尿病合并慢性心衰患者一線用藥(II a， C)，禁用于有嚴(yán)重肝腎功能損害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。噻唑烷二酮類(羅 格列酮和吡格列酮)可引起水鈉潴留、增加心衰惡化或住院風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免用于慢性心衰患者

38、。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心衰合并癥的處理心衰合并癥的處理 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 六、貧血與鐵缺乏癥 對(duì)于NYHA心功能級(jí)的HFrEF且鐵缺乏(鐵蛋白100gL或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20 時(shí)鐵蛋白為100300gL)的患者，靜脈補(bǔ)充鐵劑有助于改善活動(dòng)耐力和生活質(zhì)量(b， B)；對(duì)于心衰伴貧血的患者，使用促紅細(xì)胞生成素刺激因子不能降低心衰死亡率，反而增加 血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 七、肺部疾病 心衰合并COPD的患者或懷疑有氣道高反應(yīng)的患者，建議使用心臟選擇性1受體阻滯劑， 如比索洛爾、美托洛爾。 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心衰合并癥的處理心衰合并癥的處理 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 八、睡眠呼吸暫停 心衰懷疑存在睡眠呼吸障礙或白天嗜睡的患者，需進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測，并鑒別阻塞性與 中樞性睡眠呼吸暫停(a，C)。對(duì)于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暫停患者，持續(xù)氣道 正壓通氣治療有助于改善睡眠質(zhì)量和白天嗜睡情況(b，B)。NYHA心功能一級(jí)的HFrEF 患者伴有中樞性睡眠呼吸暫停時(shí)，給予伺服通氣會(huì)增加患者的死亡率，故不推薦用于 HFrEF伴中樞性睡眠呼吸暫停的患者(，B) 中國心力衰竭診斷和治療指南解讀 心衰合并癥的處理心衰合并癥的處理 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 九、高