3925012868邢臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌 定點醫(yī)療機構(gòu)申請表

1、邢臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌 定點醫(yī)療機構(gòu)申請表單位名稱:機構(gòu)代碼：法人代表：所有制形式：機構(gòu)類別：醫(yī)院等級：郵政編碼：單位地址：執(zhí)業(yè)許可證號：單位開戶銀行及帳號：醫(yī)療保險管理部門：實有人數(shù)：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成情況人員分類總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護士醫(yī)技人員其他人員合計科 室 設(shè) 置 及 病 床 數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)總計編制床位數(shù) 張實有床位數(shù) 張 申 請 內(nèi) 容 （蓋章） 法人代表簽字： 年 月 日人力 資源 和社 會保 障行 政部 門審 查意 見 縣（市、區(qū)）審查意見 市審查意見 (蓋章) 年 月 日 (蓋章) 年 月 日 注：相關(guān)填表說明，請詳見附

2、件一附件一定點醫(yī)療機構(gòu)申請表填寫說明1、 本表用鋼筆或簽字筆填寫，要求字跡工整，內(nèi)容真實。二、相關(guān)表格的填寫說明： 1、單位名稱：須填寫醫(yī)療機構(gòu)全稱。 2、機構(gòu)代碼：指國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的組織機構(gòu)代碼。 3、所有制形式：全民、集體、民辦、個體、合資等。 4、機構(gòu)類別：填寫醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)為綜合或?qū)？啤?5、醫(yī)院等級：由醫(yī)院填寫，如“三級甲等”，其他類別的醫(yī)療機構(gòu)（門診部、醫(yī)務(wù)所）不填寫。 6、“醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)立的負責(zé)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)管理的部門。 7、實有人數(shù)：指醫(yī)療保險管理部門現(xiàn)有人數(shù)。 8、科室設(shè)置及病床數(shù)：要求填寫到專業(yè)科室情況（如神經(jīng)內(nèi)科等）。 9、編制

3、床位數(shù)：指衛(wèi)生局頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證副本中所規(guī)定的床位數(shù)。 10、實有床位數(shù)：指醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有床位數(shù)。 11、申請內(nèi)容指醫(yī)療機構(gòu)申請定點資格的意向。三、醫(yī)療機構(gòu)申請定點資格需提交的資料清單： 1、定點醫(yī)療機構(gòu)申請書； 2、邢臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)申請表； 3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件及復(fù)印件； 4、法定代表人身份證復(fù)印件； 5、診療科目核定表； 6、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單； 7、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、次均門診費用，住院人數(shù)、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日、床位使用率）； 8、社會保險登記證原件、復(fù)印件； 9、申報上月社會保險繳費單原件及復(fù)印件； 10、職工花名冊、分管醫(yī)療保險負責(zé)人及從事醫(yī)療保險工作專（兼）職人員名單； 11、衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職稱資格證書和執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件； 12、財務(wù)人員技術(shù)職稱及資格證原件、復(fù)印件； 13、符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料； 1