非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興課件

1、非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興1 第第8484章章 非感染性關(guān)節(jié)炎非感染性關(guān)節(jié)炎 邱邱 貴貴 興興 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興2 第第1節(jié)節(jié) 骨關(guān)節(jié)炎的外科治療骨關(guān)節(jié)炎的外科治療 Surgical Treatment of Osteoarthritis 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興3 社會(huì)支出社會(huì)支出 背 景 骨關(guān)節(jié)炎 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興4 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興5 骨關(guān)節(jié)炎 (osteoarthritis) 退行性關(guān)節(jié)病 退行性關(guān)節(jié)炎 肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴

2、興6 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興7 骨關(guān)節(jié)炎 危害嚴(yán)重 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興8 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興9 北京 60歲 有癥狀OA影像學(xué)OA 男性女性男性女性 5.6%15.0%21.5%42.8% Yuqin Zhang. Comparison of the Prevalence of Knee Osteoarthritis. 2001;Vol 44,No.9 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興10 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興11 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興12 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興13 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興14

3、v 肥胖肥胖 增加負(fù)重關(guān)節(jié)壓力增加負(fù)重關(guān)節(jié)壓力 代謝因素?fù)p傷關(guān)節(jié)代謝因素?fù)p傷關(guān)節(jié) 肥豬油喂養(yǎng)老鼠易產(chǎn)生肥豬油喂養(yǎng)老鼠易產(chǎn)生 “OA” v 遺傳遺傳 v 內(nèi)分泌與代謝內(nèi)分泌與代謝 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興15 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興16 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興17 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興18 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興19 病 理 特 征 v 進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞 v 關(guān)節(jié)邊緣骨反應(yīng)性增生 v 軟骨下骨增生硬化、囊性變 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興20 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興21 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興22 非感染

4、性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興23 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興24 骨關(guān)節(jié)炎常見部位 肩膀 脊椎 手肘 髖關(guān)節(jié) 手腕及手指 膝蓋 腳踝及腳趾 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興25 n 膝 41% 負(fù)重大、活動(dòng)多 易受外傷、勞累、風(fēng)寒刺激 n 髖 19% n 肘、手的小關(guān)節(jié) 30% 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興26 臨床表現(xiàn) 緩慢緩慢 進(jìn)行性進(jìn)行性 反復(fù)發(fā)作的疼痛反復(fù)發(fā)作的疼痛 關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腫脹 、變形、變形 關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬 、活動(dòng)受限、活動(dòng)受限 伴繼發(fā)性滑膜炎伴繼發(fā)性滑膜炎 鈍痛鈍痛 輕輕 重重 晨起時(shí)疼痛晨起時(shí)疼痛 活動(dòng)后好轉(zhuǎn)活動(dòng)后好轉(zhuǎn) 與氣候有關(guān)與氣候有關(guān) 活動(dòng)時(shí)痛活動(dòng)時(shí)痛

5、 休息痛休息痛 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興27 診 斷 要 點(diǎn) 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興28 膝 關(guān) 節(jié) 1）近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2）X線（站立和負(fù)重位）間隙變窄 骨贅 軟骨下骨硬化 / 囊性變 3）關(guān)節(jié)液（2 次）清亮黏稠 WBC 2000個(gè)/ml 4）中老年 ( 40歲) 5）晨僵 30 6）活動(dòng)時(shí)有摩擦音 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興29 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興30 女性 64歲 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興31 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興32 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興33 女性 69歲 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興

6、34 治療目的 n 減輕和消除疼痛 n 矯正畸形 n 恢復(fù)和維持關(guān)節(jié)功能 n 改善生活質(zhì)量 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興35 治 療 方 法 n 保守治療 非藥物治療 藥物治療 手術(shù)治療 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興36 非藥物治療 n 教育 n 理療 n 減少負(fù)荷 n 體療 n 矯形鞋墊或支具 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興37 教 育 n 病因分析 （體重 職業(yè) 運(yùn)動(dòng)方式） n 自然病程及危害 n 治療規(guī)劃與預(yù)后 n 社會(huì)心理 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興38 理療 適合中度病變 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興39 v 減少負(fù)荷 減少活動(dòng)頻率 時(shí)間 減肥 手杖 非

7、感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興40 藥 物 治 療 n 口服藥物 n 外用藥物 n 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興41 藥物選擇原則 v 病情 K 炎癥不明顯 鎮(zhèn)痛為主 K 炎癥明顯 消炎為主 v 安全性 有效性 毒性 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興42 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興43 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興44 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興45 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興46 NSAIDs對(duì)對(duì)COX的選擇性和分類的選擇性和分類 分 類藥 品 COX-1傾向性抑制劑小劑量阿司匹林 COX非特異性抑制劑吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、洛索洛芬

8、 COX-2傾向性抑制劑美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮 COX-2特異性抑制劑塞來昔布、羅非昔布 分 類藥 品 COX非特異性抑制劑 (傳統(tǒng)NSAID) 布洛芬、雙氯芬酸、洛索洛芬 COX-2抑制劑塞來昔布 1997年第一屆國(guó)際COX-2研討會(huì) Vane JR et. Nomenclature for COX-2 inhibitors. Lancet,2000,356:1373-4 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興47 NSAID的作用機(jī)制的作用機(jī)制 病因病因 細(xì)胞膜磷脂細(xì)胞膜磷脂 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素 發(fā)熱、炎癥、疼痛發(fā)熱、炎癥、疼痛 環(huán)氧化環(huán)氧化 酶酶 NSAID 抑抑

9、制制 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興48 鎮(zhèn)痛治療的誤區(qū) n口服鎮(zhèn)痛藥為主 忽視外用鎮(zhèn)痛藥 n同類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用（NSAIDs聯(lián)用） 增加毒性作用 卻不增加療效 n長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥 忽視不良反應(yīng) 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興49 重度疼痛重度疼痛 * * 血藥濃度低血藥濃度低 David Grace.et al.The Journal of Rheumatology 1999,26(12):2659-2663David Grace.et al.The Journal of Rheumatology 1999,26(12):2659-2663 強(qiáng)效強(qiáng)效安全安全+ + *特別是單關(guān)節(jié)，急性發(fā)作

10、期 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興50 口服改善病情藥物口服改善病情藥物 氨基葡萄糖氨基葡萄糖 硫酸軟骨素硫酸軟骨素 雙醋瑞因雙醋瑞因 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸 其他藥物治療其他藥物治療 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興51 外 科 治 療 n 關(guān)節(jié)鏡 n 截骨術(shù) n 關(guān)節(jié)置換術(shù) 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興52 手術(shù)治療適應(yīng)證 n 正規(guī)保守治療無效 癥狀不緩解 功能障礙持續(xù)進(jìn)展 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興53 手 術(shù) 方 式 n 關(guān)節(jié)鏡 發(fā)病短 力線正常 軟骨破壞不重 n 截骨 年輕肥胖 內(nèi)/外翻畸形 對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間隙正常 n 置換 畸

11、形明確 功能障礙 X線 關(guān)節(jié)損壞 原發(fā)OA者 60歲 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興54 關(guān) 節(jié) 鏡 n 幫助診斷 n 滑膜切除 n 游離體摘除 n 關(guān)節(jié)面清理 n 關(guān)節(jié)腔沖洗 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興55 新探索：軟骨移植 提供完整的軟骨基質(zhì)和軟骨細(xì)胞 修復(fù)軟骨下骨 保持關(guān)節(jié)的外形 分類 自體軟骨移植 同種異體軟骨移植 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興56 軟骨缺損的修復(fù)-軟骨移植 軟骨缺損區(qū) 測(cè)量缺損范圍 環(huán)鉆取股骨髁非負(fù)重區(qū)軟骨 受區(qū)植入骨-軟骨 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興57 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興58 自體軟骨細(xì)胞移植步驟圖自體軟骨細(xì)胞移植步驟圖

12、非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興59 自體軟骨細(xì)胞自體軟骨細(xì)胞 + + 骨膜移植骨膜移植 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興60 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興61 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興62 軟骨組織工程臨床應(yīng)用研究 關(guān)節(jié)軟骨退變的研究 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興63 DBM/BMP修復(fù)全層關(guān)節(jié)軟骨缺損的 實(shí)驗(yàn)研究 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興64 國(guó)內(nèi)以幾丁質(zhì)為載體體外 構(gòu)造組織工程軟骨塊 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興65 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興66 截 骨（糾正力線） n 內(nèi)翻 高位脛骨截骨（HTO） n 外翻 股骨髁上截骨 非感染性關(guān)節(jié)

13、炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興67 截 骨 手術(shù)指征： n伴有內(nèi)外翻畸形的單間室骨關(guān)節(jié)炎 n90 屈曲畸形10年隨訪 n手術(shù)成功率：5 年 73% 10年 51% 15年 39% 20年 30% n失敗因素：50歲 多間室病變 ROM差 力線糾正不理想 骨愈合不良 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興71 單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興72 單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)指征： n單間室骨關(guān)節(jié)炎 n前后交叉韌帶功能良好 nROM：屈曲90 屈曲畸形10 n內(nèi)翻10 外翻10 n膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興74 長(zhǎng)期隨訪結(jié)果 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興75 長(zhǎng)期隨

14、訪結(jié)果 n隨訪時(shí)間：10 15年 n例數(shù)：42 2326例 n失訪率：0 （49/207） n假體存留率：10年 70% 98% 15年 79% 94% 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興76 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 嚴(yán)重嚴(yán)重“OA”最有效的治療方法最有效的治療方法 關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形 關(guān)節(jié)面完全破壞關(guān)節(jié)面完全破壞 功能喪功能喪 失失 保守治療無效保守治療無效 （暫時(shí)減輕癥狀）（暫時(shí)減輕癥狀） 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興77 n 關(guān)節(jié)置換術(shù)最早始于關(guān)節(jié)置換術(shù)最早始于20世紀(jì)世紀(jì)30年代年代 n 成熟的技術(shù)成熟的技術(shù) n 全世界一百萬例全髖手術(shù)全世界一百萬例全髖手術(shù)/年年 美國(guó)全膝置換術(shù)美國(guó)全膝置換術(shù)12萬萬/年年 非感染性關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎邱貴興78 人 工 關(guān) 節(jié) 許多人誤認(rèn)為去掉關(guān)節(jié)換假關(guān)節(jié)許多人誤認(rèn)為去掉關(guān)節(jié)換假關(guān)節(jié) n 去掉去掉 關(guān)節(jié)表面病變的軟骨及軟骨下骨關(guān)節(jié)表面病變的軟骨及軟骨下骨 增生發(fā)炎的滑膜組織增生發(fā)炎的滑膜組織 n 關(guān)節(jié)表面安上假體關(guān)節(jié)表面安