食管良性疾病的外科治療

1、食管良性疾病的分類 一、胃食管反流?。菏彻芰芽尊?、反流性食管炎、Barrett食 管以及作為胃食管反流病后期嚴(yán)重并發(fā)癥的消化性食管狹 窄和短食管 二、食管神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性疾?。嘿S門(mén)失弛緩癥，彌漫型食管痙攣 三、食管良性病變：平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、囊腫、憩室等 四、腐蝕食管損傷 五、自發(fā)性使食管破裂（Boerhaave 綜合癥）和食管異物損 傷破裂 食管良性疾病的檢查方法 內(nèi)鏡：食管炎癥、化生、狹窄、裂孔疝、腫瘤 鋇餐造影：食管形態(tài)、反流、排空（定時(shí)鋇劑食 管照片）、裂孔疝和失弛緩癥 食管測(cè)壓：LES功能、食管動(dòng)力紊亂 PH值監(jiān)測(cè)：反流性質(zhì)、疾病程度和治療效果 閃爍法食管排空檢測(cè) 胃排空檢測(cè) 食管動(dòng)態(tài)反流

2、監(jiān)測(cè) 多通道食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè) 胃食管反流病 （Gastroesophageal reflux disease，GERD） 1、 下食管括約肌壓力降低下食管括約肌壓力降低 呼吸、體位、生理周期、胃運(yùn)動(dòng)以及食物和藥物的影響下 食管括約肌壓力；食管抗反流屏障（由下食管括約肌、膈肌腳、膈食管韌帶、His 角組 成, 在抗反流中發(fā)揮重要作用）功能結(jié)構(gòu)異常 2 、一過(guò)性下食管括約肌松弛一過(guò)性下食管括約肌松弛 吞咽引起的下食管括約肌松弛大多小于10s, 一過(guò)性下食管 括約肌松弛與吞咽過(guò)程關(guān), 可持續(xù)1045s 。正常人反流癥狀幾乎都與一過(guò)性下食管括 約肌松弛有關(guān), 而50%80% 的GERD 反流癥狀與此有

3、關(guān) 3 、食管酸清除能力下降食管酸清除能力下降 食管通過(guò)蠕動(dòng)、大量分泌唾液、黏膜表面碳酸氫根離子以及重 力作用清除胃酸 4、 食管黏膜屏障受損食管黏膜屏障受損 食管黏膜屏障由上皮前、上皮、上皮后3個(gè)部分組成。上皮前屏 障包括表面黏液層、不移動(dòng)水層以及上皮細(xì)胞分泌的碳酸氫根, 它能維持食管腔至上皮 表面的pH 梯度, 使pH 維持在23。上皮保護(hù)屏障由多層鱗狀上皮細(xì)胞膜及其細(xì)胞間連 接組成, 可防止氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi), 并緩沖或清除透過(guò)的氫離子。上皮后屏障是指組織損 傷后的修復(fù)能力。黏膜下毛細(xì)血管做為上皮后屏障可帶走上皮細(xì)胞的毒性代謝產(chǎn)物, 并 給細(xì)胞間質(zhì)提供碳酸氫鹽以緩沖氫離子。黏膜屏障功能減弱

4、時(shí), 可導(dǎo)致GERD 的發(fā)生。 5、 胃酸和十二指腸反流物的攻擊作用胃酸和十二指腸反流物的攻擊作用 胃酸和胃蛋白酶是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致食管損害 的重要因素 6、 食管裂孔疝食管裂孔疝 54%94% 的反流性食管炎患者存在食管裂孔疝 7、 胃十二指腸功能異常胃十二指腸功能異常 胃排空延緩使近端胃擴(kuò)張, 易誘發(fā)一過(guò)性下食管括約肌松弛, 導(dǎo) 致胃食管反流。當(dāng)十二指腸發(fā)生病變時(shí), 幽門(mén)括約肌關(guān)閉不全導(dǎo)致十二指腸胃反流。十 二指腸胃反流可因胃容積的增加而致GERD 的危險(xiǎn)性增加, 含膽汁和胰酶的反流物對(duì)食 管黏膜亦具有損傷作用。 8、 食管內(nèi)臟高敏感食管內(nèi)臟高敏感 部分GERD患者生理量的胃酸反流足以引起

5、患者產(chǎn)生燒心癥狀, 說(shuō)明 非糜爛性反流病患者可能對(duì)胃酸有高度敏感性 9、 遺傳因素和遺傳因素和HP感染感染 發(fā)病機(jī)制 治療方法 外科手術(shù)原理和方式 原理原理：維持腹腔段食管長(zhǎng)度；加強(qiáng)his角；形成括約 肌抗反流活瓣 Nissens 胃底折疊術(shù) 用胃底部360包繞食管，術(shù)前檢查 無(wú)食管動(dòng)力減弱時(shí)，否則易出現(xiàn)吞咽困難 胃底后壁折疊術(shù)( Toupet 術(shù)) 胃底部270包繞食管，存 在食管動(dòng)力減弱時(shí)應(yīng)用 部分前壁半胃底折疊術(shù)(Dor 術(shù)) 胃底部180 包繞食管， 術(shù)式簡(jiǎn)單易行，對(duì)自身抗反流結(jié)構(gòu)損傷小 其它：Rossetti 、BeiseyMarkIV 、 Hill、 Angelchik手術(shù)等 手術(shù)

6、要點(diǎn) 1、術(shù)后吞咽困難和胃脹氣：包裹過(guò)緊、組織水腫 2、包裹食管（折疊環(huán)）約2 cm 3、食管、胃撕裂損傷、穿孔 4 、合并食管裂孔疝應(yīng)先還納疝內(nèi)容、修補(bǔ)裂孔 微創(chuàng)手術(shù)（胸、腹腔鏡） 療效分析 并發(fā)癥發(fā)生率1-8 效果滿意度80以上 遠(yuǎn)期反流癥狀控制率90以上 食管壓力監(jiān)測(cè)正常80 再手術(shù)率1.5-5 三種術(shù)式療效無(wú)顯著性差異 N=580 療效評(píng)價(jià) 無(wú)詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于PPI治療 鑒于GERD的發(fā)病機(jī)制，部分病人需繼續(xù)藥 物治療（停藥率） 嚴(yán)格選擇病歷，術(shù)前充分回顧既往診斷和 治療的準(zhǔn)確性 是一種內(nèi)科替代治療的選擇 腹腔鏡手術(shù)是外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 Endoscopic plication 內(nèi)

7、鏡下射頻消融術(shù) (Stretta procedure) 食管裂孔疝 （Hiatus hernia,HH） 美國(guó)胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（SAGES ）工作指南 食管裂孔疝外科食管裂孔疝外科治療的適應(yīng)癥：治療的適應(yīng)癥： 1、內(nèi)科治療失敗的病例 2、自愿接受外科治療 3、并發(fā)Barett食管及狹窄、重癥反流性食管炎 4、有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或 經(jīng)24hpH值監(jiān)測(cè)證明有重度反流的病例 首選腹腔鏡手術(shù) 縫合縮小裂孔（2-2.5cm），充分游離疝囊， 顯露雙測(cè)膈肌角，足夠進(jìn)針深度，不用可 吸收線 如裂孔直徑5cm需用補(bǔ)片修補(bǔ) 存在短食管先行Collis胃食管成形術(shù) 爭(zhēng)議點(diǎn)：要不要加行胃

8、底折疊術(shù)、用何種 術(shù)式 賁門(mén)失弛緩癥 （Esophageal achalasia） 是一種食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,以食管缺乏蠕動(dòng)和下 食管括約肌(LES) 松弛不良為其特征 病因病因 l遺傳因素 l 病毒感染 水痘-帶狀皰疹病毒 l自身免疫 HLA 型DQw 表達(dá)明顯增高；平滑肌 細(xì)胞間質(zhì)存在嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(eosinophil cation protein ,ECP） l其它感染 南美錐蟲(chóng)病感染；Hp 感染？ 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1、肌源性學(xué)說(shuō)LES 壓力升高是由LES 本身病變引 起 2、神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)是目前人們廣泛接受的學(xué)說(shuō)，認(rèn) 為賁門(mén)失弛緩癥是支配LES 的肌間神經(jīng)叢中松弛LES 的 神經(jīng)

9、元和神經(jīng)纖維減少或缺乏引起 治療方法 藥物治療鈣離子拮抗劑硝酸鹽類藥物抗膽堿能 藥物 鎮(zhèn)靜藥物卡布特羅(carbuterol 2腎上腺素 能激動(dòng)劑),等 擴(kuò)張和支架治療 肉毒桿菌毒素局部注射治療 硬化劑注射治療 外科手術(shù)治療 手術(shù)指征 保守治療無(wú)效 中度以上的食管擴(kuò)張（4cm） 合并食管憩室 嚴(yán)重反流合并癥和營(yíng)養(yǎng)不良 （手術(shù)后臨床效果分析顯示：病程長(zhǎng)，食管擴(kuò)張重的病人癥 狀緩解程度差，并發(fā)癥多，故有人認(rèn)為診斷明確應(yīng)盡早手 術(shù)） 并發(fā)癥和效果 復(fù)發(fā)或吞咽困難 10肌層切開(kāi)不足，斑痕形成，重度 食管動(dòng)力異常， Nissens 胃底折疊術(shù) 胃食管反流 早期Heller手術(shù)發(fā)生率10-50 裂孔疝 1

10、-3 假性食管憩室（食管膨出）約10 術(shù)前食管擴(kuò)張 嚴(yán)重者發(fā)生率高 療效滿意度 5年內(nèi)90，15年（及以上）75 爭(zhēng)議 1、經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù) 胸胸：肌層切開(kāi)徹底，操作容易，不破壞裂孔結(jié)構(gòu)；影響肺功能，胸 腔粘連阻礙手術(shù)，不易行抗反流手術(shù) 腹腹：麻醉簡(jiǎn)單，顯露好，行抗反流手術(shù)容易，創(chuàng)傷小恢復(fù)快；切開(kāi) 不全，損傷裂孔結(jié)構(gòu)需加抗反流手術(shù) 2、基層切開(kāi)的長(zhǎng)度基層切開(kāi)的長(zhǎng)度 食管下段4cm,向胃壁延伸不超過(guò)1cm 3、加或不加抗反流手術(shù)加或不加抗反流手術(shù) 胸腹腔入路不同；10-20年隨訪約40存 在胃食管反流 ；增加已有動(dòng)力異常的食管排空阻力；胃底折疊可能 減少斑痕粘連，減少粘膜膨出 4、用

11、何種術(shù)式用何種術(shù)式 Nissens 胃底折疊術(shù)增加排空阻力；部分胃前壁折 疊(Dor 術(shù))應(yīng)用廣泛 （改良Heller手術(shù)？） 食管胃連接部的解剖 推薦術(shù)式 腹腔鏡腹腔鏡Heller+Dor手術(shù)手術(shù) Heller+Dors手術(shù)手術(shù) Heller+Dors手術(shù)手術(shù) Heller+Dors手術(shù)手術(shù) Heller+Toupets手術(shù)手術(shù) Heller+Toupets手術(shù)手術(shù) 手術(shù)要點(diǎn) 切開(kāi)肌層充分 防止和及時(shí)發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)粘膜損傷（特別病人 經(jīng)擴(kuò)張或注射治療后）：內(nèi)鏡輔助，注氣 試水 行抗反流手術(shù)時(shí)胃底充分游離，防止胃底 撕裂和胃短血管出血 總結(jié) 目前微創(chuàng)外科手術(shù)治療是食管功能性疾病 的治療中的重要手段

12、診斷和療效評(píng)價(jià)方法尚需統(tǒng)一和完善 我國(guó)在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、檢測(cè)診斷和治療方 法等方面均顯薄弱 以詢證為本，建立科學(xué)、精確的檢測(cè)診斷 和療效隨訪評(píng)價(jià)方法和體系 需要疾控行政管理、基礎(chǔ)研究、臨床診斷、 治療諸方面人員緊密合作，扎實(shí)工作 食管平滑肌瘤切除術(shù) （enucleation of esophageal leiomyoma ） 微創(chuàng)手術(shù)治療要點(diǎn) 術(shù)前不要活檢，細(xì)針穿刺活檢后2周手術(shù) 術(shù)前經(jīng)食管超聲診斷和定位 術(shù)中內(nèi)鏡輔助：定位、檢查粘膜、確定切除的完全性 于瘤體頂部切開(kāi)肌層 粘膜損傷及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ) 胸腔鏡手術(shù)經(jīng)右側(cè)進(jìn)胸，食管壁左側(cè)瘤體經(jīng)游離食管翻轉(zhuǎn) 后切除 肌層間斷絲線縫合防止粘膜膨出或假性憩室形

13、成 1-5cm直徑腫瘤最適合手術(shù)，小于1cm可臨床觀察 兩種微創(chuàng)手術(shù) Thoracoscopic techniqueslaparoscopic techniques 食管憩室切除術(shù) （ Esophageal diverticula ） 病因?qū)W研究有觀點(diǎn)認(rèn)為是由于食管動(dòng)力異 常、食管彌漫性痙攣、食管腔內(nèi)壓力增加 所致。據(jù)此手術(shù)前應(yīng)行食管功能測(cè)定，如 存在食管動(dòng)力異常或胃食管反流需加行肌 層切開(kāi)和抗反流手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)方法 可經(jīng)胸腔鏡（食管中段）或腹腔鏡（膈上）完成 鈍性分離食管，防止粘膜損傷 內(nèi)鏡輔助 憩室頸部切縫（切割縫合器或腔內(nèi)縫合打 結(jié)）防止殘留和食管狹窄 謝謝 謝！謝！ 食管良性疾病的分類 一、胃食管反流?。菏彻芰芽尊蕖⒎戳餍允彻苎?、Barrett食 管以及作為胃食管反流病后期嚴(yán)重并發(fā)癥的消化性食管狹 窄和短食管 二、食管神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性疾?。嘿S門(mén)失弛緩癥，彌漫型食管痙攣 三、食管良性病變：平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、囊腫、憩室等 四、腐蝕食管損傷 五、自發(fā)性使食管