食管癌術后患者的營養(yǎng)支持

1、LOGO 前言前言 有文獻表明惡性腫瘤患者中有有文獻表明惡性腫瘤患者中有80伴隨營養(yǎng)不良，大伴隨營養(yǎng)不良，大 多與攝入不足、腫瘤消耗以及吸收不良等因素有關多與攝入不足、腫瘤消耗以及吸收不良等因素有關。 食管食管 癌是一種常見的消化道癌腫，我國每年平均病死約癌是一種常見的消化道癌腫，我國每年平均病死約15萬人。萬人。 食管癌病人手術創(chuàng)傷大，術后機體處于高分解和高代謝狀食管癌病人手術創(chuàng)傷大，術后機體處于高分解和高代謝狀 態(tài)，術后早期做好病人的營養(yǎng)支持尤為重要。態(tài)，術后早期做好病人的營養(yǎng)支持尤為重要。 LOGO 病例介紹病例介紹 患者：彭光艾患者：彭光艾 男男 63歲歲 心胸外科病區(qū)心胸外科病區(qū) 1

2、3床床 主訴：進食哽咽感，吞咽困難一年余主訴：進食哽咽感，吞咽困難一年余 入院查體：入院查體： T：36.6，P：68次次/分，分，R：19次次/分，分，BP:120/70mmHg 診斷：下段食管癌診斷：下段食管癌 擬在擬在 全麻下行經(jīng)左胸食管癌切除術全麻下行經(jīng)左胸食管癌切除術 LOGO 輔助檢查輔助檢查 l CT檢查：雙肺紋理清晰，右肺下葉可見條索狀影，左肺檢查：雙肺紋理清晰，右肺下葉可見條索狀影，左肺 下葉可見類圓形透亮影下葉可見類圓形透亮影 ，余部肺野內未見明確實變影。，余部肺野內未見明確實變影。 氣管及主支氣管通暢，雙肺及縱膈未見明顯淋巴結腫大。氣管及主支氣管通暢，雙肺及縱膈未見明顯淋

3、巴結腫大。 心臟大小、形態(tài)正常，未見胸腔積液。心臟大小、形態(tài)正常，未見胸腔積液。 l X線鋇餐檢查：上消化道造影見鋇劑通過食道順利，食道線鋇餐檢查：上消化道造影見鋇劑通過食道順利，食道 柔軟，食管下段后壁見局限性壁欠光整，粘膜稍有紊亂破柔軟，食管下段后壁見局限性壁欠光整，粘膜稍有紊亂破 壞，賁門開放自然。壞，賁門開放自然。 LOGO 食管生理解剖食管生理解剖 l 臨床分段臨床分段 頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣胸骨柄上緣平面胸骨柄上緣平面 胸段：分胸上、中、下三段胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上緣胸上段：胸骨柄上緣 氣管分叉平面氣管分叉平面 胸中段：氣管分叉至食管胃

4、交接部（賁門口）全長胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長 的上半的上半 胸下段：氣管分叉至食賁門口全長的下半胸下段：氣管分叉至食賁門口全長的下半 （包括食（包括食 管腹段）管腹段） LOGO LOGO 食管癌的病理變化食管癌的病理變化 食管鱗癌（多）食管鱗癌（多） 食管腺癌食管腺癌 (少）少） LOGO 病理分型病理分型 髓 質 型 LOGO 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 早期早期 1. 1. 梗噎感梗噎感 2. 2. 胸骨后燒灼感胸骨后燒灼感 癥狀時重時輕癥狀時重時輕 3. 3. 異物感異物感 進展期進展期 晚期 1. 侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳 2. 神經(jīng)

5、受累：聲音嘶啞、神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征綜合征 3. 惡病質：消瘦、貧血、低蛋白惡病質：消瘦、貧血、低蛋白 4. 遠處轉移：黃疸、腹水、昏迷遠處轉移：黃疸、腹水、昏迷 LOGO 治療方法治療方法 手術治療手術治療 （首選首選） 放射治療放射治療 化學治療化學治療 綜合治療綜合治療 LOGO 手術適應證手術適應證 全身情況好全身情況好 無遠處轉移無遠處轉移 頸段癌頸段癌3cm， 胸上段胸上段4cm, 下段下段5cm 手術禁忌證手術禁忌證 (1)(1)全身情況差，全身情況差， 已呈惡病質已呈惡病質 (2)(2)病變侵犯范圍大病變侵犯范圍大 有外侵或穿孔有外侵或穿孔 (3)(3)有明顯

6、外侵或轉移有明顯外侵或轉移 LOGO 護理診斷護理診斷 恐懼恐懼 與健康狀況改變、病情輕重有關與健康狀況改變、病情輕重有關 營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調 低于機體需要量，與不能進食，能效消耗增低于機體需要量，與不能進食，能效消耗增 加有關加有關 有感染的危險有感染的危險 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食 管炎管炎 LOGO 護理措施護理措施(術前）術前） 1.心理護理 護理人員應針對病人的心理狀態(tài)進行耐心解釋、安慰和鼓勵，建立充 分信賴的護患關系。 2.加強營養(yǎng) 尚能進食者，應給予高熱量、高維生素的流質或半流質飲食。不能進 食者，應靜脈補充

7、水分、電解質及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血 或血漿蛋白給予糾正。 3.保持口腔衛(wèi)生 預防術后感染 4.呼吸道準備 對吸煙者，術前應勸其嚴格戒煙，指導并訓練病人有效咳痰和腹式深 呼吸，以利于術后減輕傷口疼痛，主動徘痰，達到增加肺部通氣量， 改善缺氧，預防術后肺炎和肺不張的目的。 LOGO 5.胃腸道的準備 （1）術前1周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作 用，因食管癌可導致不同程度的梗阻和炎癥。 （2）術前3日改流質飲食，術前1日禁飲食。 （3）對進食后有滯留或返流者，術前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML加抗 生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術中污染，防

8、 止吻合口瘺。 （4）手術日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時不能強行進入，以免穿破食管 。可置于梗阻部位上端，待手術中直視下再植入胃中。 （5）術前訓練：教會病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活動。 LOGO 護理措施（術后）護理措施（術后） 1.監(jiān)測并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1-2小時1次。 2.呼吸道護理 食管癌術后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。 食管癌術后，應密切觀察呼吸狀態(tài)，頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰 ，有無缺氧征兆。術后第1日每1-2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球及深呼吸訓 練，促使肺膨脹。痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減

9、弱等痰 阻現(xiàn)象時，應立即行鼻導管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或 氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護理。氣管插管隨時吸痰，保持 氣道通暢。 LOGO 3.胃腸減壓的護理 術后3-4日內保持胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。嚴密 觀察引流量、性狀、氣味并準確記錄。術后6-12小時可從胃管內抽吸出少量 血性液或咖啡色液，以后引流顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液 ，病人出現(xiàn)煩躁，血壓下降，脈搏增快，尿量減少等，應考慮吻合口出血， 需立即通知醫(yī)師并配合處理。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時 ，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免未擴張增加吻合口張力并發(fā)吻合 口瘺

10、。胃管脫出后應嚴密觀察病情，不應再盲目插入，以避免戳穿吻合口， 造成吻合口瘺。 LOGO 4.胸腔閉式引流的護理 保持其通暢，觀察引流液、性狀并記錄。若術后3小時內胸腔閉式引流量為每 小時100ML，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、 尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應考慮有活動性出血；若引流液中有食物殘渣，提示 有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮漸轉渾濁，則提示有乳糜胸，應及時報 告醫(yī)師，協(xié)作處理。待術后2-3日，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量 減少，24小時50ML時，可拔出引流管。 拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，是否有胸腔內有較多殘留積液 的征象

11、，若有異常及時報告醫(yī)生，行X線胸片證實后行胸腔穿刺排液 LOGO 5.并發(fā)癥護理： 吻合口瘺：是食管癌手術后極為嚴重的并發(fā)癥，死亡率高達50%。 護理措施包括：囑病人立即禁食，直至吻合口愈合行胸腔閉式引流并 常規(guī)護理；加強抗感染治療及腸外營養(yǎng)支持嚴密觀察生命體征，若出現(xiàn) 休克癥狀，應積極抗休克治療需再次手術者，應積極配合醫(yī)生進行處理。 (2)乳糜胸：食管、賁門癌術后并發(fā)乳糜胸是比較嚴重的并發(fā)癥，多因傷及胸 導管所致。乳糜胸多發(fā)生在術后2-10日，少數(shù)病例可在2-3周出現(xiàn)。術后早期 由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量 較多；恢復進食后，乳糜液漏出量增多，大量積聚在

12、胸腔內，可壓迫肺及縱 膈并使之向健側移位。病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于 乳糜液中95%以上是水，并含大量脂肪、蛋白質、膽固醇、酶、抗體和電解質 ，若未及時治療，可在短期內造成全身消耗、衰竭而死亡。因此術后應密切 觀察有無上述癥狀，若診斷成立，應迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時引 流胸腔內乳糜液，使肺膨脹，可用2.5KPa負壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘 連；一般主張進行胸導管結扎術，同時給予胸外營養(yǎng)支持治療。 LOGO 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 腸內營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 是將機體所需的營養(yǎng)素按一定比例 和速度以靜脈滴注方式直接輸入體 內的注射液，能供給病人足夠的能 量，對胃腸功能障礙或胃腸道

13、需要 休息的患者，即使在不進食的情況 下也能獲得正常營養(yǎng)。 指將一些只需化學性消化或不 需消化就能吸收的營養(yǎng)液注入 到患者的胃腸道內，提供患者 所需要營養(yǎng)素的方法。 LOGO 腸外營養(yǎng)的輸注途徑因營養(yǎng)液的性質和可能輸注的時間不同而已。對 于食管癌術后患者，臨床上常選用各種置管技術實現(xiàn)的中心靜脈進行 輸注，主要包括經(jīng)頸內靜脈中心靜脈置管，經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管， 股靜脈置管和經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）。 腸外營養(yǎng) LOGO 腸外營養(yǎng)的制劑與其他非胃腸道疾病，無肝腎功能障礙和內分泌系 統(tǒng)疾病患者的營養(yǎng)制劑方案相同，主要包括碳水化合物、脂肪乳劑、蛋 白質或氨基酸、水和電解質、微量元素。碳水化合

14、物是非蛋白熱量的主 要部分。 臨床常用的葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，蛋白質 合成代謝所必需的物質，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞等所必需的能量物質， 每天需要量100g。 長鏈脂肪乳劑和中長鏈混合脂肪乳劑是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳 劑類型。 靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸 （NEAA）。 LOGO 食管癌患者術后的腸內營養(yǎng)途徑主要有經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管和空腸 造瘺營養(yǎng)管。經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管在食管癌患者中有獨特的優(yōu)勢， 食管癌切除過程中能夠很方便的將經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管通過幽門送 人到十二指腸。所以，鼻十二指腸營養(yǎng)管是食管癌術后患者腸內營 養(yǎng)支持目前最常用

15、的途徑。 腸內營養(yǎng) LOGO 腸內營養(yǎng)劑分類 1.以結晶氨基酸為氮源的腸內營養(yǎng)劑（預消化配方），無需消化或稍經(jīng) 消化即可吸收，吸收好壞僅取決于機體的吸收面積，而與消化功能無 關，如愛倫多、要素膳、百普素等。 2.以水解蛋白為氮源的腸內營養(yǎng)劑(聚合物配方），需經(jīng)少量消化方可吸 收，因此吸收營養(yǎng)的程度部分取決于機體的消化能力，如安素、能全 素、能全力等。 3.以整蛋白為氮源的腸內營養(yǎng)劑(特殊配制)，需經(jīng)消化后才能吸收，依 賴于消化道完備的正常功能，用于特殊疾病患者，如腎功能不全患者 的開同。 LOGO 輸注方法 1.一次性給藥：用注射器抽取配制液于幾分鐘內注入胃內，也可用鼻 飼法，每次250400

16、ml，每日46次，本法患者不易接受。 2.間歇滴法：將配制液置于吊瓶內，經(jīng)輸注管、計滴管與喂養(yǎng)管相連 ，緩慢滴入，每次400500ml，每日46次，每次持續(xù)輸注3060分鐘 ，此法患者可耐受。 3.連續(xù)滴注：空腸近端喂養(yǎng)常采用此法。 LOGO 注意事項 1.灌注速度及濃度應個別調整，緩慢增加。管飼時頭部墊高30度，夜 間停止滴注，防吸入性肺炎。嚴禁靜脈注射。 2.為防止營養(yǎng)液堵塞管腔，每次輸注前后均以溫開水沖洗管道，并妥 善固定，以防扭曲和滑脫。 3.昏迷病人要防止高滲性脫水，注意補充水分，高分解代謝應激者， 不宜過早腸內營養(yǎng)。 4.現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的液體室溫下不超過6小時。 5.長期使用，可

17、引起腸道內細菌改變，可導致凝血酶原活性降低。 6.嚴重腹瀉暫停腸內營養(yǎng)。 7.大量小腸切除患者，術后應給予68周腸外營養(yǎng)支持，再采用逐步增 量的要素飲食腸內營養(yǎng)支持。 LOGO 腸外營養(yǎng)： 導管相關性感染 電解質紊亂、微量元素缺乏、必須氨基酸缺乏 低血糖、高血糖、肝功能損害 膽囊內膽泥和結石形成 膽汁淤積和肝酶升高以腸屏障功能的減退 腸內營養(yǎng)： 腹脹，腹瀉等消化道癥狀 營養(yǎng)液反流刺激吻合口，延遲吻合口的愈合 吻合口瘺 主要并發(fā)癥 LOGO （1）食道癌患者飲食要以流汁、半流汁為主，逐步過渡到軟食，要細嚼 慢咽，選用易消化易咽下的高蛋白、高維生素類食物。 （2）避免疲勞、充分休息，一般不宜做上半

18、身的劇烈活動，也不要將頭 過于后屈或回旋。 （3）手術側，上肢如果出現(xiàn)麻木及重壓感，應該實施肌肉按摩，但手法 不宜過重。 （4）加強手術側上肢的運動，以防止出現(xiàn)上肢功能障礙和肌肉萎縮。 （5）定期復查，第一年每3個月復查一次，第二年6個月復查一次，以后 每年復查一 次。 （6）出現(xiàn)進食后異常不適及惡心，嘔吐甚至嘔血，黑便或者出現(xiàn)胸痛， 咳嗽氣促、乏力，進行性消瘦者應及時來醫(yī)院檢查。 健康指導 謝謝！ LOGO 前言前言 有文獻表明惡性腫瘤患者中有有文獻表明惡性腫瘤患者中有80伴隨營養(yǎng)不良，大伴隨營養(yǎng)不良，大 多與攝入不足、腫瘤消耗以及吸收不良等因素有關多與攝入不足、腫瘤消耗以及吸收不良等因素有

19、關。 食管食管 癌是一種常見的消化道癌腫，我國每年平均病死約癌是一種常見的消化道癌腫，我國每年平均病死約15萬人。萬人。 食管癌病人手術創(chuàng)傷大，術后機體處于高分解和高代謝狀食管癌病人手術創(chuàng)傷大，術后機體處于高分解和高代謝狀 態(tài)，術后早期做好病人的營養(yǎng)支持尤為重要。態(tài)，術后早期做好病人的營養(yǎng)支持尤為重要。 LOGO 病理分型病理分型 髓 質 型 LOGO 護理診斷護理診斷 恐懼恐懼 與健康狀況改變、病情輕重有關與健康狀況改變、病情輕重有關 營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調 低于機體需要量，與不能進食，能效消耗增低于機體需要量，與不能進食，能效消耗增 加有關加有關 有感染的危險有感染的危險 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食 管炎管炎 LOGO 5.胃腸道的準備 （1）術前1周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作 用，因食管癌可導致不同程度的梗阻和炎癥。 （2）術前3日改流質飲食，術前1日禁飲食。 （3）對進食后有滯留或返流者，術前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML加抗 生素經(jīng)鼻胃管沖洗食