糖尿病酮癥酸中毒

1、糖尿病酮癥酸中毒的防治糖尿病酮癥酸中毒的防治 Diabetic ketoacidosis (DKA) 病病 例例一一 王某，王某，1212歲時確診歲時確診1 1型糖尿病，開始胰島型糖尿病，開始胰島 素治療。平日血糖控制尚可。素治療。平日血糖控制尚可。 3 3天前，情緒變化，自行停用胰島素，進(jìn)天前，情緒變化，自行停用胰島素，進(jìn) 食如常。并于淋雨后發(fā)熱咳嗽，送至醫(yī)院時已經(jīng)食如常。并于淋雨后發(fā)熱咳嗽，送至醫(yī)院時已經(jīng) 出現(xiàn)精神異常，煩躁不安。出現(xiàn)精神異常，煩躁不安。 患者身高：患者身高：170cm, 170cm, 體重體重59kg59kg 糖尿病糖尿病+ +誘因誘因 胰島素嚴(yán)胰島素嚴(yán)重不重不足足 +

2、+ 升升糖激素不適當(dāng)升高糖激素不適當(dāng)升高-急性急性并并 發(fā)癥發(fā)癥 糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 高血糖、高血酮、高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、 代代 謝性酸中毒謝性酸中毒 酮癥酸中毒定義酮癥酸中毒定義 n在肌肉和脂肪組織，葡萄糖通過葡萄糖載體蛋白協(xié)助由高濃度異化擴(kuò)散至低濃度處；在肌肉和脂肪組織，葡萄糖通過葡萄糖載體蛋白協(xié)助由高濃度異化擴(kuò)散至低濃度處； n葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Glut-4Glut-4主要在對胰島素敏感的組織表達(dá)，主動轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖。主要在對胰島素敏感的組織表達(dá)，主動轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖。 1.胰腺

3、分泌胰島素不足時，胰腺分泌胰島素不足時， 機(jī)體無法處理食物中的糖機(jī)體無法處理食物中的糖 2.肝產(chǎn)生更多葡萄糖供應(yīng)肝產(chǎn)生更多葡萄糖供應(yīng) 機(jī)體，因胰島素不足，糖機(jī)體，因胰島素不足，糖 聚集于血液聚集于血液 3. 葡萄糖供能減少，機(jī)體動員葡萄糖供能減少，機(jī)體動員 脂肪脂肪-脂肪代謝的產(chǎn)物脂肪代謝的產(chǎn)物 - -酮體在血液中集聚酮體在血液中集聚 -酮癥酸中毒酮癥酸中毒 4. 葡萄糖和酮體大量運(yùn)送至腎臟葡萄糖和酮體大量運(yùn)送至腎臟 5.腎臟排出葡萄糖腎臟排出葡萄糖和酮體和酮體時，時， 帶走大量水分帶走大量水分 6.失水則導(dǎo)致機(jī)體脫水，造失水則導(dǎo)致機(jī)體脫水，造 成了酮癥酸中毒的惡性循環(huán)，成了酮癥酸中毒的惡性循

4、環(huán)， 引起血壓降低和休克引起血壓降低和休克 酮癥酸中毒發(fā)生機(jī)制酮癥酸中毒發(fā)生機(jī)制 葡萄糖葡萄糖 脂肪酸脂肪酸 丙酮酸丙酮酸草酰乙酸草酰乙酸 乙酰輔乙酰輔酶酶A A 2 2 CHCH3 3-CO-CH-CO-CH2 2-COOH-COOH 乙酰乙酸乙酰乙酸 +2H+2H -CO-CO2 2 CHCH3 3-CHOH-CH-CHOH-CH2 2-COOH-COOH - -羥丁酸羥丁酸 CHCH3 3-CO-CH-CO-CH3 3 丙酮丙酮 三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán) 酮體的組成與代謝酮體的組成與代謝 DKADKA時胰島素反調(diào)節(jié)激素時胰島素反調(diào)節(jié)激素 對于葡萄糖產(chǎn)生、脂肪分解和酮體生成的作用對于葡萄糖產(chǎn)生

5、、脂肪分解和酮體生成的作用 胰高血糖素胰高血糖素 生長激素生長激素 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 葡萄糖產(chǎn)生葡萄糖產(chǎn)生脂肪分解脂肪分解 酮體生成酮體生成 腎上腺素腎上腺素 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 胰高血糖素增多胰高血糖素增多 甘油甘油 肝糖原鏈肝糖原鏈 肝糖分解肝糖分解 生糖作用生糖作用 生酮作用生酮作用 胰島素缺乏或不足胰島素缺乏或不足 脂肪酸脂肪酸 氨基酸氨基酸 其他物質(zhì)其他物質(zhì) 轉(zhuǎn)化為糖轉(zhuǎn)化為糖 轉(zhuǎn)化為酮轉(zhuǎn)化為酮 葡萄糖和酮體產(chǎn)生增加葡萄糖和酮體產(chǎn)生增加 血液中葡萄糖和酮體增多血液中葡萄糖和酮體增多 2CO2+H2O 葡萄糖葡萄糖 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 1-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖 6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖 磷酸

6、丙糖磷酸丙糖 磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸 糖原糖原 脂肪脂肪 甘油甘油 脂肪酸脂肪酸 丙氨酸丙氨酸 谷氨酸谷氨酸 丙酮酸丙酮酸 草酰乙酸草酰乙酸 乙酰輔酶乙酰輔酶A 膽固醇膽固醇 檸檬酸檸檬酸 -酮乙酸酮乙酸 丙酮丙酮乙酰乙酸乙酰乙酸-羥丁酸羥丁酸 + 糖尿病胰島素缺乏時：糖尿病胰島素缺乏時： 三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán) 葡萄糖分解利用減少葡萄糖分解利用減少 脂肪動員增加脂肪動員增加 生酮氨基酸代謝增加生酮氨基酸代謝增加 糖尿病酮癥酸中毒的病理生理糖尿病酮癥酸中毒的病理生理 升糖激素升糖激素 增加增加 電解質(zhì)丟失電解質(zhì)丟失 脫水脫水 酸中毒酸中毒 酮尿酮尿 葡萄糖利用葡萄糖利用 滲透性利尿滲透

7、性利尿 低滲性脫水低滲性脫水 蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解脂肪分解脂肪分解 氨基酸氨基酸氮丟失氮丟失 糖異生糖異生 甘油甘油游離脂肪酸游離脂肪酸 酮體生成酮體生成 酮血癥酮血癥 高血糖：高血糖： 由胰島素分泌由胰島素分泌、機(jī)體對胰島素反應(yīng)性、機(jī)體對胰島素反應(yīng)性和升糖激素分泌和升糖激素分泌造成造成 酮癥：酮癥： 包括乙酰乙酸、包括乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮。羥丁酸和丙酮。 正常人血酮不超過正常人血酮不超過1010mg/dlmg/dl，DKADKA時可升高時可升高50-10050-100倍，尿酮陽性；倍，尿酮陽性； 由由DKADKA時產(chǎn)酸過多、腎臟失堿、脫水休克造成；時產(chǎn)酸過多、腎臟失堿、脫水休克造成； 酸中

8、毒：酸中毒： DKADKA時，由滲透性利尿、排酸失水、呼吸深快失水時，由滲透性利尿、排酸失水、呼吸深快失水、 消消化道失水引起化道失水引起 脫水：脫水： 滲透性利尿、攝入減少、嘔吐、細(xì)胞內(nèi)水分外移、血脂增多，滲透性利尿、攝入減少、嘔吐、細(xì)胞內(nèi)水分外移、血脂增多， 引起血液濃縮及電解質(zhì)紊亂引起血液濃縮及電解質(zhì)紊亂 電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂： 誘誘 因：因： T1DM自發(fā)性發(fā)生，多無誘因自發(fā)性發(fā)生，多無誘因 （1 1）急性感染：呼吸道、泌尿道的急性感染；）急性感染：呼吸道、泌尿道的急性感染； （2 2）治療不當(dāng)：中斷胰島素治療、劑量不足、抗藥；）治療不當(dāng)：中斷胰島素治療、劑量不足、抗藥； （3 3）

9、飲食失調(diào)及胃腸道疾??；）飲食失調(diào)及胃腸道疾病； （4 4）其他應(yīng)激：外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。）其他應(yīng)激：外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。 T2DM 糖糖 尿尿 病病 酮酮 癥癥 酸酸 中中 毒毒 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸改變呼吸改變 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 糖尿病糖尿病 癥狀加重癥狀加重 脫水和脫水和/或或 休克休克 神志改變神志改變 誘發(fā)疾病的表現(xiàn)誘發(fā)疾病的表現(xiàn) 三三多一少癥狀加重（多飲、多尿、多食、體重減輕）多一少癥狀加重（多飲、多尿、多食、體重減輕）2. 糖尿病癥狀加重糖尿病癥狀加重 酸中毒所致，酸中毒所致，pH7.2時呼吸深快；時呼吸深快； pH500500mg

10、/dl(27.8mmol/L)mg/dl(27.8mmol/L) 多有腎功不全；多有腎功不全； （2 2）尿糖及尿酮：）尿糖及尿酮： 尿糖多尿糖多+，尿酮由尿酮試紙或酮體粉測定，酮體，尿酮由尿酮試紙或酮體粉測定，酮體 粉的有效成分為亞硝基鐵氰化鈉，主要與乙酰乙酸反粉的有效成分為亞硝基鐵氰化鈉，主要與乙酰乙酸反 應(yīng)，玫瑰紫色為陽性應(yīng)，玫瑰紫色為陽性。 Ketosis test strips 注意：注意： 酮癥消退時，酮癥消退時，羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，酮體可假性升高；羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，酮體可假性升高； 缺氧時，乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為缺氧時，乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為羥丁酸，酮體可假性降低。羥丁酸，酮體可假性降低。

11、 （3）血電解質(zhì)及尿素氮（血電解質(zhì)及尿素氮（BUNBUN）：）： 總體血總體血K+K+、Na+Na+、Cl-Cl-均減少。均減少。 但血但血K K可正?；蚱烧；蚱?高，是高，是K+K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移的結(jié)果，向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移的結(jié)果，4.5mmol/L4.5mmol/L應(yīng)認(rèn)為是明應(yīng)認(rèn)為是明 顯失鉀的依據(jù)。顯失鉀的依據(jù)。 BUN BUN多升高多升高( (腎前性腎前性) )，持續(xù)不降者預(yù)后不佳。，持續(xù)不降者預(yù)后不佳。 （4 4）血酸堿度：）血酸堿度： 血二氧化碳結(jié)合力（血二氧化碳結(jié)合力（CO2CPCO2CP）及及pHpH值下降，陰值下降，陰 離子間隙明顯升高（正常值：離子間隙明顯升高（正常值：12-16

12、12-16mmol/dmmol/dl l） 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： CO2CP(mmol/L)pH 輕度酸中毒輕度酸中毒207.35 中度酸中毒中度酸中毒157.20 重度酸中毒重度酸中毒1016mmol/L作為判斷是否有作為判斷是否有 AG增高代謝性酸中毒的界限。增高代謝性酸中毒的界限。 陰離子間隙（陰離子間隙（anion gap，AG）可根據(jù)血漿中常規(guī)可測定的）可根據(jù)血漿中常規(guī)可測定的 陽離子與陰離子的差算出，即陽離子與陰離子的差算出，即AG=Na Cl-HCO3 UC Na UA CL HCO3 UC: All serum cations other than Na ; UA: All

13、serum anions other than CL and HCO3 （5）其他：）其他： 血常規(guī)：粒細(xì)胞及中性增高；血常規(guī)：粒細(xì)胞及中性增高； 尿常規(guī)：可有泌尿系感染的表現(xiàn)；尿常規(guī)：可有泌尿系感染的表現(xiàn)； 血脂：可升高；血脂：可升高； 胸片：尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾?。恍仄簩ふ艺T發(fā)或繼發(fā)疾??； 心電圖：尋找誘因，了解血鉀水平。心電圖：尋找誘因，了解血鉀水平。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： 治療：治療： 根據(jù)根據(jù)DKA的病理生理機(jī)制，的病理生理機(jī)制， 糾酮治療應(yīng)該：糾酮治療應(yīng)該： 1. 補(bǔ)充胰島素補(bǔ)充胰島素 2. 補(bǔ)充丟失的液量補(bǔ)充丟失的液量 3. 補(bǔ)充損失的電解質(zhì)補(bǔ)充損失的電解質(zhì) 4. 糾正酸中毒糾正

14、酸中毒 5. 去除誘因去除誘因 DKADKA的并發(fā)癥的并發(fā)癥-很多是醫(yī)源性很多是醫(yī)源性 1.腦水腫腦水腫 2.低血鉀低血鉀 3.低血糖低血糖 8.腦血管并發(fā)癥腦血管并發(fā)癥 9.急性腎衰竭急性腎衰竭 10.嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 和敗血癥和敗血癥 7.心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 6.感染感染 4.高氯血癥高氯血癥 5.成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫 綜合征綜合征(ARDS) 11.彌漫性血管彌漫性血管 內(nèi)凝血內(nèi)凝血(DIC) 13.乳酸酸中毒乳酸酸中毒 12.糖尿病糖尿病 高滲性昏迷高滲性昏迷 14.其它其它 n DKA治療過程中可發(fā)生癥狀性甚至致命性腦水腫，但大多是治療過程中可發(fā)生癥狀性甚至致命性腦水腫，但

15、大多是 DKA治療的第一個治療的第一個24h內(nèi)，腦電圖和內(nèi)，腦電圖和CT顯示的亞臨床性腦水腫。顯示的亞臨床性腦水腫。 n 多由于血糖、血鈉下降過快，致血滲透壓快速下降，水分進(jìn)入腦多由于血糖、血鈉下降過快，致血滲透壓快速下降，水分進(jìn)入腦 細(xì)胞和腦間質(zhì)所致細(xì)胞和腦間質(zhì)所致;此外，如酸中毒糾正過快，氧離曲線左移，此外，如酸中毒糾正過快，氧離曲線左移， 中樞神經(jīng)缺氧，加重腦水腫發(fā)生。中樞神經(jīng)缺氧，加重腦水腫發(fā)生。 n 其臨床表現(xiàn)常在經(jīng)治療后，患者神志一度轉(zhuǎn)清楚后，再度昏迷，其臨床表現(xiàn)常在經(jīng)治療后，患者神志一度轉(zhuǎn)清楚后，再度昏迷， 并常伴噴射性嘔吐，需予以警惕，一旦明確診斷應(yīng)積極搶救，予并常伴噴射性嘔吐

16、，需予以警惕，一旦明確診斷應(yīng)積極搶救，予 以降顱壓治療。以降顱壓治療。 1.腦水腫腦水腫 n生理鹽水、胰島素、葡萄糖的輸注和酸中毒的糾正都可降低血鉀，造成生理鹽水、胰島素、葡萄糖的輸注和酸中毒的糾正都可降低血鉀，造成 醫(yī)源性低血鉀的發(fā)生。醫(yī)源性低血鉀的發(fā)生。 n只要在進(jìn)行糾酮治療和有小便的情況下，就應(yīng)監(jiān)測血鉀和補(bǔ)鉀。一般每只要在進(jìn)行糾酮治療和有小便的情況下，就應(yīng)監(jiān)測血鉀和補(bǔ)鉀。一般每 輸注液體輸注液體1L，測血鉀，測血鉀1次，若胰島素的用量次，若胰島素的用量0.1U/(kgh)，血鉀監(jiān)測的，血鉀監(jiān)測的 間隔時間應(yīng)更短。間隔時間應(yīng)更短。 n目前的小劑量胰島素治療、合理的輸液速度、慎重補(bǔ)堿可降低鉀

17、由細(xì)胞目前的小劑量胰島素治療、合理的輸液速度、慎重補(bǔ)堿可降低鉀由細(xì)胞 外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度，減少了低鉀的發(fā)生。外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度，減少了低鉀的發(fā)生。 2.低血鉀低血鉀 3.低血糖低血糖 血糖恢復(fù)正常通常快于酮癥酸中毒的糾正，此時，若給過多的血糖恢復(fù)正常通?？煊谕Y酸中毒的糾正，此時，若給過多的 胰島素，將發(fā)生低血糖。胰島素，將發(fā)生低血糖。 要求血糖每小時下降要求血糖每小時下降3.335.56mmol/L。一旦血糖達(dá)到。一旦血糖達(dá)到13.9mmol/L， 胰島素輸入速度減半，并開始補(bǔ)充胰島素輸入速度減半，并開始補(bǔ)充5%葡萄糖，以免低血糖。葡萄糖，以免低血糖。 n常出現(xiàn)在常出現(xiàn)在DKA治療的恢復(fù)

18、過程中，原因：治療的恢復(fù)過程中，原因： DKA時，時，Cl-的丟失小于的丟失小于Na+ ，而補(bǔ)充的是，而補(bǔ)充的是0.9%NS; 糾酮時，糾酮時，Na + 和和HCO3-向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而Cl-過多留在細(xì)胞外過多留在細(xì)胞外; DKA恢復(fù)期，酮體陰離子被代謝產(chǎn)生恢復(fù)期，酮體陰離子被代謝產(chǎn)生NaHCO3，導(dǎo)致高氯酸中毒。，導(dǎo)致高氯酸中毒。 n非常少見，但是非常少見，但是DKA治療中潛在的致命性并發(fā)癥。治療中潛在的致命性并發(fā)癥。 nDKA時，體內(nèi)明顯的脫水和時，體內(nèi)明顯的脫水和NaCl缺乏，機(jī)體膠體滲透壓增高，隨著糾酮治療，缺乏，機(jī)體膠體滲透壓增高，隨著糾酮治療， 膠體滲透壓進(jìn)行性下降，

19、同時左房壓升高，膠體滲透壓進(jìn)行性下降，同時左房壓升高，PaO2降低和降低和A-aO2梯度增高。一梯度增高。一 小部分病人在治療過程中出現(xiàn)肺水腫，甚至進(jìn)展至小部分病人在治療過程中出現(xiàn)肺水腫，甚至進(jìn)展至ARDS。 nDKA治療時，肺部啰音的出現(xiàn)和治療時，肺部啰音的出現(xiàn)和A-aO2梯度增寬提示梯度增寬提示ARDS的危險(xiǎn)性，對這的危險(xiǎn)性，對這 些患者應(yīng)降低液體輸注速度，尤其在老年人或有心臟病史的患者中。定時監(jiān)些患者應(yīng)降低液體輸注速度，尤其在老年人或有心臟病史的患者中。定時監(jiān) 測血?dú)夥治龊蜏y血?dú)夥治龊虯-aO2梯度，有助于預(yù)防梯度，有助于預(yù)防ARDS的發(fā)生。的發(fā)生。 4.高氯血癥高氯血癥 5.成人呼吸窘

20、迫成人呼吸窘迫 綜合征綜合征(ARDS) n是是DKA常見的并發(fā)癥之一。常見的并發(fā)癥之一。 n常因機(jī)體抗感染抵抗力下降而易并發(fā)感染。或因抗感染使用廣譜抗生素常因機(jī)體抗感染抵抗力下降而易并發(fā)感染。或因抗感染使用廣譜抗生素 后，造成真菌條件導(dǎo)致致病菌生長，而發(fā)生真菌感染。后，造成真菌條件導(dǎo)致致病菌生長，而發(fā)生真菌感染。 n補(bǔ)液過多過快時，可導(dǎo)致心力衰竭補(bǔ)液過多過快時，可導(dǎo)致心力衰竭;失鉀或高鉀時，易出現(xiàn)心律失常，甚失鉀或高鉀時，易出現(xiàn)心律失常，甚 至心臟停搏至心臟停搏; 降糖過快或血糖太低、血液濃縮、凝血因子加強(qiáng)，可發(fā)生降糖過快或血糖太低、血液濃縮、凝血因子加強(qiáng)，可發(fā)生 心肌梗死，甚至休克或猝死心

21、肌梗死，甚至休克或猝死 n血液濃縮，凝血因子加強(qiáng)時，可引起腦血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。血液濃縮，凝血因子加強(qiáng)時，可引起腦血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。 6.感染感染 7.心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 8.腦血管并發(fā)癥腦血管并發(fā)癥 n 大多由于嚴(yán)重脫水、休克、腎循環(huán)嚴(yán)重下降而引起大多由于嚴(yán)重脫水、休克、腎循環(huán)嚴(yán)重下降而引起 n 常使病情惡化，難以控制，影響預(yù)后常使病情惡化，難以控制，影響預(yù)后 n 由于敗血癥等嚴(yán)重感染及休克、酸中毒等引起由于敗血癥等嚴(yán)重感染及休克、酸中毒等引起 9.急性腎衰竭急性腎衰竭 10.嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 和敗血癥和敗血癥 11.彌漫性血管彌漫性血管 內(nèi)凝血內(nèi)凝血(DIC) DKA的主要死亡

22、原因之一的主要死亡原因之一 n 嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒持續(xù)加重，可形成嚴(yán)重高滲，引發(fā)此癥嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒持續(xù)加重，可形成嚴(yán)重高滲，引發(fā)此癥 n 嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒持續(xù)存在，葡萄糖不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒持續(xù)存在，葡萄糖不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化 功能，大量酵解引發(fā)此癥功能，大量酵解引發(fā)此癥 n 如急性胰腺炎、急性胃擴(kuò)張等。如急性胰腺炎、急性胃擴(kuò)張等。 13.乳酸酸中毒乳酸酸中毒 12.糖尿病糖尿病 高滲性昏迷高滲性昏迷 14.其它其它 治療原則：治療原則： n 盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)；盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)； n 降低血糖；降低血糖； n 糾正

23、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)； n 同時積極尋找和消除誘因；同時積極尋找和消除誘因； n 防治并發(fā)癥；防治并發(fā)癥； n 降低病死率。降低病死率。 （1 1）補(bǔ)液：）補(bǔ)液： 補(bǔ)液對重者十分重要，應(yīng)快速補(bǔ)液擴(kuò)容恢復(fù)血容量，糾正失水。補(bǔ)液對重者十分重要，應(yīng)快速補(bǔ)液擴(kuò)容恢復(fù)血容量，糾正失水。 開始的開始的2h內(nèi)內(nèi)-10002000ml； 第第2-6h內(nèi)內(nèi)-10002000ml； 第一個第一個24h- 40005000ml（重者（重者60008000ml）；）； 成人一般失水成人一般失水3-6升，原則上前升，原則上前4h應(yīng)該補(bǔ)足失水量的應(yīng)該補(bǔ)足失水量的1/31/2（約（約1-3升升 ）

24、，以糾正細(xì)胞外脫水及高滲；以后則主要糾正細(xì)胞內(nèi)脫水并恢復(fù)正常），以糾正細(xì)胞外脫水及高滲；以后則主要糾正細(xì)胞內(nèi)脫水并恢復(fù)正常 的細(xì)胞代謝及功能。的細(xì)胞代謝及功能。 用液：開始多用生理鹽水。葡萄糖為消酮所必需。開始血糖不高或治療用液：開始多用生理鹽水。葡萄糖為消酮所必需。開始血糖不高或治療 后血糖降至后血糖降至250 mg/dl（13.9 mmol/L）以下后，應(yīng)使用以下后，應(yīng)使用5%的葡萄糖或的葡萄糖或 糖鹽水。糖鹽水。 治療原則：治療原則： （2）小劑量胰島素療法：）小劑量胰島素療法： 主要目的是消酮，靜脈滴注胰島素主要目的是消酮，靜脈滴注胰島素0.1U/kg/h,可對酮體產(chǎn)生最大抑制可對酮體

25、產(chǎn)生最大抑制 ，而又不至于引起低血糖和低血鉀。成人通常用，而又不至于引起低血糖和低血鉀。成人通常用4-6U/h,一般不超過一般不超過 8U/h，使血糖以使血糖以75-100mg/h（4.17-5.56mmol/L）的速度下降。的速度下降。 注意：注意： 可皮下給藥，但較重者效果不佳，常需靜脈給藥；可皮下給藥，但較重者效果不佳，常需靜脈給藥； 可用沖擊量可用沖擊量20U左右，尤其皮下給藥時；左右，尤其皮下給藥時； 血糖低于血糖低于250 mg/dl（13.9 mmol/L）時，可按胰島素：葡萄糖時，可按胰島素：葡萄糖=1：4- 6給藥；給藥； 靜脈給藥者停止輸液后應(yīng)及時皮下給藥。靜脈給藥者停止輸

26、液后應(yīng)及時皮下給藥。 治療原則：治療原則： 中和劑量的概念中和劑量的概念 n 中和劑量：胰島素按中和劑量：胰島素按 1：34中和葡萄糖中和葡萄糖 n 5%GSDD 或或 5%GNS 500ml含葡萄糖含葡萄糖25g n 胰島素的中和劑量：胰島素的中和劑量：68 u （3）糾正電解質(zhì)紊亂：）糾正電解質(zhì)紊亂： 主要是補(bǔ)鉀（總體鉀丟失、胰島素和血主要是補(bǔ)鉀（總體鉀丟失、胰島素和血pH值升高促使鉀進(jìn)入值升高促使鉀進(jìn)入 細(xì)胞、血容量補(bǔ)充利尿排鉀等）。常用細(xì)胞、血容量補(bǔ)充利尿排鉀等）。常用10%的氯化鉀，每瓶液的氯化鉀，每瓶液 1.5g；有人主張補(bǔ)磷。有人主張補(bǔ)磷。 方法：血鉀低或正常者方法：血鉀低或正常

27、者-見尿補(bǔ)鉀；見尿補(bǔ)鉀； 血鉀高或無尿者第血鉀高或無尿者第2、3瓶液補(bǔ)；瓶液補(bǔ)； 24h補(bǔ)氯化鉀補(bǔ)氯化鉀36g; 可輔以口服可輔以口服10%枸櫞酸鉀。枸櫞酸鉀。 治療原則：治療原則： （4 4）糾正酸中毒：）糾正酸中毒： 補(bǔ)堿過于積極可加重顱內(nèi)酸中毒、組織缺氧、低血鉀。補(bǔ)堿過于積極可加重顱內(nèi)酸中毒、組織缺氧、低血鉀。 pH7.1方需補(bǔ)堿，方需補(bǔ)堿， 常用常用5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100200ml(24ml/kg)。 注意：不宜使用乳酸鈉；不應(yīng)與胰島素使用同一通道；不宜過于積注意：不宜使用乳酸鈉；不應(yīng)與胰島素使用同一通道；不宜過于積 極。極。 治療原則：治療原則： （5 5）其他：）其他： 去除誘

28、因：如感染；去除誘因：如感染； 列表記錄血及尿化驗(yàn)結(jié)果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每日列表記錄血及尿化驗(yàn)結(jié)果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每日 至少小結(jié)兩次，以指導(dǎo)治療；至少小結(jié)兩次，以指導(dǎo)治療； 輔助治療：吸氧、下胃管、導(dǎo)尿、抗心衰、降顱內(nèi)壓等。輔助治療：吸氧、下胃管、導(dǎo)尿、抗心衰、降顱內(nèi)壓等。 治療原則：治療原則： 糾正誘因最重要！糾正誘因最重要！-1.大拇指；大拇指； 補(bǔ)液很重要補(bǔ)液很重要-2.食指食指 補(bǔ)充胰島素是糾正病理基礎(chǔ)補(bǔ)充胰島素是糾正病理基礎(chǔ)-3.中指中指 補(bǔ)鉀是輔助補(bǔ)鉀是輔助-4.無名指無名指 糾酸別積極糾酸別積極-5.小拇指小拇指 項(xiàng)目項(xiàng)目要求要求避免并發(fā)

29、癥避免并發(fā)癥 實(shí)際應(yīng)用實(shí)際應(yīng)用-2h入入1組組 1.補(bǔ)液 快速，前4h補(bǔ)1-3L腦水腫、心衰 充分考慮胰島素敏感性充分考慮胰島素敏感性 先鹽后糖，13.9mmol/LARDS 0.9%NS 500ml 2.補(bǔ)充胰島素 小劑量靜脈滴注，0.1U/kg/h, 成人常用4-6U/h,一般13.9mmol/L） 血糖低于13.9 mmol/L時，按胰 島素：葡萄糖=1：4-6給藥 5%GNS 500ml 停止輸液后及時皮下給藥+ 15%KCL 5-10ml 3.糾正電解質(zhì) 紊亂-補(bǔ)鉀 血鉀低或正常，見尿補(bǔ)鉀低血鉀+優(yōu)泌林R 0.2KG （BG:13.9-9.0mmol/L） 血鉀高或無尿，第2、3瓶液

30、補(bǔ) 24h補(bǔ)氯化鉀36g 5%GNS 500ml 4.糾正酸中毒 不過于積極，重度者方需補(bǔ)堿腦水腫+ 15%KCL 5-10ml 用5%碳酸氫鈉，不用乳酸鈉乳酸酸中毒+優(yōu)泌林R 6-8u 不與胰島素使用同一通道 （BG 傳統(tǒng)高效價藥物；（但舒必利雖然屬于前者，卻傳統(tǒng)高效價藥物；（但舒必利雖然屬于前者，卻 僅有較輕的升高血糖作用）僅有較輕的升高血糖作用） n 非典型抗精神病藥物非典型抗精神病藥物 典型抗精神病藥物典型抗精神病藥物 氯氮平和奧氮平最為嚴(yán)重；氯氮平和奧氮平最為嚴(yán)重； 齊拉西酮和阿立哌唑最輕，齊拉西酮和阿立哌唑最輕， 奎硫平和利培酮介于二者之間奎硫平和利培酮介于二者之間 病病 例例一一

31、 王某，王某，1212歲時確診歲時確診1 1型糖尿病，開始胰島型糖尿病，開始胰島 素治療。平日血糖控制尚可。素治療。平日血糖控制尚可。 3 3天前，情緒變化，自行停用胰島素，進(jìn)天前，情緒變化，自行停用胰島素，進(jìn) 食如常。并于淋雨后發(fā)熱咳嗽，送至醫(yī)院時已經(jīng)食如常。并于淋雨后發(fā)熱咳嗽，送至醫(yī)院時已經(jīng) 出現(xiàn)精神異常，煩躁不安。出現(xiàn)精神異常，煩躁不安。 患者身高：患者身高：170cm, 170cm, 體重體重59kg59kg 此病例的特點(diǎn)？此病例的特點(diǎn)？ T1DM，消瘦，病情重，已經(jīng)昏迷，多誘因，消瘦，病情重，已經(jīng)昏迷，多誘因 n 1.1.快速血糖：快速血糖： n 28.1mmol/L 28.1mmo

32、l/L n 2.2.尿常規(guī)：尿常規(guī)： n 尿糖尿糖 4+4+， KET 4+KET 4+ n 3.3.立即開始糾酮治療，同時查血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腎功能、立即開始糾酮治療，同時查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、腎功能、 血常規(guī)、心電圖血常規(guī)、心電圖 n 血?dú)庋獨(dú)?示：示：PHPH：7.087.08， AG 18.2mmol/L,AG 18.2mmol/L, n 僅有這些檢查回報(bào)時如何開始糾酮僅有這些檢查回報(bào)時如何開始糾酮 病例病例-檢查檢查 n 液體中是否補(bǔ)充鉀，患者是否有尿液體中是否補(bǔ)充鉀，患者是否有尿 n 原因：血糖值已知原因：血糖值已知-用生理鹽水；胰島素用量固定用生理鹽水；胰島素用量固定 ;是否補(bǔ)鉀？

33、是否補(bǔ)鉀？ n 具體方案？尿量不詳具體方案？尿量不詳 n 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)：0.9%NS 500ml + RI 12u(8u) + 15%KCL 0 ml; 待下尿管后明確尿量待下尿管后明確尿量; n 同時開放另一通道靜點(diǎn)同時開放另一通道靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉，續(xù)抗生素糾正感染，碳酸氫鈉，續(xù)抗生素糾正感染， 醫(yī)囑：醫(yī)囑：2h輸入，液剩輸入，液剩1/3時，查快速血糖、尿常規(guī)（第一組液）時，查快速血糖、尿常規(guī)（第一組液） 如結(jié)果回報(bào)：血糖如結(jié)果回報(bào)：血糖 21.2mmol/L, 尿尿KET 3+，血，血K未歸，無尿未歸，無尿 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)：0.9%NS 500ml + RI 12u0.9%NS

34、500ml + RI 12u(8u) + 15%KCL + 15%KCL 0 0 ml; ml; 醫(yī)囑：醫(yī)囑：2h2h輸入，液剩輸入，液剩1/31/3時，查快速血糖、尿常規(guī)時，查快速血糖、尿常規(guī) 這時你最關(guān)心什么？這時你最關(guān)心什么？ 如結(jié)果回報(bào)：血糖如結(jié)果回報(bào)：血糖 14.2mmol/L, 14.2mmol/L, 尿尿KET 3+KET 3+，血，血K K未歸，未歸， 少量尿量，治療少量尿量，治療? ? 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)：0.9%NS 500ml + RI 12u(4u) + 15%KCL 5-7 ml; 醫(yī)囑：醫(yī)囑：2h輸入，液剩輸入，液剩1/3時，查快速血糖、尿常規(guī)時，查快速血糖、尿常規(guī)

35、 病例病例二二 張某，張某，38歲時因歲時因父母離異、升學(xué)未成等生活父母離異、升學(xué)未成等生活打打 擊出現(xiàn)精神異常，被診為擊出現(xiàn)精神異常，被診為精神分裂癥精神分裂癥。母親患有糖。母親患有糖 尿病。尿病。46歲時確診歲時確診2型糖尿病，開始口服降糖藥物型糖尿病，開始口服降糖藥物 治療。平日血糖控制可。治療。平日血糖控制可。 3天前，家人發(fā)現(xiàn)其精神異常，送來精神病?？铺烨埃胰税l(fā)現(xiàn)其精神異常，送來精神病專科 醫(yī)院。入院后自行進(jìn)食大量甜食，進(jìn)食量較入院前醫(yī)院。入院后自行進(jìn)食大量甜食，進(jìn)食量較入院前 增加，尿量也增多。增加，尿量也增多。 患者身高：患者身高：170cm, 體重體重90kg n 對于這一病

36、例：對于這一病例： 診斷？診斷？ 進(jìn)一步檢查？進(jìn)一步檢查？ n 1.1.快速血糖：快速血糖： n 18.2mmol/L 18.2mmol/L n 2.2.尿常規(guī)：尿常規(guī)： n 尿糖尿糖 3+3+， KET 2+KET 2+ n 3.3.立即開始糾酮治療，同時查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、腎功能、立即開始糾酮治療，同時查血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腎功能、 血常規(guī)、心電圖血常規(guī)、心電圖 n 血?dú)庋獨(dú)?示：示：PHPH：7.387.38， AG 14.2mmol/L,AG 14.2mmol/L, n 僅有這些檢查回報(bào)時如何開始糾酮僅有這些檢查回報(bào)時如何開始糾酮 病例病例-檢查檢查 n 液體中是否補(bǔ)充鉀液體中是否補(bǔ)充鉀

37、 n 原因：血糖值已知原因：血糖值已知-用生理鹽水；胰島素用量固定用生理鹽水；胰島素用量固定 ; ;是否補(bǔ)鉀？是否補(bǔ)鉀？ n 具體方案？具體方案？ n 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)：0.9%NS 500ml + RI 18u + 15%KCL 7 ml0.9%NS 500ml + RI 18u + 15%KCL 7 ml 醫(yī)囑：醫(yī)囑：2h2h輸入，液剩輸入，液剩1/31/3時，查快速血糖、尿常規(guī)時，查快速血糖、尿常規(guī) 如結(jié)果回報(bào)：血糖如結(jié)果回報(bào)：血糖 11.6mmol/L, 11.6mmol/L, 尿尿KET 2+KET 2+，如何治療，如何治療? ? 5%GNS 500ml + RI 12u + 15%KCL 7 ml 5%GNS 500ml + RI 12u +