PACU常見并發(fā)癥的處理

1、PACU常見并發(fā)癥的處理一、術(shù)后疼痛麻醉恢復(fù)的關(guān)鍵是充分鎮(zhèn)痛，PACU勺疼痛治療是術(shù)后APS 的起點(diǎn)，VAS評(píng)分W 3是PACI鎮(zhèn)痛的目標(biāo)。應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng) 度、術(shù)后監(jiān)測(cè)和管理能力制定鎮(zhèn)痛方案， 多模式鎮(zhèn)痛方案是目 前的首選方案。1、阿片類藥物的應(yīng)用 手術(shù)結(jié)束時(shí)盡早給予嗎啡而不是 到達(dá)PACI后再給，可以促進(jìn)疼痛緩解并減少呼吸抑 制的發(fā)生。定量給予嗎啡是術(shù)后最常用的方案，每 510分鐘靜脈給予13mg芬太尼50ug分次靜脈注 射亦是常用方案。術(shù)后安裝PCA的患者，應(yīng)根據(jù)恢復(fù) 情況盡早開始使用。對(duì)于有惡心嘔吐易發(fā)因素的患者 或已經(jīng)出現(xiàn)的患者，應(yīng)用曲馬朵時(shí)要慎重。呼吸抑制 是應(yīng)用阿片類藥物的嚴(yán)重不

2、良反應(yīng)之一，疼痛對(duì)其沒 有預(yù)防作用，必要時(shí)可以使用納洛酮拮抗。2、 非甾體類抗炎藥物的應(yīng)用手術(shù)本身不僅產(chǎn)生疼痛， 而且產(chǎn)生炎癥，所以非甾體類藥物已成為術(shù)后多模式 鎮(zhèn)痛的一個(gè)有效的組成部分。常見不良反應(yīng)涉及傷口 出血、過敏反應(yīng)、消化道出血等，但無證據(jù)證實(shí)其與 死亡有直接關(guān)系。3、 硬膜外鎮(zhèn)痛 嗎啡24mg稀釋至10ml硬膜外注射快速 有效，效果可持續(xù)12小時(shí)。嚴(yán)重并發(fā)癥為呼吸抑制，呈劑量依賴性，持續(xù)6小時(shí)，納洛酮拮抗有效。4、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛 術(shù)中、術(shù)后均可采用，對(duì)呼吸功能無 不利影響，尤其適用于危重患者和呼吸功能不全患 者。二、惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率20%30%是圍術(shù)期手術(shù)患者最關(guān)心 的問題。

3、其與手術(shù)方式的相關(guān)性可能并非因果關(guān)系， 吸入麻醉 劑和阿片類藥物的應(yīng)用是主要因素。女性、非吸煙、PONV史和暈動(dòng)病史、術(shù)后使用阿片類藥物是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。兒童術(shù) 后發(fā)生惡心嘔吐的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括：手術(shù)時(shí)間大于等于30分鐘、年齡大于等于3歲、斜視手術(shù)、親屬有POV或 PON史。 能有效減少PONV勺止吐藥物有賽克力嗪、苯海拉明、氟哌利 多、地塞米松、甲氧氯普胺、昂丹司瓊、多拉司瓊、托烷司瓊 和格雷司瓊。昂丹司瓊使用小劑量地塞米松是目前預(yù)防術(shù)后惡 心嘔吐的一線用藥。昂丹司瓊預(yù)防PON V的最小有效劑量為4mg但其補(bǔ)救治療的最小有效劑量?jī)H為 1mg術(shù)中已經(jīng)預(yù)防 性地使用了昂丹司瓊，但在PACU仍然發(fā)

4、生PONV勺患者，再次 使用昂丹司瓊作為補(bǔ)救治療措施則無效。因此可以推斷，針對(duì) 已被阻斷受體的補(bǔ)救治療措施是無效的， 而應(yīng)該使用作用機(jī)制 不同的止吐藥來替代。神經(jīng)激肽（NK1）拮抗劑在抑制術(shù)后惡 心嘔吐方面與其他止吐藥物相當(dāng)，而在抑制術(shù)后嘔吐方面則效 果更佳。根據(jù)“黑箱”警告，F(xiàn)DA建議給予氟哌利多的患者應(yīng) 提前行12導(dǎo)聯(lián)心電圖以排除QTc間期延長(zhǎng)，并在給藥后繼續(xù) 監(jiān)護(hù)23小時(shí)。三、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是危及 PACU患者生命的第一大類并發(fā) 癥，主要包括氣道梗阻、缺氧、高碳酸血癥和誤吸。1、氣道梗阻 此類患者均應(yīng)面罩給氧，最常見原因是咽 部阻塞，將患者頭部后仰并抬下頜后常緩解， 無效時(shí)

5、 可放置經(jīng)口或經(jīng)鼻通氣道。喉部梗阻常繼發(fā)于喉痙攣、直接氣道損傷或聲帶麻痹，首選物理方法開放氣 道，如果無效可給予地塞米松10mg或琥珀酸氫化可 的松100mg必要時(shí)可給予琥珀酰膽堿。對(duì)于嚴(yán)重患 者，可進(jìn)行氣管內(nèi)插管。喉罩通氣適用于困難氣道患 者行緊急氣管切開或環(huán)甲膜切開術(shù)之前的過度通氣。 肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥的患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 和阿片類藥物時(shí)要慎重，此類患者經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(CPAP療效甚佳。2、低氧血癥 到達(dá)PACU即刻的血氧飽和度降低，經(jīng)過吸 氧后多能緩解。如低氧狀態(tài)持續(xù)存在，則要考慮以下 原因：吸入氧濃度過低、通氣不足、低通氣 /血流比 值區(qū)域、肺內(nèi)右向左分流增加。床旁胸片檢查和

6、動(dòng)脈 血?dú)夥治隹蔀樵\斷提供有益的線索。術(shù)后肺不張最常 見原因是分泌物阻塞支氣管，最佳處理是濕化吸入氣 體、咳嗽、深呼吸和體位引流。自主呼吸肺體積壓縮 超過20%勺氣胸患者、所有機(jī)械通氣合并氣胸的患者 和張力性氣胸患者應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)。出現(xiàn)肺水腫 時(shí)，要分析原因：循環(huán)容量過負(fù)荷、急性心衰、急性 術(shù)后高血壓、氣道阻塞引起的負(fù)壓性肺水腫、復(fù)張性 肺水腫、急性輸血相關(guān)性肺損傷等，根據(jù)病因積極治 療。術(shù)后急性肺栓塞是低氧血癥的少見原因， 當(dāng)長(zhǎng)期 臥床患者、關(guān)節(jié)置換術(shù)患者、剖宮產(chǎn)手術(shù)患者等高危 人群出現(xiàn)突發(fā)性胸悶、氣短時(shí)要考慮此并發(fā)癥。3、通氣不足可通過動(dòng)脈血?dú)夥治龊秃粑?CO監(jiān)測(cè)并 結(jié)合臨床癥狀做出

7、診斷，常見原因有麻醉藥物和阿片 類藥物導(dǎo)致的中樞性呼吸抑制、肌松殘余導(dǎo)致的呼吸 肌功能降低、脊柱和胸廓矯形手術(shù)導(dǎo)致的呼吸運(yùn)動(dòng)不 協(xié)調(diào)、術(shù)后疼痛等。分析原因，采取相應(yīng)治療措施。四、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)是危及PACI患者生命的第二大類并發(fā)癥，與呼 吸系統(tǒng)事件原因不同，麻醉因素對(duì)心血管事件的發(fā)生僅起到很 小的作用，患者本身狀態(tài)和手術(shù)因素起到更加關(guān)鍵的作用。1、低血壓 原因包括：心臟前負(fù)荷降低（失血、第三間隙液體過度丟失、尿液過多、膿毒血癥所致血管舒張 和毛細(xì)血管液體滲漏）、急性肺栓塞、急性心肌梗死、 心衰等。2、高血壓PACU患者常出現(xiàn)高血壓，可以導(dǎo)致心肌耗氧 增加從而引起左心衰、心肌梗死、尿潴留

8、、循環(huán)容量 過負(fù)荷、術(shù)前高血壓控制不佳等。3、心律失常 涉及因素包括：電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀 血癥）、缺氧、高碳酸血癥、代謝性酸中毒、代謝性 堿中毒和術(shù)前心臟本身病變術(shù)后加重等。心率失常的 出現(xiàn)說明心肌代謝和灌注出現(xiàn)問題，需要根據(jù)病因積 極處理。五、意識(shí)無法恢復(fù)對(duì)此類患者要進(jìn)行細(xì)致詳細(xì)的評(píng)估，最常見原因包括麻醉 藥物、鎮(zhèn)靜藥物、術(shù)前藥物殘留等，少見原因有術(shù)前酒精中毒。 初始治療應(yīng)根據(jù)不同藥物采用相應(yīng)的小劑量拮抗劑如氟馬西 尼、納洛酮等，毒扁豆堿（1.25mg,靜脈注射）能逆轉(zhuǎn)一些鎮(zhèn) 靜藥物和吸入性麻醉藥物的作用。神經(jīng)肌肉阻滯藥物的殘余作 用可以產(chǎn)生類似意識(shí)消失的假象，應(yīng)予排除。此類患者應(yīng)該常

9、規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)重的高血糖和你血糖均可影響意識(shí)。 低體溫也 是意識(shí)無法恢復(fù)的原因。圍術(shù)期腦血管事件和低氧血癥或顱內(nèi) 低灌注所致的彌漫性腦病可以導(dǎo)致顱內(nèi)高壓， 從而影響意識(shí)狀 態(tài)。個(gè)別情況下，利多卡因過量亦可表現(xiàn)為意識(shí)喪失。高齡本 身不能作為全麻后蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。六、低體溫和寒戰(zhàn)圍術(shù)期低體溫可增加傷口感染、出血、心臟病并發(fā)癥并延 長(zhǎng)PACU亭留時(shí)間，危險(xiǎn)因素包括：新生兒、手術(shù)室溫度低、 燒傷、全麻聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉、高齡、誘導(dǎo)前存在低體溫、瘦弱 者、失血過多補(bǔ)液過快等。寒戰(zhàn)會(huì)增加機(jī)體代謝率，尤其對(duì)缺 血性心臟病患者可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。寒戰(zhàn)機(jī)制可能與吸入麻醉 藥后脊髓反射的下行控制不充分有關(guān)。 處理包括采取上述措施 外，給予哌替啶或芬太尼進(jìn)行藥物治療有效， 必要時(shí)可重復(fù)用七、兒科患者的恢復(fù)1、應(yīng)安排具有兒科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員。2、準(zhǔn)備兒童特殊器械，包括小兒插管盒、適用于小兒的 麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)設(shè)備。3、小兒用藥應(yīng)加以適當(dāng)稀釋，床旁備有小兒常用藥物手 冊(cè)以供查詢。4、新生兒應(yīng)該避免吸入100渝氣，以防止晶狀體纖維 增生所致的失明。5、對(duì)于不能合作的患兒，可能考慮允許家長(zhǎng)