周圍神經(jīng)損傷

1、河南中醫(yī)學(xué)院 康復(fù)學(xué)科 定義：是指周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)和自 主神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能障礙。感染、缺血、 外傷、代謝障礙、中毒、營養(yǎng)缺乏以及一 些先天性的原因均可引起周圍神經(jīng)病變。 返回返回 近20年來，顯微外科技術(shù)的發(fā)展和神經(jīng)營 養(yǎng)因子的臨床應(yīng)用，使周圍神經(jīng)病損的治 療效果大大提高，但功能障礙的恢復(fù)離不 開康復(fù)治療。 積極的、合適的康復(fù)處理不僅能預(yù)防或減 輕并發(fā)癥，而且能促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)與再生， 最快地恢復(fù)實(shí)用的功能，減少殘疾的發(fā)生。 上肢神經(jīng)損傷 60-70% 骨折伴見神經(jīng)損傷 肱骨骨干骨折 12% 膝關(guān)節(jié)脫位 18% 周圍神經(jīng)損傷后的病理改變，取決于損傷 的程度。 第一度損傷：可不出現(xiàn)組織形態(tài)學(xué)

2、上的改變， 或只出現(xiàn)損傷遠(yuǎn)端脫髓鞘反應(yīng)。 二度以上損傷：均出現(xiàn)神經(jīng)纖維的變性。 從病理學(xué)上講，神經(jīng)損傷可發(fā)生兩種典型 的病理反應(yīng)： 局部脫髓鞘反應(yīng)。 軸突變性。 神經(jīng)變性根據(jù)其發(fā)生的部位可以分為以下幾個(gè)方面： 損傷部位的改變損傷部位的改變：損傷局部出現(xiàn)損傷性反應(yīng)，一般形成一 個(gè)炎性反應(yīng)區(qū)域。嚴(yán)重者出現(xiàn)纖維增生、疤痕形成。 遠(yuǎn)端神經(jīng)的變性遠(yuǎn)端神經(jīng)的變性：遠(yuǎn)端神經(jīng)的變性是由于損傷使細(xì)胞體對(duì) 其遠(yuǎn)端胞突的營養(yǎng)中斷所造成的。有髓纖維的這種變性也 稱為華勒變性。無髓纖維的變性進(jìn)展較有髓纖維緩慢。 在傷后630h，軸突腫脹，髓鞘板層破裂并變?yōu)椴灰?guī)則。 傷后23d，線粒體嵴出現(xiàn)空泡，神經(jīng)微絲及微管腫脹、斷裂

3、，髓鞘 裂解成微粒。 傷后1w左右，軸突內(nèi)細(xì)胞器消失。 近端神經(jīng)的變性近端神經(jīng)的變性：近端神經(jīng)纖維的逆行性改變類似于遠(yuǎn)端， 但較為局限，一般不超過一個(gè)朗飛氏結(jié)。 神經(jīng)胞體神經(jīng)胞體：也出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)性變性，分為反應(yīng)期和恢復(fù) 期，一部分神經(jīng)細(xì)胞在反應(yīng)期后發(fā)生退變、崩解死亡。 周圍神經(jīng)對(duì)其所支配的組織有兩個(gè)方面的作用： 功能性作用：功能性作用：興奮沖動(dòng)傳導(dǎo)抵達(dá)末梢時(shí)突觸前膜釋放神經(jīng)遞 質(zhì)，作用于突觸后膜，從而改變所支配組織的功能活動(dòng)。 營養(yǎng)性作用：營養(yǎng)性作用：神經(jīng)通過末梢經(jīng)常釋放某些物質(zhì)，調(diào)整所支配 組織的內(nèi)在代謝活動(dòng)，影響其結(jié)構(gòu)、生化和生理的變化。 神經(jīng)損傷后，其支配的組織失去了神經(jīng)的功能性作用

4、和營養(yǎng)作用，會(huì)發(fā)生一系列組織形態(tài)學(xué)上的改變。 肌肉萎縮 感覺/運(yùn)動(dòng)障礙 正常成人男性肌肉纖 維直徑為48-65um， 女性為33-53um。 如果男性肌纖維直徑 35um、女性28um， 即為肌萎縮，肉眼可 見肌肉體積縮小。 神經(jīng)損傷后，其感覺神經(jīng)纖維分布區(qū)域的 各種感覺均減退或消失，皮膚皺紋萎縮甚 至消失，容易受傷而不易愈合，常形成慢 性潰瘍。 與運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)不同，皮膚感覺功能的 恢復(fù)似不受失神經(jīng)時(shí)間的限制。 資料表明，神經(jīng)損傷數(shù)年后，經(jīng)修復(fù)感覺功能 仍能恢復(fù)。 周圍神經(jīng)損傷后經(jīng)過初期的反應(yīng)階段，即 開始再生。 在很長一段時(shí)間內(nèi)，再生和變性是同時(shí)進(jìn) 行的，并且有些變化既是變性，也是再生，

5、如雪旺細(xì)胞增生。 遠(yuǎn)端軸突和髓鞘裂解成顆粒狀后，被雪旺細(xì)胞和 吞噬細(xì)胞清除。 然后，雪旺細(xì)胞開始分裂，在原來的神經(jīng)內(nèi)膜管 內(nèi)形成很多縱行排列的細(xì)胞柱。 此后增生良好的雪旺細(xì)胞柱維持靜止?fàn)顟B(tài)一個(gè)時(shí) 期，等待軸突長入。若長時(shí)間無軸突長入，細(xì)胞 柱就開始萎縮塌陷。 近端軸突在神經(jīng)中斷數(shù)小時(shí)后開始芽狀增生。 若神經(jīng)內(nèi)膜管完整若神經(jīng)內(nèi)膜管完整，可為再生軸突通過損傷處提供通 道，引導(dǎo)軸突長入終末器。 若神經(jīng)已斷裂若神經(jīng)已斷裂，則傷后10天左右，近側(cè)斷端長出許多 軸芽，向各個(gè)方向?qū)ふ疫h(yuǎn)端。遠(yuǎn)端神經(jīng)對(duì)軸突有趨化 作用，使其易于長入遠(yuǎn)端的神經(jīng)內(nèi)膜管中。 若神經(jīng)兩斷端間隙為疤痕組織所充填若神經(jīng)兩斷端間隙為疤痕組織

6、所充填，則再生軸突無 法通過，就迂曲回旋，形成團(tuán)狀神經(jīng)瘤，而遠(yuǎn)端雪旺 細(xì)胞聚集增生形成神經(jīng)膠質(zhì)瘤。 運(yùn)動(dòng)功能障礙：遲緩性 感覺功能障礙： 自主神經(jīng)功能障礙：血管舒縮功能；出汗 功能；豎毛肌運(yùn)動(dòng)；營養(yǎng)功能。 返回返回 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 肌力評(píng)定 肌腱反射 患肢周徑測(cè)量 關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量 返回返回 反射是神經(jīng)活動(dòng)的基礎(chǔ)，分為淺反射和深 反射兩大類。 淺反射：淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反射。 深反射：深反射：刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和 關(guān)節(jié)的本體感受器而引起的反射。 周圍神經(jīng)病損后，其所支配區(qū)域的深淺反 射均減弱或消失。 反射反應(yīng)神經(jīng)節(jié)段定位 角膜反射閉眼瞼三叉神經(jīng)第一支，面神經(jīng)大腦皮層，腦橋 咽反射

7、作嘔，軟腭上舉 舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)延腦 腹壁反射腹壁收縮肋間神經(jīng)T7-12 足底反射足趾跖屈坐骨神經(jīng)S1-2 肛門反射外括約肌收縮肛尾神經(jīng)S4-5 肱二頭肌反射肘關(guān)節(jié)屈曲肌皮神經(jīng)C5-6 肱三頭肌反射肘關(guān)節(jié)伸直橈神經(jīng)C6-7 膝反射膝關(guān)節(jié)伸直股神經(jīng)T2-4 跟腱反射足向跖屈坐骨神經(jīng)S1-2 包括主觀感覺障礙和客觀感覺障礙。 一般情況下，病人的主觀感覺障礙比客觀 感覺障礙多而且明顯，在神經(jīng)恢復(fù)過程中， 病人感到的灼痛、感覺過敏往往難以忍受。 主觀感覺障礙主觀感覺障礙：指沒有任何外界刺激的情況下出 現(xiàn)的感覺障礙。 包括： 感覺異常感覺異常 如局部麻木、冷熱感、潮濕感、震動(dòng)感，以麻木感多見。 自發(fā)疼

8、痛自發(fā)疼痛 是周圍神經(jīng)病損后最突出的癥狀之一，隨損傷的程度、部位、 性質(zhì)的不同，疼痛的性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間、程度也千差萬別，常見 的有刺痛、跳痛、刀割痛、牽拉痛、灼痛、脹痛、觸痛、撕裂 痛、酸痛、鈍痛等，同時(shí)伴有一些情感癥狀。 幻痛幻痛：周圍神經(jīng)損傷伴有肢體缺損或截肢者會(huì)有幻肢 痛。 主要包括： 感覺喪失：深淺感覺、復(fù)合覺、實(shí)體覺喪失。 感覺減退 感覺過敏 即感覺閾值降低，小刺激出現(xiàn)強(qiáng)反應(yīng)，以痛覺過敏 最多見，其次是溫度覺過敏。 感覺倒錯(cuò)：如將熱的誤認(rèn)為是冷的，較少見。 毛果蕓香堿出汗試驗(yàn)臨床意義：溴酚藍(lán)紙 皮膚呈深藍(lán)色，而無明顯汗液為試驗(yàn)陽性提 示泌汗較多 皮膚呈淺藍(lán)色為弱陽性，提示有少量出汗 皮

9、膚變深藍(lán)色并有大量汗液為強(qiáng)陽性 皮膚不變色為陰性，說明無出汗 直流感應(yīng)電測(cè)定 強(qiáng)度-時(shí)間曲線 神經(jīng)-肌肉電圖檢查 反映閾強(qiáng)度(I)隨著通電時(shí)間(t)的縮短而變化 的曲線，稱為強(qiáng)度時(shí)間曲線。 通過時(shí)值測(cè)定和曲線描記判斷肌肉為完全 失神經(jīng)支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng) 支配。 對(duì)神經(jīng)損傷程度、恢復(fù)程度、損傷的部位、 病因進(jìn)行判斷，對(duì)康復(fù)治療有指導(dǎo)意義。 通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的 程度是神經(jīng)失用、軸突斷離、神經(jīng)斷離。 通過纖顫電位、正鋒波數(shù)量減少、出現(xiàn)多 相新生電位可判斷神經(jīng)再生。 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，對(duì)損傷以外的神經(jīng)病 具有極為重要的價(jià)值。 用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。 用減壓的方法解除骨

10、折端壓迫。 用松解的方法解除瘢痕粘連。 用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。 1.神經(jīng)損傷 2.運(yùn)動(dòng)功能障礙 3.感覺、知覺功能障礙 4.關(guān)節(jié)腫脹、僵硬 5.其它器官系統(tǒng)的病損、 合并癥（如糖尿病、 骨折、感染等） 6.日常生活活動(dòng)不能自 理； 7.有壓瘡的可能，皮膚 潰瘍遷延不愈； 8.心理障礙； 9.社會(huì)交往方面的問題； 10.職業(yè)、經(jīng)濟(jì)上的問題。 康復(fù)目標(biāo)可分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。 短期目標(biāo) 早期：主要是及早消除炎癥、水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生， 防止肢體發(fā)生攣縮畸形。 恢復(fù)期：促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)正常功能，矯正畸 形。 長期目標(biāo) 使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常 生活和社會(huì)活動(dòng)，重返工作崗位或從事力所能及的工 作，提高病人的生活質(zhì)量。 病損早期的康復(fù) 恢復(fù)期的康復(fù) 早期 病因治療 良肢位擺放 受損關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng) 物理因子 高頻、光療、熱敷、蠟療、激光 受損部位的保護(hù) 恢復(fù)期 1.運(yùn)動(dòng)療法 2.作業(yè)療法 3.物理因子 高頻脈沖、直流電、低頻脈沖、脈沖磁場(chǎng)（促 進(jìn)再生） 神經(jīng)-肌肉電刺激；電子生物反饋（促進(jìn)肌肉功 能） 恢復(fù)期 4.促進(jìn)感覺功能恢復(fù) 直流電離子導(dǎo)入；槽浴；超聲波；磁療；