臨床室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指引討論稿3.doc

1、臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指南（討論稿 3）Guideline for Internal Quality Control in Clinical Laboratory Quantitative Measurement(Draft 3)衛(wèi)生部臨床檢驗中心( 二零零一年三月 )目 次1 前言1.1 范圍1.2 術(shù)語1.3 室內(nèi)質(zhì)控的目的2 開展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作 2.1 人員培訓(xùn)2.2 操作文件的建立2.3 儀器的校準(zhǔn)和保養(yǎng)2.4 質(zhì)控品的選擇2.5 質(zhì)控品的正確使用與保存3 室內(nèi)質(zhì)控方法的設(shè)計 3.1 功效函數(shù)圖法3.2 簡易質(zhì)控法3.3 操作過程規(guī)范（ OPSpecs）圖法3.4 確

2、定質(zhì)控品濃度水平4 室內(nèi)質(zhì)控的實際操作 4.1 設(shè)定靶值4.2 設(shè)定控制限4.3 特殊情況的處理4.4 更換質(zhì)控品4.5 繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果4.6 質(zhì)控規(guī)則的應(yīng)用4.7 失控情況處理及原因分析5 室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)管理5.1 每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)處理5.2 每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的保存5.3 每月上報的質(zhì)控數(shù)據(jù)圖表5.4 室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價CV% 表示。6 參考文獻(xiàn)附錄 1.美國 CLIA88 能力比對檢驗的分析質(zhì)量要求附錄 2.臨床化學(xué)質(zhì)控血清一般技術(shù)要求附錄 3.常用質(zhì)控規(guī)則及意義附錄 4.用功效函數(shù)圖對質(zhì)量控制方法的設(shè)計實例附錄 5.簡易質(zhì)控法應(yīng)用實例附錄 6.應(yīng)用 OPSpecs圖設(shè)計室內(nèi)

3、質(zhì)控方法的原理附錄 7.臨床實驗室（定量測定）室內(nèi)統(tǒng)計質(zhì)控計算機(jī)模擬軟件（QCCS）附錄 8.臨床實驗室（定量測定）室內(nèi)統(tǒng)計質(zhì)控規(guī)則設(shè)計、評價和應(yīng)用軟件（QC Easy）1 前言臨床實驗室要獲得可靠的測定結(jié)果，需要建立一個全面的質(zhì)量管理體系。在全面質(zhì)量管理體系中，實驗室內(nèi)質(zhì)量控制（以下簡稱室內(nèi)質(zhì)控）是一個重要的環(huán)節(jié)。它控制著自吸取樣本至獲得測定結(jié)果并對結(jié)果進(jìn)行分析的整個測定過程，是保證高質(zhì)量操作的必要措施，所有臨床實驗室的向患者提供報告的所有定量測定項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控。臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指南是為幫助臨床實驗室做好室內(nèi)質(zhì)控工作而制訂的操作規(guī)程性文件。1.1 范圍本指南的內(nèi)容包括

4、建立室內(nèi)質(zhì)控的目的，開展質(zhì)控前應(yīng)進(jìn)行的準(zhǔn)備工作，質(zhì)控方法的設(shè)計，開展室內(nèi)質(zhì)控的具體操作方法及質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理等。本指南可做為臨床實驗室對定量分析項目開展室內(nèi)質(zhì)控時的操作指南。1.2 術(shù)語質(zhì)量控制（質(zhì)控）：為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動。（1）質(zhì)量控制包括作業(yè)技術(shù)和活動，其目的在于監(jiān)視過程，并排除質(zhì)量環(huán)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的原因，以取得經(jīng)濟(jì)效益。（ 2）質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的某些活動是相互聯(lián)系的（GB/T 6583 1994 ）。室內(nèi)質(zhì)控：實驗室內(nèi)為達(dá)到質(zhì)量要求的操作技術(shù)和活動。（ 1）在醫(yī)學(xué)實驗室，室內(nèi)質(zhì)控的目的在于監(jiān)測過程，以評價檢驗結(jié)果是否可靠，以及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的

5、的原因。（ 2）廣義上室內(nèi)質(zhì)控適用于得出檢驗結(jié)果所有步驟的活動，從臨床需要考慮，從收集標(biāo)本，檢測直至報告測定結(jié)果。室間質(zhì)量評價：由第三方機(jī)構(gòu)采用一系列的辦法連續(xù)地、客觀地評價各實驗室的試驗結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)實驗室本身不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確性，了解各實驗室之間結(jié)果的差異，幫助其校正，使其結(jié)果在具有可比性。這種評價是一種回顧性評價，旨在建立實驗室間結(jié)果的可比性。校準(zhǔn)物 /校準(zhǔn)品：準(zhǔn)備用于建立一個或多個定量值的任何物質(zhì)?？刂葡蓿号袛噘|(zhì)控品測定的允許范圍的上、下限，通常以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。質(zhì)控規(guī)則：從質(zhì)控品的測定數(shù)據(jù)分析該批測定操作是否合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)。用符號AL( 或 A-L) 表示 , 其中 A是測定的標(biāo)本數(shù)或

6、超過控制限 (L) 的質(zhì)控測定值的個數(shù)， L 是控制限。 當(dāng)質(zhì)控測定值滿足規(guī)則要求的條件時，判斷該分析批違背此規(guī)則。操作過程規(guī)范 （OPSpecs）圖：顯示測定方法的不精密度、 不準(zhǔn)確度和已知質(zhì)量保證水平達(dá)到規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的關(guān)系的一種線性圖。精密度：在一定條件下進(jìn)行多次測定時，所得測定結(jié)果之間的符合程度，通常表示測量結(jié)果中隨機(jī)誤差的大小。準(zhǔn)確度：是測量結(jié)果中系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差的綜合，表示測量結(jié)果與真值的一致程度。偏倚：指測定結(jié)果與真值的偏離程度。變異系數(shù)：測定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的百分比值，通常用溯源性：通過一條具有規(guī)定不確定度的不間斷比較鏈，使測量結(jié)果或測量標(biāo)準(zhǔn)的值能夠與

7、規(guī)定的參考標(biāo)準(zhǔn)，通常是國家標(biāo)準(zhǔn)或國際標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來的一種特性。在控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之內(nèi)。失控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之外。誤差檢出概率 (Ped)：對常規(guī)測定過程中分析誤差的檢出概率稱為誤差檢出概率。假失控概率 (Pfr) ：當(dāng)測定操作正確進(jìn)行，除了方法的固有的誤差外，在沒有其它誤差加入情況下如果質(zhì)控過程中出現(xiàn)了失控信號 ,稱為 假失控 ，假失控出現(xiàn)的概率稱為假失控概率。1.3 室內(nèi)質(zhì)控的目的室內(nèi)質(zhì)控是由實驗室的工作人員采用一系列統(tǒng)計學(xué)的方法， 連續(xù)地評價本實驗室測定工作的可靠程度，判斷檢驗報告是否可發(fā)出的過程。室內(nèi)質(zhì)控的目的是檢測、控制本實驗室測定工作的精密度，并檢測其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)測定工

8、作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測結(jié)果的一致性。2 開展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作2.1 培訓(xùn)實驗室工作人員在開展質(zhì)控前，每個實驗室工作人員都應(yīng)對質(zhì)控的重要性、基礎(chǔ)知識、一般方法有較充分的了解，并在質(zhì)控的實際過程中不斷進(jìn)行培訓(xùn)提高，在實際工作中培養(yǎng)一些質(zhì)控工作的技術(shù)骨干。2.2 建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程實施質(zhì)控需要有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件（SOP）做保障。例如儀器的使用、維護(hù)操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品等的使用操作規(guī)程等。所有臨床實驗室都應(yīng)建立一套較完整的SOP。2.3 儀器的檢定與校準(zhǔn)對所用分光光度計、量具要定期進(jìn)行計量檢定。對測定臨床樣本的儀器要按一定要求進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)時要選擇合適的（配套的）標(biāo)準(zhǔn)品；如有可能

9、，校準(zhǔn)品應(yīng)能溯源到參考方法或 /和參考物質(zhì)；對不同的分析項目要根據(jù)其特性確立各自的校準(zhǔn)頻度。2.4 質(zhì)控品的選擇質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。根據(jù)質(zhì)控品物理性狀可有凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合血清等；根據(jù)有無測定值可有定值質(zhì)控品和非定值質(zhì)控品。實驗室可根據(jù)各自的情況選用以上任何一種質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)控品。但做為較理想的質(zhì)控品至少應(yīng)具備以下一些特性：（ 1）人血清基質(zhì)，分布均勻；（ 2）無傳染性；（ 3）添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少；（ 4） 瓶間變異??；（ 5） 凍干品其復(fù)溶后穩(wěn)定， 2-8時不少于 24 小時， -20時不少于 20 天；某些不穩(wěn)定成分（如膽紅素、 ALP 等）在復(fù)溶后前 4

10、小時的變異應(yīng)小于 2%；(6） 到實驗室后的有效期應(yīng)在1 年以上。判斷質(zhì)控血清質(zhì)量的詳細(xì)技術(shù)指標(biāo)可參見附錄2。2.5 質(zhì)控品的正確使用與保存在使用和保管質(zhì)控品時應(yīng)注意以下幾個方面：（ 1） 嚴(yán)格按質(zhì)控品說明書操作；（ 2） 凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；（ 3） 凍干質(zhì)控品復(fù)溶時所加溶劑的量要準(zhǔn)確，并盡量保持每次加入量的一致性；（ 4） 凍干質(zhì)控品復(fù)溶時應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖；（ 5） 質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說明書規(guī)定的方法保存，不使用超過保質(zhì)期的質(zhì)控品；（ 6） 質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同樣測定條件下進(jìn)行測定。3 室內(nèi)質(zhì)控方法的設(shè)計各臨床實驗室可根據(jù)各自的情況及測定項目的

11、不同選用不同的室內(nèi)質(zhì)控方法。3.1 功效函數(shù)圖法功效函數(shù)圖 (Power function graph) 為分析批失控概率（誤差檢出概率和假失控概率）與該批發(fā)生隨機(jī)或系統(tǒng)誤差大小關(guān)系的圖，即表示統(tǒng)計功效與分析誤差大小(臨界隨機(jī)誤差 RE 和臨界系統(tǒng)誤差 SE)的關(guān)系。在臨床實驗室難以進(jìn)行這種特性的實驗研究，因為必須控制許多變量。然而，計算機(jī)模擬研究就很容易地獲得這種信息，所建立的研究模型包括所考慮的因素及變量。利用功效函數(shù)圖可以評價不同質(zhì)控方法的性能特征和設(shè)計質(zhì)控方法，同時功效函數(shù)圖也是建立OPSpecs圖的基礎(chǔ)。3.1.1 確定質(zhì)量目標(biāo)這是設(shè)計質(zhì)控方法的起點。質(zhì)量目標(biāo)可以用總允許誤差 (TE

12、a) 的形式表示。目前中國尚未確立各項目的總允許誤差。美國和歐州分別提出了各項目的可接受的允許誤差范圍，如各實驗室不能自行確定各項目的TEa 時，可暫時參考美國臨床實驗室改進(jìn)修改法案（CLIA88）能力比對檢驗(PT)的評價限 ( 見附錄 1) ，將來有必要根據(jù)中國的實際情況，制定出我國臨床檢驗定量測定項目的TEa。3.1.2 評價分析方法對本實驗室定量測定的項目逐一進(jìn)行評價，確定每一項目的不精密度（用CV% 表示）和不準(zhǔn)確度（用Bias 表示）。3.1.3 計算臨界系統(tǒng)誤差臨界系統(tǒng)誤差SEc = (TEa - |bias| ) / s - 1.65）3.1.4 繪制功效函數(shù)圖功效函數(shù)圖描述了

13、控制方法的統(tǒng)計功效 ，其中Y 軸為誤差檢出概率Ped, X軸為臨界誤差大小。在圖中，Ped 作為控制測定值個數(shù)N 和檢出分析誤差大小的函數(shù)，Y 軸的截距則為假失控概率Pfr 。功效函數(shù)作為一種函數(shù) ,可以認(rèn)為其自變量為SEc 和 N 或 REc 和 N, 其中的 N 為控制值的測定個數(shù)( 同一控制物的重復(fù)測定次數(shù)或同一批內(nèi)不同控制物測定結(jié)果的總數(shù))，而誤差檢出概率Ped 則為其應(yīng)變量。功效函數(shù)圖就是該函數(shù)在笛卡爾坐標(biāo)上的軌跡,Y 軸上的截距則為其假失控概率Pfr。功效函數(shù)圖的繪制比較復(fù)雜，可利用計算機(jī)模擬程序進(jìn)行繪制。衛(wèi)生部臨床檢驗中心開發(fā)的質(zhì)量控制計算機(jī)模擬程序(QCCS) 和 QC Eas

14、y 可繪制不同質(zhì)控方法的功效函數(shù)圖。3.1.5 評價質(zhì)控方法的性能特征質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率評價。通常誤差檢出概率達(dá)90%以上，而假失控概率在 5%以下就可滿足一般臨床實驗室的要求。3.1.6 選擇質(zhì)控規(guī)則及測定質(zhì)控結(jié)果個數(shù)根據(jù)評價的結(jié)果，選擇的質(zhì)控方法既要有高的誤差檢出概率和低的假失控概率，又要簡單、方便計算。圖 1. 利用功效函數(shù)圖設(shè)計室內(nèi)質(zhì)控方法流程圖。3.2 簡易質(zhì)控法對采用上述設(shè)計方法比較困難的實驗室也可采用簡易法進(jìn)行質(zhì)控方法的設(shè)計。3.2.1 確定質(zhì)量目標(biāo)以 TEa 作為質(zhì)量目標(biāo)，確定TEa 的方法同 3.1.1。3.2.2 評價分析方法對本實驗室定量測定的

15、項目逐一進(jìn)行評價，確定每一項目的不精密度（用CV% 表示）和不準(zhǔn)確度（用Bias 表示）。3.2.3 計算臨界系統(tǒng)誤差臨界系統(tǒng)誤差 SEc = (TEa - |bias| ) / s - 1.65 ）3 24 將 穩(wěn)定性 分為 良好 、 中等 、 差 等級。使用你自己的最佳判斷。如果是 良好 則認(rèn)為方法幾乎沒有問題； 差 則認(rèn)為方法經(jīng)常出現(xiàn)問題， 中等 則是處于兩者之間。3 25 決定使用哪一個質(zhì)控選擇表格用作選擇質(zhì)控方法（見表1和2）。3 26 利用 SEc 值作為表格的行。3 27 利用你判斷的穩(wěn)定性作為表格的列。3 28 查出表格的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控結(jié)果個數(shù)。3 29 使用功效函數(shù)圖來驗證其

16、性能。3 210 選擇最終需要執(zhí)行的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控結(jié)果個數(shù)。表 1.單規(guī)則固定限控制方法設(shè)計表格單規(guī)則固定限質(zhì)控設(shè)計過程穩(wěn)定性 ( 誤差發(fā)生率， f)表格差 10%中等 2-10%良好 2%過程(3.0s12.0s N=1 1 2.5s N=2 1 3.0s12.5s N=1 1 3.0s N=2 1 3.5s13.0s N=1 13.5s N=2N=4 1 3.5s N=6N=4表 2. Westgard 多規(guī)則方法質(zhì)控設(shè)計表格Westgard 多規(guī)則 質(zhì)控設(shè)過程穩(wěn)定性 ( 誤差發(fā)生率， f)計表格差 10%中等 2-10%良好 2%過程(3.0s13s/22s/R4s/41s N=213s

17、/22s/R4s/(41s) N=213s/(41s) N=23.3 OPSpecs圖法OPSpecs一詞是 Operational Process Specifications 的縮寫，指的是實驗室測定工作的操作過程要求。此法為 Westgard 近年提出的一種圖示法，是測定方法的不精密度、不準(zhǔn)確度和已知質(zhì)量保證水平達(dá)到規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的一種線條圖。應(yīng)用 OPSpecs 圖可簡化設(shè)計質(zhì)控方法的過程。只要將測定方法的不精密度和不準(zhǔn)確度標(biāo)記在 OPSpecs 圖上，就能直接查出選擇的質(zhì)控方法保證質(zhì)量水平的能力。3.3.1 確定質(zhì)量目標(biāo) (Quality Goals)以 TEa

18、作為質(zhì)量目標(biāo)，確定TEa 的方法同3.1.1。3.3.2 評價分析方法對本實驗室定量測定的項目逐一進(jìn)行評價，確定每一項目的不精密度（用 CV% 表示）和不準(zhǔn)確度（用 Bias 表示）。3.3.3 繪制 OPSpecs圖根據(jù)各項目的 TEa、不精密度、不準(zhǔn)確度，畫出 OPSpecs圖。可使用 Westgard Validator 計算機(jī)軟件用計算機(jī)繪制。從 OPSpecs圖上可獲得達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)時所需采用的質(zhì)控方法的信息（包括質(zhì)控規(guī)則、測定質(zhì)控結(jié)果的個數(shù)、質(zhì)控方法的性能特征等）。3.3.4 評價質(zhì)控方法的性能特征質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率評價。通常誤差檢出概率達(dá)90%以上，而假

19、失控概率在 5%以下就可滿足一般臨床實驗室的要求。3.3.5 選擇質(zhì)控規(guī)則質(zhì)控規(guī)則是解釋質(zhì)控數(shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。以符號AL( 或 A-L) 表示 , 其中 A 是測定質(zhì)控標(biāo)本數(shù)或超過控制限(L) 的質(zhì)控測定值的個數(shù)，L 是控制界限。當(dāng)控制測定值滿足規(guī)則要求的條件時，則判斷該分析批違背此規(guī)則。可從OPSpecs 圖上得到適合的質(zhì)控規(guī)則。常用的質(zhì)控規(guī)則及意義見附錄3。3.3.6 確定測定質(zhì)控結(jié)果個數(shù)根據(jù) OPSpecs圖給出的信息確定各項目測定質(zhì)控結(jié)果的個數(shù)。圖 2.利用OPSpecs圖設(shè)計室內(nèi)質(zhì)控方法流程圖。有關(guān)OPSpecs圖設(shè)計方法的原理參見附錄4。3.4 室內(nèi)質(zhì)控品濃度水平在選

20、擇質(zhì)控品濃度水平這個數(shù)問題上，我們建議三級及三級以上醫(yī)院的臨床實驗室，定量測定每批 （不超過24 小時）至少使用兩個濃度水平的質(zhì)控品。二級、一級醫(yī)院臨床實驗室，定量測定每批（不超過平）的質(zhì)控品。24 小時）至少使用一個濃度水平（醫(yī)學(xué)決定性水4 室內(nèi)質(zhì)控的實際操作4.1 設(shè)定靶值4.1.1 穩(wěn)定性較長的質(zhì)控品在開始室內(nèi)質(zhì)控時，首先要設(shè)定質(zhì)控品的靶值。各實驗室應(yīng)對新批號的質(zhì)控品的各個測定項目自行確定靶值。靶值必須在實驗室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的測定方法進(jìn)行確定。定值質(zhì)控品的標(biāo)定值只能做為確定靶值的參考。4.1.1.1 暫定靶值的設(shè)定為了確定靶值， 新批號的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測定。根據(jù)20

21、或更多獨立批獲得的至少 20 次質(zhì)控測定結(jié)果，計算出平均數(shù)，作為暫定靶值。以此暫定靶值作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20 個質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計算累積平均數(shù)（第一個月），以此累積的平均數(shù)做為下一個月質(zhì)控圖的靶值。重復(fù)上述操作過程，連續(xù)三至五個月。4.1.1.2 常用靶值的設(shè)立以最初 20 個數(shù)據(jù)和三至五個月在控數(shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計算的累積平均數(shù)作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的平均數(shù)。 對個別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的項目，則需不斷調(diào)整靶值。4.1.2 穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品在 3-4 天內(nèi)，每天分析每水平質(zhì)控品 3-4

22、瓶，每瓶進(jìn)行 2-3 次重復(fù)。 收集數(shù)據(jù)后，計算平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。對數(shù)據(jù)進(jìn)行異常值檢驗。如果發(fā)現(xiàn)異常值，需重新計算余下數(shù)據(jù)的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。以此均值作為質(zhì)控圖的靶值。4.2 設(shè)定控制限對新批號質(zhì)控品應(yīng)確定控制限，控制限通常以標(biāo)準(zhǔn)差倍數(shù)表示。4.2.1 穩(wěn)定性較長的質(zhì)控品4.2.1.1 暫定標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定為了確定標(biāo)準(zhǔn)差， 新批號的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測定。 根據(jù) 20 或更多獨立批獲得的至少 20 次質(zhì)控測定結(jié)果，計算出標(biāo)準(zhǔn)差，并作為暫定標(biāo)準(zhǔn)差。以此暫定標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前 20 次質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計算累

23、積標(biāo)準(zhǔn)差（第一個月），以此累積的標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個月質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。重復(fù)上述操作過程，連續(xù)三至五個月。4.2.1.2 常用標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定以最初 20 次質(zhì)控測定結(jié)果和三至五個月在控質(zhì)控結(jié)果匯集的所有數(shù)據(jù)計算的累積標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用標(biāo)準(zhǔn)差，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。4.2.2 穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品至于標(biāo)準(zhǔn)差， 你使用的數(shù)據(jù)量越大，其標(biāo)準(zhǔn)差估計值將更好。由于這個原因， 我們并未推薦使用4.2.1中的重復(fù)數(shù)據(jù)來建立新的標(biāo)準(zhǔn)差。而是采用以前變異系數(shù)（CV ）來估計新的標(biāo)準(zhǔn)差。以前的標(biāo)準(zhǔn)差是幾個月數(shù)據(jù)的簡單平均或甚至是累積的標(biāo)準(zhǔn)差。這就考慮了檢測過程中更多的變異。標(biāo)準(zhǔn)差等于4. 2 .1

24、的平均數(shù)乘以以前變異系數(shù)（CV ）。4.2.3 控制限的設(shè)定控制限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。臨床實驗室不同項目（定量測定）的控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用的控制規(guī)則來決定。4.3 特殊情況的處理（Grubbs 氏法）對于某些不是每天開展的項目、有效期較短的試劑盒的項目，用上述方法計算獲得平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差有很大的難度。采用 Crubbs 氏法，只需連續(xù)測定 3 次，即可對第 3 次檢驗結(jié)果進(jìn)行檢驗和控制。具體計算方法如下：（ 1） 計算出測定結(jié)果（至少 3 次）的平均值（ x）和標(biāo)準(zhǔn)差（ s）。（ 2） 計算 SI 上限值和 SI 下限值：SI 上限= （x最大值- x） /sSI 下限= ( x -

25、x最小值) / s（3） 查表3，將SI上限和SI 下限與 SI 值表中的數(shù)值進(jìn)行比較。表3SI值表Nn3sn2snn3sn2s31.151.15122.552.2941.491.46132.612.3351.751.67142.662.3761.941.82152.702.4172.101.94162.752.4482.222.03172.792.4792.322.11182.822.50102.412.18192.852.53112.482.23202.882.56當(dāng)SI 上限和 SI下限 值n2s 時，表示處于控制范圍之內(nèi)，可以繼續(xù)進(jìn)行測定，并重復(fù)以上計算；當(dāng)SI 上限 和 SI 下限

26、有一值處于 n2s和 n3s 值之間時，說明該值在 2s 3s 范圍，處于 “警告 ”狀態(tài)；當(dāng) SI 上限和 SI下限有一值 n3s 時，說明該值已在 3s 范圍之外，屬 “失控 ”。數(shù)字處于 “警告 ”和 “失控 ”狀態(tài)應(yīng)舍去，重新測定該項質(zhì)控品和病人樣本。舍去的只是失控的這次數(shù)值，其它次測定值仍可繼續(xù)使用。當(dāng)檢測的數(shù)字超過20 次以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控方法進(jìn)行質(zhì)控。4.4 更換質(zhì)控品擬更換新批號的質(zhì)控品時，應(yīng)在 舊 批號質(zhì)控品使用結(jié)束前與 舊 批號質(zhì)控品一起測定， 重復(fù)的過程，設(shè)立新的靶值和控制限。4.5 繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果4.1 和 4.2根據(jù)質(zhì)控品的靶值和控制限繪制 Leve

27、y-Jennings 控制圖（單一濃度水平），或?qū)⒉煌瑵舛人嚼L制在同一圖上的 Z- 分?jǐn)?shù)圖，或 Youden 圖。將原始質(zhì)控結(jié)果記錄在質(zhì)控圖表上。保留打印的原始質(zhì)控記錄。4.6 質(zhì)控方法（規(guī)則）的應(yīng)用將設(shè)計的質(zhì)控規(guī)則應(yīng)用于質(zhì)控數(shù)據(jù)，判斷每一分析批是在控還是失控。4.7 失控情況處理及原因分析4.7.1 失控情況處理操作者在測定質(zhì)控時， 如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違背了控制規(guī)則， 應(yīng)填寫失控報告單， 上交專業(yè)室主管 （組長），由專業(yè)室主管（組長）做出是否發(fā)出與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本檢驗報告的決定。4.7.2 失控原因分析失控信號的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品的

28、失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍、一次測定的質(zhì)控標(biāo)本數(shù)等等。失控信號一旦出現(xiàn)就意味著與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批病人標(biāo)本報告可能作廢。此時，首先要盡量查明導(dǎo)致的原因，然后再隨機(jī)挑選出一定比例（例如 5%或 10%）的患者標(biāo)本進(jìn)行重新測定，最后根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前測定結(jié)果是否可接受，對失控做出恰當(dāng)?shù)呐袛?。對判斷為真失控的情況，應(yīng)該在重做質(zhì)控結(jié)果在控以后，對相應(yīng)的所有失控患者標(biāo)本進(jìn)行重新測定。如失控信號被判斷為假失控時，常規(guī)測定報告可以按原先測定結(jié)果發(fā)出，不必重做。當(dāng)?shù)玫绞Э匦盘枙r，可以采用如下步驟去尋找原因：（ 1）立即重測定同一質(zhì)控品。此步是主要是用以查明人為誤差，每一步都認(rèn)真仔細(xì)得

29、操作，以查明質(zhì)控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)（在控）。如果重測結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進(jìn)行下一步操作。（ 2）新開一瓶質(zhì)控品，重測失控項目。如果新開的質(zhì)控血清結(jié)果正常，那么原來那瓶質(zhì)控血清可能過期或在室溫放置時間過長而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。（ 3）進(jìn)行儀器維護(hù)，重測失控項目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換？對儀器進(jìn)行清洗等維護(hù)。另外還要檢查試劑，此時可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。（ 4）重新校準(zhǔn)，重測失控項目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因

30、。（ 5）請專家?guī)椭Ｈ绻拔宀蕉嘉茨艿玫皆诳亟Y(jié)果，那可能是儀器或試劑的原因，只有和儀器或試劑廠家聯(lián)系請求他們的技術(shù)支援了。5 室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理5.1 每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理每個月的月末，應(yīng)對當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計處理，計算的內(nèi)容至少應(yīng)包括：（ 1）當(dāng)月每個測定項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。（ 2）當(dāng)月每個測定項目除外失控數(shù)據(jù)后的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。（ 3）當(dāng)月及以前每個測定項目所有質(zhì)控數(shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。5.2 每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的保存每個月的月末，應(yīng)將當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控數(shù)據(jù)包括：（ 1）當(dāng)月所有項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)。

31、（ 2）當(dāng)月所有項目質(zhì)控數(shù)據(jù)的質(zhì)控圖。（ 3）4.1 項內(nèi)所有計算的數(shù)據(jù)( 包括平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等)。（4）當(dāng)月的失控報告單（包括違背哪一項失控規(guī)則，失控原因，采取的糾正措施）。5.3 每月上報的質(zhì)控數(shù)據(jù)圖表每個月的月末，將當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后，應(yīng)將以下匯總表上報實驗室負(fù)責(zé)人：（ 1）當(dāng)月所有測定項目質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總表。（ 2）所有測定項目該月的失控情況匯總表。5.4 室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價每個月的月末，都要對當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行評價，查看與以往各月的平均數(shù)之間、標(biāo)準(zhǔn)差之間、變異系數(shù)之間是否有

32、明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改，并要對質(zhì)控方法重新進(jìn)行設(shè)計。6 參考文獻(xiàn)：（ 1）IFCC Approved Recommendation on Quality Control in Clinical Chemistry. Part 4. Internal QualityControl. 1983.（ 2）NCCLS C24-A Internal Quality Control Testing : Principles and Definitions; Approved Guideline. 1991（ 3）Proposed Guidelines for

33、the Internal Quality Control of Analytical Results in the Medical Laboratory,Discussion paper from the members of the External Quality Assessment(EQA) Working Group A.(Eur J Clin Chem Clin Biochem, 34: 983 - 999, 1996;)附錄 1.美國 CLIA88能力比對檢驗的分析質(zhì)量要求分析物或試驗可接受范圍常規(guī)臨床化學(xué)谷丙轉(zhuǎn)氨酶白蛋白堿性磷酸酶淀粉酶谷草轉(zhuǎn)氨酶膽紅素血氣 PO2血氣 PCO2

34、靶值 20%靶值 10%靶值 30%靶值 30%靶值 20%靶值 6.84mmol/L(0.4mg/dL) 或20%(取大者 )靶值 3s靶值 5mmHg 或 8%(取大者 )血氣 PH鈣，總氯膽固醇高密度脂蛋白膽固醇肌酸激酶肌酸激酶同功酶肌酐葡萄糖鐵乳酸脫氫酶LD 同功酶靶值 0.04靶值 0.250mmol/L(1.0mg/dL)靶值 5%靶值 10%靶值 30%靶值 30%MB 升高 (存在或不存在 ) 或靶值 3s靶值 0.265umol/L(0.3mg/dL) 或15%( 取大者 )靶值 0.33mmol/L(6mg/dL)或 10%( 取大者 )靶值 20%靶值 20%LD1/LD

35、2(+ 或-)或靶值 30%鎂鉀鈉總蛋白甘油三酯尿素氮尿酸靶值 25%靶值 0.5mmol/L靶值 4mmol/L靶值 10%靶值 25%靶值 0.71mmol/L或 9%( 取大者 )靶值 17%尿素 (2mg/dL尿素N)內(nèi)分泌皮質(zhì)醇游離的甲狀腺素人絨毛膜促性腺激素(HCG)T3 uptake三碘甲狀腺素原氨酸促甲狀腺激素甲狀腺素毒理學(xué)酒精，血血鉛酰氨咪嗪 (carbamazepine)地高辛 (digoxin)乙琥胺 (ethosuximide)慶大霉素鋰苯巴比妥 (phenobarbital)苯妥英 (phenytoin)撲癇酮 (primidone)普魯卡因酰氨 (procainam

36、id)( 及代謝物 )奎尼丁 (quinidine)茶堿 (theophylline)妥布霉素 (tobramycin)靶值 25%靶值 3s靶值 3s 或(陽性或陰性 )靶值 3s(方法 )靶值 3s靶值 3s靶值 20%或 12.9%(1.0ug/dL)( 取大者 )靶值 25%靶值 10%或0.019ummol/L(4ug/dL)( 取大者 )靶值 25%靶值 20%或 0.2ug/L( 更大 )靶值 20%靶值 25%靶值 0.3mmol/L 或 20%( 更大 )靶值 20%靶值 25%靶值 25%靶值 25%靶值 25%靶值 25%靶值 25%丙戊酸靶值 25%血液學(xué)細(xì)胞識別在分類

37、上90%或更大的一致白細(xì)胞分類靶值 在不同類型白細(xì)胞百分?jǐn)?shù)上的3s紅細(xì)胞計數(shù)靶值 6%血細(xì)胞容積靶值 6%血紅蛋白靶值 7%白細(xì)胞計數(shù)靶值 15%血小板計數(shù)靶值 25%纖維蛋白原靶值 20%激活部分凝血酶時間靶值 15%凝血酶原時間靶值 15%一般免疫學(xué)a1-抗胰蛋白酶靶值 3s抗核抗體靶值 2 個稀釋或 (陽或陰 )抗 -HIV反應(yīng)或不反應(yīng)補(bǔ)體 3靶值 3s補(bǔ)體 4靶值 3sa-甲胎蛋白靶值 3s肝炎 (HBsAg,anti-HBc,HBeAg)反應(yīng) (陽性 )或不反應(yīng) (陰性 )IgA靶值 3sIgE靶值 3sIgG靶值 25%IgM靶值 3s傳染性單核細(xì)胞增多(癥 )靶值 2 個稀釋或

38、( 陽性或陰性 )類風(fēng)濕因子靶值 2 個稀釋或 (陽性或陰性 )風(fēng)疹 (Rubella)靶值 2 個稀釋或 ( 陽性或陰性 )附錄 2常用質(zhì)控規(guī)則及含義質(zhì)控規(guī)則是解釋質(zhì)控數(shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。以符號 AL( 或 A-L) 表示 , 其中 A 是測定質(zhì)控標(biāo)本數(shù)或超過控制限(L) 的質(zhì)控測定值的個數(shù)，L 是控制界限。當(dāng)控制測定值滿足規(guī)則要求的條件時，則判斷該分析批違背此規(guī)則。常用質(zhì)控規(guī)則有：(: 平均數(shù)； s：標(biāo)準(zhǔn)差 )12s : 一個質(zhì)控結(jié)果超過2s，為違背此規(guī)則，提示警告。12.5s : 一個質(zhì)控結(jié)果超過2.5s，為違背此規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。13s: 一個質(zhì)控結(jié)果超過3s，為違背此規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。R4s: 同批兩個質(zhì)控結(jié)果之差值超過4s,即一個質(zhì)控結(jié)果超過+ 2s，另一質(zhì)控結(jié)果超過- 2s。也適用于超過+ 2.5s 及