2019年中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(完整版)

1、2019年中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(完整版)血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment , VCI)是腦血管 病變及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的臨床卒中或亞臨床血管性腦損傷，涉及至少一個(gè) 認(rèn)知域受損的臨床綜合征，涵蓋了從輕度認(rèn)知障礙到癡呆,也包括合并阿 爾茨海默病(Alzheimers disease , AD )等混合性病理所致的不同程度 的認(rèn)知障礙。我國腦血管病和癡呆的疾病負(fù)擔(dān)沉重，患病率均呈上升趨勢(shì)。65歲以 上老年人輕度認(rèn)知障礙總體患病率為20.8% ,其中腦血管病和血管危險(xiǎn)因 素所致的輕度認(rèn)知障礙占所有輕度認(rèn)知障礙的42.0%。65歲以上老年人 群中,血管性癡呆

2、(vascular dementia , VaD )的患病率為1.50% ,是 僅次于AD的常見癡呆類型。許多老年期癡呆患者常有血管性腦損傷病理 和AD病理并存,血管危險(xiǎn)因素會(huì)增加AD的風(fēng)險(xiǎn)，腦血管病變和神經(jīng)退 行性病理過程可能相互作用，對(duì)認(rèn)知損害具有累加效應(yīng)。VCI包括VaD , 其發(fā)病率也相應(yīng)增加。迄今為止，尚無針對(duì)VaD病理的干預(yù)藥物應(yīng)用于 臨床。因此，重視?口推廣VCI的臨床診治規(guī)范，對(duì)于包括VaD和AD在 內(nèi)的老年期癡呆的有效防治具有重要的臨床意義。自從2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組發(fā)表血 管性認(rèn)知障礙診治指南以來，VCI硏究取得了一系列重要進(jìn)展。隨著對(duì) VCI認(rèn)

3、識(shí)的不斷深入與概念的更新，一些新的指南與診斷標(biāo)準(zhǔn)相繼發(fā)布， 包括美國心臟病協(xié)會(huì)(American Heart Association , AHA )與美國卒中 協(xié)會(huì)(American Stroke Association , ASA ) 2011 年發(fā)布的科學(xué)聲明(Vascular contributions to cognitive impairment and dementia ), 美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)(American Psychiatric Association ) 2013年發(fā)布的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版臾The fifth edition of diagnostic and s

4、tatistical manual of mental disorders , DSM-5 )和國際血管性行為與 認(rèn)知障礙協(xié)會(huì)(International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders , VASCOG ) 2014 年發(fā)布日勺診斷標(biāo);隹(Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders : a VASCOG statement)等。 2018年由全球27個(gè)國家的專家共同參與制定的血管損傷認(rèn)知障礙分類研 究共識(shí)(Guidelines from the va

5、scular impairment of cognition classification consensus study , VICCCS ),采用新型大規(guī)模的國際專 家共識(shí)調(diào)查方;Delphi法，對(duì)VCI的分類與診斷做了更清晰一致的 闡述。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上，結(jié)合我國實(shí)際情況，提出新的VCI診治指南,旨 在進(jìn)一步統(tǒng)一VCI的概念、分類、診斷和防治的共識(shí),為VCI臨床實(shí)踐和 研究提供簡明和實(shí)用的方案。一、VCI的分類VCI的分類方式有多種,通常主要根據(jù)病因、病理、影像特征和臨床 病程等方式分類。根據(jù)VICCCS、VASCOG和DSM-5就VCI概念和分類 的基本共識(shí)，在臨床擬診VCI時(shí),按認(rèn)知障

6、礙的嚴(yán)重程度分為輕度VCI(mild VCI)和重度VCI ( major VCI或VaD ),由于VaD詞已廣泛 使用，仍將其視為重度VCI的同義詞保留。輕度VCI目前還不具備足夠可進(jìn)一步分類的臨床證據(jù),暫不做亞型分 類。依據(jù)卒中病史及臨床病理/影像學(xué)特征，重度VCI常見有四種類型： 卒中后癡呆(post-stroke dementia , PSD ),皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆 (subcortical ischemic vascular dementia , SIVaD ),多發(fā)梗死性癡呆 (multi-infarct dementia , MID )和混合型癡呆(mixed dementi

7、as , MixD )。2011年血管性認(rèn)知障礙診治指南根據(jù)病因和血管性腦損傷病理 機(jī)制提出VCI病因分類,包括危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI、缺血性VCI、出血性 VCI、其他腦血管病性VCI和腦血管病合并AD等。其中,危險(xiǎn)因素相關(guān) 性VCI是指在無明確卒中病史且影像學(xué)無明顯血管損傷病灶的情況下,長 期血管危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病等所導(dǎo)致的認(rèn)知損害。危險(xiǎn)因素相關(guān) 性VCI的提出有助于對(duì)血管危險(xiǎn)因素的關(guān)注。雖然目前尚缺乏血管危險(xiǎn)因 素導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性腦損傷與認(rèn)知損害的充分證據(jù)，但這一分類有助于VCI的臨 床早期識(shí)別與針對(duì)性干預(yù)硏究。推薦：臨床實(shí)踐按照VICCCS新的病程和病理分類方法對(duì)VCI進(jìn)行分 類；臨床

8、硏究也可按照中國專家2011年提出的VCI病因分類。二、VCI診斷()臨床評(píng)估主要評(píng)估認(rèn)知障礙與腦血管病發(fā)生、發(fā)展過程的關(guān)系。2006年，美 國國立神經(jīng)疾病和卒中硏究院-加拿大卒中網(wǎng)(National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network , NINDS-CSN )制定的VCI診療和科學(xué)研究所需要的臨床評(píng)估方案，得到 VICCCS共識(shí)的采納和推薦，主要包括以下幾方面：1. 病史采集:應(yīng)通過患者和知情者詳細(xì)了解認(rèn)知障礙和腦血管病的起 病時(shí)間、起病形式、具體表現(xiàn)、進(jìn)展方式、診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸；認(rèn)知障

9、礙與 精神行為變化對(duì)日常生活及社會(huì)功能的影響；同時(shí)要記錄基本日常生活能 力與工具性日常生活能力表現(xiàn)等。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料至少包括性別、年齡、種族和受教育程度。既往史應(yīng) 包括以往基本健康狀況，過去幾年是否存在記憶障礙、思維和行動(dòng)速度、 精神狀態(tài)及社會(huì)活動(dòng)狀況等。記錄既往心血管和腦血管疾病史，包括心、 腦血管病發(fā)作的時(shí)間，是否有心、腦血管病介入及手術(shù)病史，記錄是否有 高血壓、糖尿病、高血脂，心功能不全、房顫及飲酒、吸煙史等相關(guān)的血 管危險(xiǎn)因素，是否缺乏體育鍛煉以及所有的藥物使用情況。家族史要記錄 級(jí)親屬的卒中史、其他血管性疾病和癡呆病史。2. 體格檢查：包括詳細(xì)的全身體檢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查，評(píng)估患者的一般

10、 健康狀況及精神狀態(tài)。記錄神經(jīng)癥候包括認(rèn)知與行為癥狀，以及步態(tài)異常、 震顫、平衡障礙、吞咽困難、假性球麻痹等表現(xiàn)；記錄生命體征和其他資 料包括身高、體質(zhì)量、血壓、腰圍、定時(shí)步態(tài)及心血管體征等。3. 輔助檢查:血液檢測主要包括血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、電解質(zhì)、血 脂、血糖、肝腎功能、甲狀腺功能及同型半胱氨酸、維生素B12和C反 應(yīng)蛋白等。還有心電圖、心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲和頭顱MRI/CT掃描等影 像檢查。為鑒別診斷，有些患者還需要進(jìn)行腦脊液和基因檢測等特殊檢查。推薦：病史采集應(yīng)全面，且有知情者的補(bǔ)充,重點(diǎn)關(guān)注認(rèn)知障礙所累 及的認(rèn)知域，卒中與心、月西血管病史，家族史以及相關(guān)危險(xiǎn)因素。對(duì)患者 進(jìn)行詳細(xì)的

11、一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢以及相關(guān)的輔助檢查，以尋找血 管性病因，并排除其他原因所致的認(rèn)知障礙。（二）神經(jīng)心理評(píng)估神經(jīng)心理評(píng)估是識(shí)別和診斷VCI的重要方法，也是觀察療效和轉(zhuǎn)歸的 重要工具。由于VCI在病因、病理等方面存在較大的異質(zhì)性，其神經(jīng)心理 特征也不盡相同。VCI患者最常見的受損認(rèn)知領(lǐng)域是處理速度和執(zhí)行功能, 表現(xiàn)為信息處理速度減慢，工作記憶障礙和定勢(shì)轉(zhuǎn)移降低。因此，對(duì)VCI 患者的認(rèn)知功能評(píng)估應(yīng)包括執(zhí)行功能、注意力、語言功能、記憶功能和視 空間能力等認(rèn)知域。并非所有的VCI患者早期都會(huì)出現(xiàn)記憶力下降，因而 記憶障礙并非診斷VCI的必備條件。2006年NINDS-CSN根據(jù)臨床應(yīng)用 和研究

12、的需求，推薦了 60min. 30min和5min三個(gè)成套的VCI神經(jīng)心 理量表測試流程，由于種族、文化和語言的差異及國情的不同,在我國尚 難于普遍推廣應(yīng)用。此夕卜，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA ）對(duì)識(shí)別輕度 VCI優(yōu)于MMSE，已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外臨床實(shí)踐中，可適用于認(rèn)知障礙的 早期篩查和整體認(rèn)知評(píng)估。根據(jù)VICCCS專家共識(shí)推薦的VCI核心認(rèn)知域 評(píng)測，結(jié)合我國的臨床實(shí)踐，我們推薦一套包含認(rèn)知障礙篩查、VCI核心 認(rèn)知域評(píng)估及日常生活能力評(píng)估的中文版神經(jīng)心理評(píng)估方案（表1 ），包 括基本方案和可選方案，兩個(gè)評(píng)測方案可參照選用。由于我國地域及文化 因素較復(fù)雜，人口受教育程度差異大,目前尚無統(tǒng)

13、一的VCI認(rèn)知域量表評(píng) 測閾值,評(píng)測閾值僅供參考。M1 lVlCCSiRVCI心認(rèn)知倭址評(píng)怙中文修訂方豪可逵汗怙H花nM（a處fll通度attflte（TMT.A）KS VCI:TMT-A（中文交 KKKttMttIK VCI：TMT B（中文 輕廈認(rèn)知橫喜:交淹第性禱髙功隱8tWfcMa2is（B?rr.2）動(dòng)捋愛笛性“銘（AMT）BXT-2（巾文策）WSWttttSttfiCMMSC）MoCA-JtffcU分畫敬件年展1 -6年G9分. stiff年足7年反以上CM分MM5E：認(rèn)知 MWci?C 文 K）創(chuàng)9 分（XttW 年P(guān)R卜6邙）.24夕N5S歉宵年展”耶力（IADL）氓功施褲動(dòng)我

14、（FAQ）IA%/中江甌）注円用沖侮滋CCKSD）CESSd 方 PI6 滬 m推薦：對(duì)可疑VCI的患者，應(yīng)進(jìn)行完整的神經(jīng)心理評(píng)估，至少評(píng)估注意/執(zhí)行功能、記憶、語言和視空間功能等VCI四個(gè)核心認(rèn)知域。（三）影像學(xué)評(píng)估神經(jīng)影像學(xué)檢查是確定血管性認(rèn)知障礙病因和病理診斷的主要方法， 影像學(xué)評(píng)估不僅可以反映血管性腦損傷病理類型、部位和程度,也可以幫 助鑒別其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙,如正常顱壓腦積水、額顛葉癡呆等。 MRI比CT更加敏感yiCCCS將MRI視為VCI神經(jīng)影像診斷的全標(biāo)準(zhǔn), 推薦使用NINDS-CSN提出的影像學(xué)評(píng)估建議。新的VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)使用很 可能或可能代表臨床診斷的確定性水平,其主要

15、依據(jù)在于是否具有神經(jīng) 影像學(xué)證據(jù)。NINDS-CSN標(biāo)準(zhǔn)中神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估建議，MRI應(yīng)至少包括T1WI、 T2WI和FLAIR序列，評(píng)估內(nèi)容主要包括五個(gè)方面：（1 ）腦萎縮：使用 心血管健康研究（cardiovascular health study , CHS ）量表對(duì)腦萎縮指 標(biāo)進(jìn)行定量測量；（2 ）腦白質(zhì)高信號(hào)：臨床廣泛使用的是Fazekas量表 （0-6分），它將腦室旁和深部白質(zhì)病變分開評(píng)分，兩部分的分?jǐn)?shù)相加計(jì) 算總分。月西室旁高信號(hào)評(píng)分：0分：無病變；1分：帽狀或者鉛筆樣 薄層病變；2分：病變呈光滑的暈圈；3分：不規(guī)則的腦室旁高信號(hào), 延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分：0分：無病變

16、；1分：點(diǎn)狀 病變；2分：病變開始融合；3分：病變大面積融合。此外，也可以 使用年齡相關(guān)性白質(zhì)改變（age-related white matter changes , ARWMC ）量表進(jìn)行評(píng)估；（3 ）腦梗死：要記錄所有腦梗死的數(shù)量、大 小及位置,并使用CHS量表與血管周圍間隙進(jìn)行區(qū)分；（4 ）腦出血：報(bào)告出血位置、數(shù)量及大??；（5 ）其他：包括占位性病變、動(dòng)靜脈畸形等。明確血管性腦損傷在認(rèn)知障礙中所起的作用對(duì)VCI的診斷至關(guān)重要。由于VCI的血管病變異質(zhì)性較大，且常有混合型的病理表現(xiàn)，目前尚未建 立統(tǒng)一的影像學(xué)閾值標(biāo)準(zhǔn)。在NINDS-CSN標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上,2014VASCOG 聲明中提出了診

17、斷VCI的最低影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估內(nèi)容包括腦梗死、腦白質(zhì) 病變與腦出血等。該標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)簡明，可操作性強(qiáng),便于臨床推廣應(yīng)用。隨 著影像技術(shù)的發(fā)展，一些新型的結(jié)構(gòu)與功能影像技術(shù)在VCI的臨床硏究中 起到重要的推動(dòng)作用，如彌散張量成像（diffusion tensor imaging ,DTI） 有助于發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)纖維素超微結(jié)構(gòu)損害；T2梯度回波和磁敏感成像（susceptibility weighted imaging , SWI）有助于發(fā)現(xiàn)腦微出血；動(dòng)脈 自旋標(biāo)記（arterial spin labeling , ASL ）和SPECT有助于檢測腦血流量， 顯示腦低灌注。但這些影像學(xué)檢測方法目前未在臨床

18、常規(guī)應(yīng)用,其標(biāo)準(zhǔn)化 檢測模式以及與VCI的關(guān)系尚需要進(jìn)一步的研究明確。推薦：對(duì)所有可疑VCI的患者，均應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像檢查，首選MRI 檢查。評(píng)估內(nèi)容至少包括腦萎縮（部位與程度）；腦梗死（部位、大小、 數(shù)量）；腦白質(zhì)病變（范圍）和腦出血（部位、大小、數(shù)量）。推薦使用 VASCOG影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)自2013年DSM-5標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以來，已陸續(xù)推出了三項(xiàng)國際VCI診斷 標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的基本路徑基本一致，即首先確定認(rèn)知障礙的存在，其次確 定腦血管病是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的主要原因，排除導(dǎo)致認(rèn)知障礙的其他原因， 同時(shí)對(duì)認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度及病理類型進(jìn)行描述。近年來的診治指南和專 家共識(shí)除對(duì)VCI相關(guān)的概念

19、、分類改進(jìn)以外，診斷細(xì)則也做了比較具體的 修改，如所需要累及的認(rèn)知域數(shù)量從原來的2個(gè)認(rèn)知域損害變?yōu)橹辽? 個(gè)認(rèn)知域損害即可診斷?；赩ASCOG聲明、最新研究進(jìn)展以及專家建 議，我們推薦VCI診斷包括以下核心要素、分類與標(biāo)準(zhǔn)以及排除因素。1 VCI診斷需要具備的3個(gè)核心要素：（1 ）存在認(rèn)知損害：主訴或 知情者報(bào)告或有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)師判斷存在認(rèn)知障礙，而且神經(jīng)心理學(xué)檢測也 有認(rèn)知障礙的證據(jù)，和（或）客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退，并至少 存在1個(gè)認(rèn)知域的損害。（2）存在血管性損傷的證據(jù)：包括血管危險(xiǎn) 因素、卒中病史、腦血管病的神經(jīng)損傷癥候、影像學(xué)顯示的腦血管病變證 據(jù)，以上各項(xiàng)不一定同時(shí)具備。（3

20、）明確血管性腦損害在認(rèn)知損害中占 主導(dǎo)地位：明確血管性損傷在認(rèn)知障礙中是否起主要作用是診斷VCI的 重要環(huán)節(jié)，尤其是合并有AD病理表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)認(rèn)知障礙和腦血管病的 臨床表現(xiàn)結(jié)合神經(jīng)影像表現(xiàn)判斷血管性腦損傷對(duì)認(rèn)知障礙的影響。臨床特征需要符合下列之一：（1 ）認(rèn)知障礙的發(fā)生在時(shí)間上與1個(gè) 或多個(gè)腦血管事件相關(guān)（認(rèn)知障礙的發(fā)生往往是突發(fā)的，并隨著多次類似 腦血管事件的發(fā)生而表現(xiàn)為階梯式進(jìn)展或波動(dòng)性,并且認(rèn)知障礙在腦血管 事件發(fā)生后3個(gè)月仍然持續(xù)存在）。（2）如果沒有卒中事件的病史，那 么需要受損的認(rèn)知域主要是信息處理速度、復(fù)雜注意力，和（或）額葉執(zhí) 行功能，以下特征可作為支持點(diǎn)：早期出現(xiàn)的步態(tài)異常

21、，包括行走不平 衡感或反復(fù)的跌倒；早期出現(xiàn)尿頻、尿急或其他不能用泌尿系統(tǒng)疾病解 釋的癥狀；人格或情緒改變，如意志力喪失、抑郁或情緒失禁。神經(jīng)影像檢測需要符合VASCOG診斷VCI的最低影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即至 少具備以下影像學(xué)表現(xiàn)之一:（1 ）個(gè)大血管腦梗死足以導(dǎo)致VaMCI , 而診斷重度VCI（ VaD）往往需要2個(gè)或多個(gè)大血管腦梗死；（2 ）存在 個(gè)廣泛的或者關(guān)鍵部位的腦梗死，位于丘或基底節(jié)區(qū)可能足以導(dǎo)致重 度VCI ; （ 3 ）存在2個(gè)以上腦干以外的腔梗；1-2個(gè)關(guān)鍵部位的腔隙,或 者1-2個(gè)非關(guān)鍵部位的腔隙同時(shí)合并廣泛的腦白質(zhì)高信號(hào)；（4）廣泛或 融合的白質(zhì)高信號(hào)；（5）關(guān)鍵部位的腦出血，

22、或者2個(gè)及2個(gè)以上的腦 出血；（6）以上形式的組合。2. VCI的程度及其亞型：（1 ）輕度VCI （ mild VCI）:存在1個(gè)或 多個(gè)認(rèn)知域的功能障礙,不影響日常生活的獨(dú)立性（工具性日常生活能力 正?；蜉p微受損），但是為了保持獨(dú)立性，需要付出更大的努力或代償性 措施。（2 ）重度VCI （ major VCI或VaD）:臨床表現(xiàn)為至少一個(gè)認(rèn)知 域存在顯著的認(rèn)知障礙（認(rèn)知障礙可以存在于多個(gè)域中），其嚴(yán)重程度影 響到日常生活的獨(dú)立性同時(shí)要排除腦血管事件感覺/運(yùn)動(dòng)障礙所致的日常 生活能力障礙（獨(dú)立于血管事件所致的運(yùn)動(dòng)/感覺后遺癥）。腦血管事件或血管性腦損傷（病理/影像學(xué)）與認(rèn)知障礙發(fā)生之間存在

23、明顯的時(shí)間關(guān)系。3. 重度VCI的臨床亞型：重度VCI患者的病因、臨床特征及影像學(xué) 表現(xiàn)具有較大的異質(zhì)性，卒中事件是重度VCI最受關(guān)注的臨床表現(xiàn)，而同 個(gè)患者可能同時(shí)存在多種血管性腦損傷的病理/影像學(xué)表現(xiàn)，目前對(duì)重度 VCI尚缺乏統(tǒng)一的臨床分類?；赩ICCCS專家共識(shí)推薦，根據(jù)認(rèn)知障礙 與卒中事件的時(shí)間關(guān)系,重度VCI表現(xiàn)為卒中后癡呆和非卒中癡呆，可再 根據(jù)臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)一步描述為皮質(zhì)下缺血性癡呆、多發(fā)梗死性 癡呆和混合型癡呆。各臨床亞型分類之間的病理/影像學(xué)表現(xiàn)可以有交叉。（1 ）卒中后癡呆（PSD）:卒中事件是診斷PSD的前提條件，以缺血性 卒中最為常見，也包括出血性卒中。PSD

24、患者卒中后表現(xiàn)出即時(shí)和（或） 延遲的認(rèn)知障礙，時(shí)間界定在卒中后6個(gè)月以內(nèi)開始,認(rèn)知障礙持續(xù)存在 3個(gè)月以上。部分患者可在卒中前即可能有輕度認(rèn)知障礙。卒中患者可同 時(shí)有多種血管性腦損傷病理/影像學(xué)表現(xiàn),因此，PSD還可進(jìn)一步描述為 多發(fā)梗死性癡呆，皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆以及混合性癡呆等。認(rèn)知障礙 與卒中事件的時(shí)間關(guān)系將PSD與其他類型的重度VCI （ VaD ）區(qū)分開來。（2 ）皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆（SIVaD ） : SIVaD是重度VCI最常見的 類型,病理改變主要位于皮質(zhì)下，腦小血管疾病是SIVaD的主要病因,腔 隙性腦梗死和廣泛融合的腦白質(zhì)高信號(hào)是最常見的影像學(xué)表現(xiàn)。（3 ）多 發(fā)梗死

25、性癡呆（MID ）:多發(fā)梗死性癡呆用于指示多個(gè)皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死 的存在及其對(duì)癡呆的可能影響。（4 ）混合型癡呆（MixD ） : MixD的血 管性腦損傷與神經(jīng)變性病理并存,以腦血管病伴發(fā)AD最為常見，血管病 變可能發(fā)生在AD或其他神經(jīng)退行性疾病之前，之后或同時(shí)發(fā)生。MixD 診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和生物標(biāo)志物來確定哪一種病理損害 在認(rèn)知損害中占主導(dǎo)地位，代表血管病和神經(jīng)變性疾病之間的每種組合的 表型,命名的先后順序應(yīng)盡可能反映兩種病理對(duì)癡呆影響的差異，如 VCI-AD 或 AD-VCI , VCI-DLB 或 DLB-VCI 等。4. VCI診斷的排除因素：主要包括:（1 ）早期出

26、現(xiàn)并進(jìn)彳寧性惡化的 記憶缺陷、早期突出的帕全森病特征、原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬 化、腦炎等）特征；（2）神經(jīng)影像學(xué)檢查中缺乏血管性損傷病變；（3 ） 其他可解釋認(rèn)知損害的疾病如腦腫瘤、多發(fā)性硬化、腦炎、抑郁癥、中毒, 以及明顯影響認(rèn)知功能的系統(tǒng)性疾病及代謝異常等。此外,首次診斷認(rèn)知 障礙前3個(gè)月內(nèi)的藥物或酒精的濫用/依賴也需排除。推薦：通過臨床評(píng)估了解認(rèn)知障礙發(fā)病過程及其與腦血管病、血管危 險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，結(jié)合神經(jīng)心理評(píng)測和腦影像檢查尋找血管性病因，明 確認(rèn)知障礙程度和血管性腦損傷類型，并排除其他可導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾 病。推薦VASCOG診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、預(yù)防及治療（-）VCI的預(yù)防VCI預(yù)

27、防的關(guān)鍵是腦血管病和癡呆危險(xiǎn)因素的防治，主要包括生活方 式干預(yù)與血管危險(xiǎn)因素的控制。1. 生活方式：低教育程度與各種類型的癡呆相關(guān)，但是沒有足夠的證 據(jù)顯示教育、認(rèn)知訓(xùn)練和任彳可結(jié)構(gòu)性認(rèn)知干預(yù)可以降低血管性或神經(jīng)變性 腦損傷的發(fā)生。已有的證據(jù)顯示教育因素可以緩解腦損傷病理的認(rèn)知障礙 臨床表現(xiàn)，但不能影響腦損傷病理的發(fā)生和進(jìn)展。停止吸煙是否降低認(rèn)知 衰退的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，但是戒煙者的認(rèn)知衰退風(fēng)險(xiǎn)比目前仍吸煙者要低。 地中海飲食結(jié)構(gòu)已經(jīng)被證實(shí)與AD和認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，但是飲食 改善在VCI中的作用目前仍缺乏證據(jù)。體育鍛煉對(duì)突觸和神經(jīng)發(fā)生及血管健康有益，繼而可能降低認(rèn)知障礙 的風(fēng)險(xiǎn)?；谌巳褐械?/p>

28、觀察性研究顯示，體育鍛煉可降低AD、VaD和其 他類型癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)對(duì)照硏究顯示包括體育活動(dòng)在內(nèi)的多重生活方式 和血管危險(xiǎn)因素干預(yù)可降低AD和認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)，但目前仍缺乏生活方 式對(duì)VCI患者認(rèn)知功能影響的隨機(jī)對(duì)照研究。在人群觀察性硏究中，肥胖 是認(rèn)知衰退的重要危險(xiǎn)因素，但目前尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證減重對(duì)認(rèn)知的 保護(hù)作用。2. 血管危險(xiǎn)因素和血管性疾病:弗明漢隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)顯示從1970 年到20世紀(jì)初,包括VaD在內(nèi)的癡呆發(fā)病率在美國呈現(xiàn)下降的趨勢(shì),這 歸因于多種血管危險(xiǎn)因素的有效控制。一些大數(shù)據(jù)和計(jì)算機(jī)模型分析估 計(jì)，控制好7個(gè)重要危險(xiǎn)因素（肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、 抽煙、低教

29、育水平和心血管?。?，有望減少全球1/3的癡呆發(fā)生，尤其是 VaDo 項(xiàng)最新的隊(duì)列硏究也顯不更好的心血管健康指標(biāo)可顯者降低癡呆 及認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)。PROGRESS硏究顯示降壓治療可顯著降低因卒中復(fù)發(fā) 而導(dǎo)致的癡呆和認(rèn)知障礙。薈萃分析的結(jié)果也顯示降壓藥物（CCB、ACEI 與利尿劑）的使用可降低癡呆與卒中的風(fēng)險(xiǎn)。用他汀類降脂與阿司匹林抗 血小板治療雖可預(yù)防卒中的發(fā)生，但并不能預(yù)防認(rèn)知減退。preVIDA硏究 未能證實(shí)強(qiáng)化血管危險(xiǎn)因素控制對(duì)VaD的預(yù)防效果，但是該硏究入組的 人群存在心腦血管病負(fù)荷晉遍偏低的問題。最近的硏究顯示，綜合性干預(yù) 可能對(duì)卒中或癡呆高風(fēng)險(xiǎn)人群更有效，F(xiàn)INGER研究中包括血管

30、危險(xiǎn)因素 控制、飲食調(diào)節(jié)、認(rèn)知訓(xùn)練和體育鍛煉在內(nèi)的綜合性干預(yù)措施可顯著降低 癡呆高危人群的認(rèn)知損害風(fēng)險(xiǎn)。推薦：鍛煉、健康飲食、戒煙和教育可能降低VCI的風(fēng)險(xiǎn)。高危老年 人群的多因素干預(yù)（鍛煉、飲食、認(rèn)知訓(xùn)練及血管危險(xiǎn)因素控制）很可能 對(duì)預(yù)防VCI有益。（二）VCI的治療VCI的治療包括藥物治療和非藥物治療。目前對(duì)于VCI的藥物治療研 究多集中在VaD （重度VCI）。已有一些I缶床試驗(yàn)評(píng)價(jià)了膽堿酯酶抑制劑 和NMDA受體拮抗劑對(duì)VaD的效果，一項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)了美全剛對(duì) 輕中度VaD患者的作用,結(jié)果提示患者各認(rèn)知域評(píng)分均得以提高，但總 體抑亍功能與安慰劑組無明顯差異，美全剛在患者中耐受性較好

31、，無明顯 不良反應(yīng)。一項(xiàng)薈萃分析顯示經(jīng)過6個(gè)月的膽堿酯酶抑制劑或N M DA受 體拮抗劑治療后zVaD患者的認(rèn)知功能得到輕度改善，但是這些效果并未 帶來日常生活能力的明顯改善。膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑用 于VCI治療的部分原因是AD與VaD病理共存關(guān)系比較常見,而臨床診 斷與鑒別診斷中AD的生物標(biāo)志物檢測尚未晉遍開展。此外,膽堿酯酶抑 制劑的新劑型禾慚的明透皮貼劑改變了給藥途徑，可減少胃腸道的不良反 應(yīng)發(fā)生，增加用藥的依從性。其他VCI治療的藥物臨床試驗(yàn)還包括丁苯瞅、腦活素、小牛血去蛋白 提取物和尼莫地平等。丁苯猷具有抗血小板、抗氧化應(yīng)激及改善微循環(huán)的 作用，一項(xiàng)RCT研究顯示6個(gè)月

32、的丁苯聊治療有助于改善腦小血管病相 關(guān)的輕度VCI患者的認(rèn)知功能，但需要更多的長時(shí)期前瞻性硏究進(jìn)一步證 實(shí)其對(duì)VCI的治療效果。一項(xiàng)薈萃分析顯示腦活素（一種從豬腦中分離的 腦神經(jīng)生長因子復(fù)合物）對(duì)VaD的認(rèn)知和整體功能有益一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試 驗(yàn)顯示6個(gè)月療程的小牛血去蛋白提取物可顯著改善卒中后輕度認(rèn)知損害 患者的認(rèn)知功能，但還需要進(jìn)一步的研究。尼莫地平具有一定的擴(kuò)張血管 和腦保護(hù)作用，隨機(jī)對(duì)照硏究顯示經(jīng)過52周的尼莫地平治療后可改善皮 質(zhì)下VaD患者的執(zhí)行功能，但對(duì)整體認(rèn)知功能無效。一些臨床試驗(yàn)也探 索了銀杏葉提取物EGb761對(duì)癡呆的療效，亞組分析顯示EG6761可以改 善VaD患者的認(rèn)知障礙、日常生活能力和神經(jīng)精神癥狀，但硏究的證據(jù) 級(jí)別一般，需要進(jìn)一步更嚴(yán)格的前瞻性硏究。其他可能有效但還需要進(jìn)一 步硏究的癥狀性治療措施包括經(jīng)顱磁刺激、多能干細(xì)胞治療等。此夕卜,中 藥在我國臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用,塞絡(luò)通在II期臨床試驗(yàn)顯示對(duì)VaD有一 定的療效,還需在III期臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。推薦：膽堿酯酶抑制劑與NMDA受體拮抗劑用于VCI的治療效果有 待進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià)。對(duì)于VCI合并AD的混合性癡呆，膽堿酯酶抑制劑與 美全剛也是治療選項(xiàng)。丁苯酎、尼莫地平、銀杏葉提取物、腦活素、小牛 血去蛋白提取物等對(duì)VCI的治療可能有效，但還需要更多的臨床