《非甾體消炎藥相關(guān)消化道潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防與治療規(guī)范建議》（2017）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改17.非甾體消炎藥相關(guān)消化道潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防與治療規(guī)范建議（2017）要點非甾體消炎藥（NSAIDs）是一類不含糖皮質(zhì)激素而具由抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用的藥物，其臨床應(yīng)用極為廣泛，主要用于多種疼痛的對癥治療，改善風(fēng)濕性疾病的炎性癥狀，近年來也用于預(yù)防心腦血管疾病等，是僅次于抗感染藥物的第二大類藥物。然而使用NSAIDs可能導(dǎo)致消化道、心血管、腎臟、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等的不良反應(yīng)，其中消化道不良反應(yīng)最常見。NSAIDs胃腸道副作用不僅危害患者甲亢，增加病死率，且大大增加了醫(yī)療費用。因此提高NSAIDs胃腸道安全性是臨床醫(yī)生需要關(guān)注的問題。共識推薦建議：1

2、.胃腸道損傷是NSAIDs最常見的不良反應(yīng)之一。2.NSAIDs的胃腸道不良反應(yīng)包括胃炎、食道炎、胃及十二指腸潰瘍、出血、穿孔和梗阻等。3.隨著膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡的應(yīng)用，NSAIDs對小腸黏膜的損傷逐漸被重視，主要表現(xiàn)為糜爛和潰瘍。4.NSAIDs相關(guān)消化道潰瘍的危險因素包括：幽門螺桿菌（Hp）感染、年齡65歲、既往潰瘍病史、服用大劑量NSAIDs治療、多種藥物聯(lián)合治療，以及合并疾病（心血管疾病或腎?。┑?。5.使用NSAIDs前應(yīng)對患者進行風(fēng)險評估，包括胃腸道損傷危險評估和心血管危險評估，之后再決定選擇何種藥物以及是否需要胃黏膜保護策略。6.環(huán)氧化酶-2（COX-2）選擇性抑制劑導(dǎo)致的胃腸道潰瘍

3、并發(fā)癥的風(fēng)險小于非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑。7.合并Hp的NSAIDs相關(guān)潰瘍，應(yīng)積極根除Hp感染，是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施。8.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是防治NSAIDs相關(guān)胃腸道損傷的首選藥物，胃黏膜保護劑對NSAIDs相關(guān)潰瘍有一定的治療作用。9.H2受體拮抗劑（H2RA）可降低NSAIDs相關(guān)十二指腸損傷發(fā)生的風(fēng)險，但對NSAIDs胃潰瘍的療效有待進一步明確。10.NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍合并上消化道出血的首選治療方法是胃鏡下治療，同時使用大劑量PPI可有效預(yù)防再出血，降低外科手術(shù)率于病死率。一、NSAIDs的作用機制與分類NSAIDs的抗炎止痛作用是通過抑制環(huán)氧化酶（COX），進而

4、減少疼痛介質(zhì)前列腺素E2和前列腺素I2的生成實現(xiàn)的。COX有兩種同工酶，COX-1、COX-2。COX-1是構(gòu)成性酶，在多種正常組織中廣泛分布，而COX-2是誘導(dǎo)性酶，在炎癥反應(yīng)時才表現(xiàn)出高活性。依據(jù)對COX-1和COX-2抑制的強度，NSAIDs分為非選擇性COX抑制劑和選擇性COX-2抑制劑。非選擇性COX抑制劑包括吲哚美辛、舒林酸、萘丁美酮、美洛昔康、雙氯芬酸、萘普生、尼美舒利、布洛芬等；選擇性COX-2抑制劑包括塞布昔來、艾瑞昔布、依托考西等。選擇性COX-2抑制劑主要阻斷炎癥部位COX-2的活性，而對生理性表達的COX-1抑制較少。與非選擇性COX抑制劑相比，對消化道黏膜的不良反應(yīng)及

5、對血小板活性的影響較小。二、NSAIDs相關(guān)消化道潰瘍、出血的發(fā)病機制NSAIDs相關(guān)消化道潰瘍的機制較復(fù)雜，目前認為包括以下幾方面：對胃黏膜表面直接的損害。NSAIDs抑制COX-1，減少前列腺素的合成?？寡“迥?yīng)。其他機制。三、NSAIDs相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)NSAIDs相關(guān)的胃腸道不良反應(yīng)包括胃炎、食道炎、潰瘍、出血、穿孔和梗阻等。近年NSAIDs導(dǎo)致的小腸黏膜損傷逐漸被關(guān)注。四、不同NSAIDs消化道不良反應(yīng)的比較不同NSAIDs消化道不良反應(yīng)的發(fā)生率不同。五、NSAIDs相關(guān)消化道損傷的危險因素1.Hp感染是NSAIDs相關(guān)消化道潰瘍的獨立風(fēng)險因素。2.老年患者（年齡6

6、5歲）是NSAIDs相關(guān)潰瘍的高危人群。3.大劑量NSAIDs治療顯著增加NSAIDs相關(guān)潰瘍風(fēng)險。4.聯(lián)合用藥（同時使用低劑量阿司匹林、糖皮質(zhì)激素或抗凝劑）顯著增加NSAIDs相關(guān)消化道損傷風(fēng)險。5.既往病史（主要指消化性潰瘍或上消化道出血）顯著增加NSAIDs相關(guān)消化道損傷風(fēng)險。6.其他危險因素，如合并疾?。ㄐ难芗膊』蚰I病）、吸煙等也可增加NSAIDs相關(guān)潰瘍風(fēng)險。六、使用NSAIDs臨床注意事項1.應(yīng)告知患者仰臥的潛在毒性，并進行相關(guān)監(jiān)測；2.劑量個體化：3.由胃腸道出血風(fēng)險的患者，建議使用選擇性COX-2抑制劑，或加用米索前列醇或PPI治療；4.選用一種NSAIDs藥，逐漸加量，足量

7、治療23周后無效可改另一種，有效后逐漸減量，不推薦兩種NSAIDs同時使用；5.存在23個胃腸道危險因素時，建議加用預(yù)防潰瘍病的藥物，首選PPI；6.如患者有中高度發(fā)生心血管事件的風(fēng)險而正在服用小劑量阿司匹林，在緩解關(guān)節(jié)疼痛的治療方面，建議給予對乙醯氨基酚或萘普生；7.對存在腎功能不全的患者，建議避免應(yīng)用選擇性與非選擇性NSAIDs；8.肝功能異常的患者，使用NSAIDs要慎重，應(yīng)進行肝功能監(jiān)測；9.如果患者應(yīng)用華法林、肝素等抗凝劑，或者患者存在血小板減少，應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs；10.注意與其他藥物的相互作用。七、NSAIDs相關(guān)消化道潰瘍的預(yù)防和治療1.合并Hp的NSAIDs相關(guān)潰

8、瘍，根除Hp感染是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施。2.PPI是防治NSAIDs相關(guān)潰瘍的首選藥物。3.H2RA可降低NSAIDs相關(guān)十二指腸潰瘍的風(fēng)險，但對NSAIDs相關(guān)胃潰瘍的療效有待進一步明確。4.胃黏膜保護劑可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，對NSAIDs相關(guān)潰瘍有一定的治療作用。5.長期服用NSAIDs和阿司匹林是導(dǎo)致消化性潰瘍復(fù)發(fā)的重要因素，如因原發(fā)病需要不能停用者可換用為選擇性COX-2抑制劑，或給予胃腸保護治療。八、NSAIDs相關(guān)潰瘍伴發(fā)出血的治療NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍合并上消化道出血的首選治療方法是胃鏡下治療，同時使用大劑量PPI可有效預(yù)防再出血，降低外科手術(shù)率與病死率。消化性潰瘍并發(fā)急性出血時，應(yīng)盡可能做急診胃鏡檢查，24h內(nèi)的胃鏡干預(yù)能改善高?；颊叩念A(yù)后。九、解決NSAIDs相關(guān)胃腸和心血管風(fēng)險之間矛盾的防治措施NSAIDs使用者預(yù)防用藥需進行胃腸道損傷危險評估外，還必須進行細致心血管危險評估，之后再決定選擇何種藥