成人心臟外科圍術(shù)期護理課件

1、 成人心臟外科的疾病主要有：先天性心臟 病、瓣膜疾?。L(fēng)濕性、細(xì)菌性、老年 性）、冠心病、胸主動脈瘤和主動脈夾層， 以及心臟腫瘤、心包炎、心臟創(chuàng)傷等。 瓣膜置換圍手術(shù)期臨床觀察要點及護理瓣膜置換圍手術(shù)期臨床觀察要點及護理 （一）、臨床表現(xiàn)：活動后胸悶氣急，雙 下肢水腫，二尖瓣面容，口唇紫紺，夜間 不能平臥，咳痰， 端坐呼吸，肝脾腫大、 腹水，全身營養(yǎng)及皮膚。 (二)、實驗室檢驗：血常規(guī), 電解質(zhì), 肝腎功 能 (三)、影像學(xué)檢查：胸片肺部淤血、心胸 比例 心超射血分?jǐn)?shù)、肺動脈壓力、有 無心臟血栓或贅生物 心電圖有無心律異常，重點是房 顫 (四)、生命體征：HR、Bp、RR、T、尿量、 血糖等

2、1、一般護理 （1）必須協(xié)助患者做好術(shù)前的必要檢查。 包括（三大常規(guī)，電解質(zhì)，凝血酶原時間， 肝腎功能，抗“O”，冷抗體，兩對半，HIV 及梅毒，喉試培養(yǎng)，血型） （2）術(shù)前支持治療。應(yīng)用強心、利尿、補 鉀及血管擴張等藥物，改善心臟功能。 （3）采取嚴(yán)格治療措施預(yù)防上呼吸道及肺部感染。 （4）營養(yǎng)支持。指導(dǎo)患者加強術(shù)前營養(yǎng)的攝入， 以增強機體的抵抗力。 （5）有左房血栓的患者要避免劇烈活動、咳嗽、 保持大便通暢，防止栓塞的發(fā)生 （6）心內(nèi)膜炎患者應(yīng)密切觀察體溫變化，配合抗 生素治療，要注意嚴(yán)重心衰的發(fā)生 （1）備皮。范圍：左腋中線右腋中線，包括雙側(cè) 腋下。上頜下下腹部，包括會陰。 （2）采集配

3、血。 （3）青霉素皮試。 （4）測量身高，體重，血壓。 （1）自身準(zhǔn)備：沐浴，更衣，剪短頭發(fā)，指甲， 除去飾品和活動假牙。 （2）物品準(zhǔn)備：包括術(shù)后備用的一些生活用品。 （3）功能準(zhǔn)備：做深呼吸，練習(xí)有效咳嗽，床上 大小便。 （4）術(shù)后配合：制動，口插管的配合，疼痛，飲 食。 取半臥位 低流量持續(xù)吸氧 遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，心率，心律及24小時尿量 強心，利尿，擴血管治療 定期監(jiān)測血氣電解質(zhì)，以保持電解質(zhì)平衡 控制補液總量和每小時輸入量，以減輕心臟負(fù) 擔(dān) 臥床休息，減少活動量，從而降低心肌氧耗量 飲食指導(dǎo)：以高蛋白，低脂，低鹽易消化飲食 為主。注意少量多餐，忌辛辣及刺激性食品。 有水腫的病人特別加強

4、皮膚護理，防止褥瘡的 發(fā)生。 1、注意觀察神志變化。、注意觀察神志變化。要呼喚病人，觀察瞳孔要呼喚病人，觀察瞳孔 大小及對光反射，確認(rèn)患者是否意識清醒。大小及對光反射，確認(rèn)患者是否意識清醒。 2、注意體溫變化。、注意體溫變化。低溫術(shù)后可用復(fù)溫毯，溫度低溫術(shù)后可用復(fù)溫毯，溫度 維持維持30-35攝氏度左右，幫助患者逐漸恢復(fù)正常體攝氏度左右，幫助患者逐漸恢復(fù)正常體 溫，以改善末梢循環(huán)。使用期間應(yīng)密切觀察患者溫，以改善末梢循環(huán)。使用期間應(yīng)密切觀察患者 體溫，防止升溫過高引起高熱。體溫，防止升溫過高引起高熱。 3、建立血液動力學(xué)監(jiān)測、建立血液動力學(xué)監(jiān)測 動態(tài)、持續(xù)地監(jiān)測心律、心率、動脈壓、動態(tài)、持續(xù)地

5、監(jiān)測心律、心率、動脈壓、 中心靜脈壓，嚴(yán)格控制輸血輸液總量及輸中心靜脈壓，嚴(yán)格控制輸血輸液總量及輸 注速度，嚴(yán)格保證正心肌力藥物和血管活注速度，嚴(yán)格保證正心肌力藥物和血管活 性藥物微量、勻速、持續(xù)地輸注，以維持性藥物微量、勻速、持續(xù)地輸注，以維持 患者術(shù)后早期的循環(huán)穩(wěn)定。患者術(shù)后早期的循環(huán)穩(wěn)定。 對于左心功能不全患者，可盡早使用主動脈內(nèi)球?qū)τ谧笮墓δ懿蝗颊?，可盡早使用主動脈內(nèi)球 囊反搏（囊反搏（IABP），以降低心臟后負(fù)荷，增加冠脈），以降低心臟后負(fù)荷，增加冠脈 血流，從而改善心功能，防止低心排綜合癥的發(fā)血流，從而改善心功能，防止低心排綜合癥的發(fā) 生。同時，可置生。同時，可置SWAN-GAN

6、S導(dǎo)管持續(xù)檢測心排導(dǎo)管持續(xù)檢測心排 量、心排指數(shù)、肺血管阻力、外周血管阻力、右量、心排指數(shù)、肺血管阻力、外周血管阻力、右 心房右心室壓力及肺動脈契嵌壓等。心房右心室壓力及肺動脈契嵌壓等。 護理要點護理要點： （1）保持各種監(jiān)測管道通暢、固定，防止滑脫）保持各種監(jiān)測管道通暢、固定，防止滑脫 或阻塞。或阻塞。 （2）定時給予傳感器歸零，防止數(shù)據(jù)飄移，產(chǎn)）定時給予傳感器歸零，防止數(shù)據(jù)飄移，產(chǎn) 生較大的偏差。生較大的偏差。 （3）密切觀察各項監(jiān)測指標(biāo)，并及時、準(zhǔn)確地）密切觀察各項監(jiān)測指標(biāo)，并及時、準(zhǔn)確地 記錄記錄 4、機械通氣的觀察和護理、機械通氣的觀察和護理 （1）密切監(jiān)測呼吸模式、潮氣量、呼吸頻率

7、、）密切監(jiān)測呼吸模式、潮氣量、呼吸頻率、 氣道壓力、氧濃度、每份通氣量等。氣道壓力、氧濃度、每份通氣量等。 （2）保持各接口牢固、管道通暢，防止漏氣。）保持各接口牢固、管道通暢，防止漏氣。 （3）定時測血氣電解質(zhì)。）定時測血氣電解質(zhì)。 （4）維持呼吸道適宜的溫度和濕度，給與適當(dāng)）維持呼吸道適宜的溫度和濕度，給與適當(dāng) 的拍背吸痰，保持呼吸道通暢。的拍背吸痰，保持呼吸道通暢。 （5）拔管后，給與面罩或鼻導(dǎo)管供氧，注意監(jiān)）拔管后，給與面罩或鼻導(dǎo)管供氧，注意監(jiān) 測外周血氧飽和度和血氣，傾聽兩肺呼吸音，協(xié)測外周血氧飽和度和血氣，傾聽兩肺呼吸音，協(xié) 助患者咳嗽咳痰，以防缺氧或二氧化碳蓄積。助患者咳嗽咳痰，

8、以防缺氧或二氧化碳蓄積。 5、胸腔引流的監(jiān)護、胸腔引流的監(jiān)護 出血是瓣膜置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重的可出血是瓣膜置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重的可 引起心包填塞，必須做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。因此引起心包填塞，必須做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。因此 早期監(jiān)測早期監(jiān)測ACT，盡快中和血中肝素含量，給予胸，盡快中和血中肝素含量，給予胸 腔引流負(fù)壓吸引，保持胸管引流通暢，每小時監(jiān)腔引流負(fù)壓吸引，保持胸管引流通暢，每小時監(jiān) 測引流量，遵醫(yī)囑合理使用止血藥。床旁攝片，測引流量，遵醫(yī)囑合理使用止血藥。床旁攝片， 及時處理心包填塞。及時處理心包填塞。 6、密切觀察尿量、密切觀察尿量 保持導(dǎo)尿管通暢，注意尿液的色、質(zhì)、量，一保持

9、導(dǎo)尿管通暢，注意尿液的色、質(zhì)、量，一 般患者每小時尿量約等于患者的公斤體重值。如般患者每小時尿量約等于患者的公斤體重值。如 果出現(xiàn)急性腎功能衰竭的癥狀，應(yīng)及時給與持續(xù)果出現(xiàn)急性腎功能衰竭的癥狀，應(yīng)及時給與持續(xù) 性腎臟替代療法（性腎臟替代療法（CRRT）。）。 CRRT的原理是利用超濾作用，清除體內(nèi)過多水的原理是利用超濾作用，清除體內(nèi)過多水 分；以對流方式清除中、小分子溶質(zhì)；利用吸附分；以對流方式清除中、小分子溶質(zhì)；利用吸附 清除炎癥介質(zhì)。具有自限性（平均動脈壓降低，清除炎癥介質(zhì)。具有自限性（平均動脈壓降低， 超濾自動減量），穩(wěn)定性（對心血管影響?。?，超濾自動減量），穩(wěn)定性（對心血管影響?。?，

10、簡便性（可床邊進行，不用搬動病人）等優(yōu)勢。簡便性（可床邊進行，不用搬動病人）等優(yōu)勢。 7、心律失常的預(yù)防護理、心律失常的預(yù)防護理 術(shù)后早期補充鉀鎂合劑，糾正低鉀；補充術(shù)后早期補充鉀鎂合劑，糾正低鉀；補充5%碳碳 酸氫鈉，糾正酸中毒，術(shù)中安置臨時起搏導(dǎo)線，酸氫鈉，糾正酸中毒，術(shù)中安置臨時起搏導(dǎo)線， 術(shù)后給與臨時起博器保護，術(shù)后給與臨時起博器保護，24小時小時EKG，常備抗，常備抗 心律失常藥物，如利多卡因、乙胺碘呋酮、異搏心律失常藥物，如利多卡因、乙胺碘呋酮、異搏 定等，除顫儀呈備用狀態(tài)。定等，除顫儀呈備用狀態(tài)。 8、基礎(chǔ)護理、基礎(chǔ)護理 保持患者臥位舒適，床單位整潔平整，定時改保持患者臥位舒適，

11、床單位整潔平整，定時改 變體位，預(yù)防壓瘡；加強與患者的非語言溝通，變體位，預(yù)防壓瘡；加強與患者的非語言溝通， 以更好地了解并滿足患者的需求；協(xié)助護工作好以更好地了解并滿足患者的需求；協(xié)助護工作好 患者的生活護理；加強對患者的人文關(guān)懷，做好患者的生活護理；加強對患者的人文關(guān)懷，做好 心理護理。心理護理。 抗凝護理：瓣膜置換術(shù)后第三天起開始服用抗凝抗凝護理：瓣膜置換術(shù)后第三天起開始服用抗凝 藥物藥物-華法林。須做到：華法林。須做到： （1）告之病人口服華法林的必要性，要求終身服）告之病人口服華法林的必要性，要求終身服 用，用， （2）定時監(jiān)測）定時監(jiān)測PT（凝血酶元時間），（凝血酶元時間），INR

12、（國際（國際 標(biāo)準(zhǔn)化單位），以調(diào)整華法林用量。一般要求標(biāo)準(zhǔn)化單位），以調(diào)整華法林用量。一般要求 PT18-26秒，秒，INR2.0-3.0， (3)將將PT，INR及華法林用量抄寫在病人自備的小及華法林用量抄寫在病人自備的小 本子上，以尋找服藥規(guī)律，逐步將口服劑量常規(guī)本子上，以尋找服藥規(guī)律，逐步將口服劑量常規(guī) 化，化， （4）囑患者做到按時，按量，不要漏服。）囑患者做到按時，按量，不要漏服。 （5）服藥期間囑患者自我監(jiān)測有無皮下出血，牙）服藥期間囑患者自我監(jiān)測有無皮下出血，牙 齦出血，鼻出血，血尿等，及時匯報，及時處理。齦出血，鼻出血，血尿等，及時匯報，及時處理。 功能鍛煉：功能鍛煉： 除醫(yī)囑

13、特別關(guān)照臥床天數(shù)外，瓣膜置換術(shù)后一除醫(yī)囑特別關(guān)照臥床天數(shù)外，瓣膜置換術(shù)后一 般三天即可下床活動?；顒幽艽龠M全身血液循環(huán)，般三天即可下床活動?；顒幽艽龠M全身血液循環(huán)， 肺擴張，神經(jīng)肌肉張力恢復(fù)，防止深靜脈栓塞。肺擴張，神經(jīng)肌肉張力恢復(fù)，防止深靜脈栓塞。 囑患者依據(jù)循序漸進的原則，同時根據(jù)自己的身囑患者依據(jù)循序漸進的原則，同時根據(jù)自己的身 體狀況及心功能恢復(fù)狀況，逐步增加活動量。體狀況及心功能恢復(fù)狀況，逐步增加活動量。 對心功能恢復(fù)情況的觀察：對心功能恢復(fù)情況的觀察： 瓣膜置換術(shù)后，雖然患者的心臟功能得到了較瓣膜置換術(shù)后，雖然患者的心臟功能得到了較 大的改善，但是要維持心功能的穩(wěn)定還須較長時大的改

14、善，但是要維持心功能的穩(wěn)定還須較長時 間的藥物支持及觀察護理。因此在康復(fù)期間應(yīng)指間的藥物支持及觀察護理。因此在康復(fù)期間應(yīng)指 導(dǎo)患者學(xué)會數(shù)脈搏，聽心率，對每天尿量的觀察。導(dǎo)患者學(xué)會數(shù)脈搏，聽心率，對每天尿量的觀察。 同時要指導(dǎo)患者堅持服用強心，利尿，擴血管藥同時要指導(dǎo)患者堅持服用強心，利尿，擴血管藥 物，不能擅自停服。如遇到心悸，胸悶，下肢水物，不能擅自停服。如遇到心悸，胸悶，下肢水 腫等癥狀，應(yīng)及時告之，了解是否存在心功能不腫等癥狀，應(yīng)及時告之，了解是否存在心功能不 良。良。 主動脈換瓣術(shù)后早期，應(yīng)囑患者避免劇烈主動脈換瓣術(shù)后早期，應(yīng)囑患者避免劇烈 的運動和咳嗽，用力屏氣等動作，防止胸的運動和

15、咳嗽，用力屏氣等動作，防止胸 內(nèi)壓突然增加而造成局部吻合口的損傷。內(nèi)壓突然增加而造成局部吻合口的損傷。 應(yīng)注意控制血壓，保持情緒平穩(wěn)，大便通應(yīng)注意控制血壓，保持情緒平穩(wěn)，大便通 暢。暢。 瓣膜置換術(shù)后比較常見的并發(fā)癥是心律失瓣膜置換術(shù)后比較常見的并發(fā)癥是心律失 常，以房顫最多見，要仔細(xì)聽心律，重視常，以房顫最多見，要仔細(xì)聽心律，重視 患者主訴，配合進行對癥治療患者主訴，配合進行對癥治療 飲食護理：飲食護理： 術(shù)后早期宜進少量，清淡，易消化的半流質(zhì)飲術(shù)后早期宜進少量，清淡，易消化的半流質(zhì)飲 食，以減輕胃腸道負(fù)荷，進而減輕心臟的負(fù)擔(dān)。食，以減輕胃腸道負(fù)荷，進而減輕心臟的負(fù)擔(dān)。 冠狀動脈旁路移植術(shù)是

16、用來治療冠狀動脈阻塞性 心臟病的外科治療方法。它是取患者自身的血管 （常用大隱靜脈，乳內(nèi)動脈，橈動脈等）作為橋 血管，一端與主動脈吻合，一端與阻塞的冠狀動 脈遠(yuǎn)端吻合，從而達到心肌供血通路的重建，改 善心肌的營養(yǎng)狀況，促進心功能的恢復(fù)。 冠心病外科在近10年的發(fā)展變化很大，表 現(xiàn)在： 病例數(shù)每年遞增，動脈血管橋以及全動脈橋再血 管化來提高遠(yuǎn)期通暢率普遍得到重視。 手術(shù)病例的年齡增大；女性病例較過去增加約3%， 達到29%左右；急診手術(shù)占20%，上升到手術(shù)總 數(shù)的50%。 合并糖尿病、高血壓、慢性肺阻塞性病變、肝腎 功能不全等高危病例增加。 再次或多次冠狀動脈旁路移植術(shù)增加。 微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)已發(fā)展至

17、內(nèi)鏡和機器人手術(shù)。 總手術(shù)死亡率降低。 激光打孔血運重建術(shù)的近期效果明顯，遠(yuǎn)期有待 進一步觀察。 手術(shù)適應(yīng)癥 選擇性冠狀動脈造影示管腔狹窄超過50%，狹窄 遠(yuǎn)端通暢且直徑大于1毫米以上，為手術(shù)治療的基 本條件和要求。 手術(shù)禁忌證 狹窄遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑小于1毫米，另外，狹窄或阻 塞區(qū)已完全無存活心肌，長期慢性心衰的晚期患 者，缺血性心肌病由彌漫性心肌纖維化引起等都 是手術(shù)禁忌證。 女性和高齡患者。 嚴(yán)重左室功能不全，心腔明顯擴大。 不穩(wěn)定心絞痛，心梗后心絞痛。 近期發(fā)生過急性心梗。 廣泛多支病變。 多臟器功能不全。 PTCA引起血管破裂或阻塞 1、患者以臥床休息為主，減少活動量，保持情緒 平穩(wěn)，注意

18、飲食合理，保持大便通暢。必要時給 與低流量吸氧，增加氧供。 2、服用-腎上腺素能受體阻斷劑，以降低心肌耗 氧量（心肌張力、心率、心肌收縮性），減少心 絞痛發(fā)生。 3、協(xié)助完成選擇性冠狀動脈造影，進一步明確病 變的支數(shù)和程度。 4、協(xié)助完成術(shù)前常規(guī)檢查，如心電圖、胸片、B 超、心動超聲以及血液生化檢查、心肌放射免疫 檢查等，全面了解患者各臟器功能。 5、積極治療并控制合并癥，如糖尿病、高血壓、 痛風(fēng)、慢性肺阻塞性病變等。 6、術(shù)前應(yīng)用低分子肝素皮下注射以控制不穩(wěn)定性 心絞痛。 心絞痛發(fā)作期應(yīng)加強抗心絞痛綜合治療。 術(shù)中取大隱靜脈的患者，術(shù)前應(yīng)雙側(cè)下肢內(nèi)側(cè) 皮膚準(zhǔn)備。 備好彈力繃帶帶入手術(shù)室。 備好罌粟堿帶入手術(shù)室 1、維持循環(huán)穩(wěn)定 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓，重癥患者應(yīng)置 SWAN-GANS導(dǎo)管監(jiān)測心排量。 注意觀察患者的神志、皮膚色澤、四肢溫度、脈搏質(zhì)量、 靜脈充盈及尿量，以了解循環(huán)質(zhì)量。 對于嚴(yán)重左心功能不良（LVEF小于30%）應(yīng)盡早使用 IABP。 控制高血壓。 嚴(yán)密觀察胸管引流色、澤、量，注意血紅蛋白及血球壓積， 及時補充血容量。 2、心律失常的預(yù)防護理 常見的心律失常為房顫、室性早搏等，嚴(yán)重的 可發(fā)生室顫、心臟驟停。應(yīng)做到24