（醫(yī)學(xué)PPT課件）胡彬3月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)心衰患者容量管理

1、心衰患者的容量管理1 什么是心力衰竭？ 心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐力受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）2 心力衰竭的部分表現(xiàn) 對(duì)于心力衰竭,容量管理起著重要的作用3 容量管理重要性 1.維持患者容量平衡是控制心衰的關(guān)鍵之一 2.容量過(guò)度會(huì)加重心衰癥狀及導(dǎo)致住院 3.容量不足（攝入不足,丟失過(guò)度,利尿劑的過(guò)度利用）則導(dǎo)致低血壓癥狀及影響腎功能和電解質(zhì)平衡。4 容量評(píng)估臨床評(píng)估法： 1.容量過(guò)多的癥狀體征：水腫（眼瞼、下肢）；胸腹腔積液，頸靜脈怒張，肝腫大等 2.容量不足的癥狀體征：口渴、皮膚黏膜

2、干燥、彈性減退，眼眶凹陷等5 主要內(nèi)容 1心力衰竭患者的限水管理 2心力衰竭患者的利尿劑管理 3心力衰竭患者的超濾治療 心力衰竭患者的限鈉鹽管理6 一、心力衰竭患者的限水管理 1.限水的概念 心力衰竭患者的限水一般是指在臨床實(shí)踐中通過(guò)限制心力衰竭患者 攝取各種形式的水(飲水、食物中的水或因治療需要輸入體內(nèi)的水 等)，以達(dá)到避免增加容量負(fù)荷或心臟負(fù)擔(dān)的目的7 2.限水的依從性 Evangelista等對(duì)82例心力衰竭患者進(jìn)行飲食(包括限水)依從性調(diào)查顯示其依從率為71 Evangelista LS，Berg J，Dracup KRelationship between psychosocial

3、variables and compliance in patients with heart failureJHeart Lung，2001，30(4)：294301 * Luyster等對(duì)88例植入式心臟起搏器心力衰竭患者飲食(包括限水)依從性的研究表明，只有16的患者能在所有時(shí)間保持遵從飲食(包括限水)的建議，63的患者能遵從飲食(包括限水)的建議。 Luyster FS，Hughes JW ，Gunstad JDepression and anxiety symptoms are associated with reduced dietary adherence in heart fa

4、ilure patients treated with an implantable cardioverter defibrillatorJJ Cardiovasc Nurs，2009，24(1)：1O一17. 8 3.對(duì)心力衰竭患者的負(fù)面影響 口渴是限水常見(jiàn)的主訴之一 限水也會(huì)導(dǎo)致集中力及警覺(jué)性的下降 造成患者脫水、灌注不足 導(dǎo)致活動(dòng)障礙、便秘、認(rèn)知障礙和皮膚黏膜干燥不適等癥狀9 4.依從性的影響因素 缺少自我激勵(lì)和自制力 患者的精神狀況 患者對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不夠 難以忍受治療及疾病本身產(chǎn)生的生理改變10 5.限水多少合適11 只能喝一點(diǎn)點(diǎn)12 不要怕麻煩，尿量很重要13 6.2012 ESC

5、急慢性心力衰竭診治指南14 6.2012 ESC急慢性心力衰竭診治指南15 6.2012 ESC急慢性心力衰竭診治指南 重度心衰患者每天水分不宜超過(guò)1500ml-2000ml。（尤其對(duì)合并低鈉血癥患者） 輕、中度癥狀的患者使用傳統(tǒng)的液體限制可能不獲益 根據(jù)體重限制入量可減少渴感。（30ml/Kg/d,大于85Kg的患者35ml/Kg/d）16 7.中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014 嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L）患者液體攝入量應(yīng)2L/d 嚴(yán)重心衰患者液體限制在1.52.0L/d 輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無(wú)益處17 8.控制飲水的方法 找出喝水的杯子，做好標(biāo)記 不口渴時(shí)不要喝水 如果

6、嘴干，可以嘗試含一塊冰 盡量避免進(jìn)食湯、果凍、酸奶、冰激凌等液體食物。 要關(guān)注每天所吃食物、水果中的含水量18 如何控制口渴感19 9.如何記錄每日出入量20 如何記錄每日的出入量21 10.阜外醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂食物含水量表22 11.各種水果含水量表23 12.監(jiān)測(cè)體重（每天測(cè)體重） 每日測(cè)量體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在三日內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑的劑量。 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南201424 測(cè)體重25 二、心力衰竭患者的利尿劑管理 1.利尿劑26 1.利尿劑 利尿劑使用目的： 最小的劑量獲得及維持心衰患者的“干體重”27

7、 2.服藥注意事項(xiàng) 利尿劑（呋塞米、托拉塞米、布美他尼、蘇麥卡） 需要服用補(bǔ)鉀藥物/食物，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 準(zhǔn)確記錄出入量，每日測(cè)體重 出現(xiàn)腿部抽搐提示電解質(zhì)水平下降 服藥時(shí)間盡量選擇早晨 合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南201428 3.利尿劑自我調(diào)整 每天體重變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量指標(biāo) 中國(guó)心力衰竭診療指南 可訓(xùn)練患者根據(jù)癥狀、體征和體重（如經(jīng)常稱(chēng)體重）改變調(diào)整劑量；如果液體丟失（如由于腹瀉嘔吐、過(guò)多出汗）可能減少劑量 2012ESC急慢性心力衰竭診治指南29 體重和利尿劑使用記錄單30 4.住院期間體重改變31 三、心力

8、衰竭患者的超濾治療 1.中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014 出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療： 高容量負(fù)荷如肺水腫； 嚴(yán)重的外周組織水腫且對(duì)利尿劑抵抗； 低鈉血癥（血鈉小于110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障 礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。32 2.大樣本隨機(jī)對(duì)照研究： UNLOAD33 P”34 35 36 超濾效果37 四、心力衰竭患者的限鈉鹽管理1.傳統(tǒng)限鈉鹽觀念 控制鈉鹽攝入： 輕度心衰-每日氯化鈉2g左右（相當(dāng)于鹽5g） 中度心衰-每日氯化鈉1g（相當(dāng)于鹽2.5g） 重度心衰-每日氯化鈉0.4g（相當(dāng)于鹽1g） 使用利尿劑,不必過(guò)嚴(yán)限制鈉鹽的攝入，體內(nèi)鈉過(guò)低亦不利于心衰 的治療，注意少食各種咸菜及鹽腌食品38 2.繼續(xù)傳統(tǒng)的限鈉鹽治療？39 3.慢性心衰：“Low”或“Normal”鈉鹽攝入40 4.過(guò)度限鹽進(jìn)一步激活交感、RAAS41 5.限鈉鹽指南 限鈉對(duì)控制NYHA級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有