糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項課件

1、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項一、概一、概 況況1.腎上腺皮質(zhì)激素（腎上腺皮質(zhì)激素（adrenal cortical hormone）包括：）包括： 糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GCs） 鹽皮質(zhì)激素（鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoid） 雄激素（雄激素（androgen）2.腎上腺皮質(zhì)激素的活性與結(jié)構(gòu)密切相關(guān)腎上腺皮質(zhì)激素的活性與結(jié)構(gòu)密切相關(guān)基本結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu) 為甾核為甾核糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項二、二、 GCs 的生理作用的生理作用糖代謝：抑制外周組織對葡萄糖的攝取

2、和利用，促進糖代謝：抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，促進 糖異生糖異生 血糖血糖 、糖耐量、糖耐量 、肝糖原、肝糖原 蛋白質(zhì)代謝：促進蛋白質(zhì)分解代謝蛋白質(zhì)代謝：促進蛋白質(zhì)分解代謝 血漿氨基酸濃度血漿氨基酸濃度 、 尿氮尿氮 負氮平衡負氮平衡脂肪代謝：兩面作用脂肪代謝：兩面作用 脂肪分解和脂肪組織特殊分布脂肪分解和脂肪組織特殊分布水和電介質(zhì)代謝：弱的鹽皮質(zhì)激素作用（排水和電介質(zhì)代謝：弱的鹽皮質(zhì)激素作用（排Ca2+、P3+、 Ca2+ 的重吸收）的重吸收）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項三、三、 GCs 的藥理作用的藥理作用 1.1.抗炎作用抗炎作用感感染染或或非非感感染染因因素素激活激活趨化因子趨

3、化因子刺激刺激 PMN 炎炎 癥癥 介介 質(zhì)質(zhì) （急性）（急性）血管通透性增強血管通透性增強局部組織充血水腫局部組織充血水腫炎細胞侵潤炎細胞侵潤單核巨噬單核巨噬細胞系統(tǒng)細胞系統(tǒng)（慢性）（慢性）炎炎 癥癥 介介 質(zhì)質(zhì) 膠原物質(zhì)增多膠原物質(zhì)增多纖維組織增生纖維組織增生 組胺、組胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13 NCFLCFECF TNF-、IL-16IL-8、生長因子、生長因子 阻斷趨化阻斷趨化因子、阻因子、阻斷刺激斷刺激降低黏附、降低黏附、穩(wěn)定溶酶穩(wěn)定溶酶體膜、阻體膜、阻斷釋放斷釋放阻斷合成阻斷合成抑制釋放抑制釋放降低活性降低活性抑制擴張、降抑制擴張、降低通透性、

4、抑低通透性、抑制成纖維細胞、制成纖維細胞、減少膠原成分減少膠原成分糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項 GCs 的藥理作用的藥理作用（續(xù)（續(xù)-1）2. 免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制吞噬細胞的吞噬活動，降低巨噬細胞對抗原或異物的處理抑制吞噬細胞的吞噬活動，降低巨噬細胞對抗原或異物的處理 能力能力 抑制抑制 T淋巴細胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（淋巴細胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（ MIF、 MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）的釋放）的釋放 抑制各種介質(zhì)（抑制各種介質(zhì)（LTS、PGS）、溶酶體酶及纖維蛋白溶酶原激活）、溶酶體酶及纖維蛋白溶酶原激活 物的釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)，減輕免疫物

5、的釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)，減輕免疫-變態(tài)反應(yīng)所致的損傷變態(tài)反應(yīng)所致的損傷 可抑制抗體（主要為可抑制抗體（主要為IgG）的合成或促進抗體的溶解）的合成或促進抗體的溶解 可抑制補體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補體介導(dǎo)的免可抑制補體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補體介導(dǎo)的免 疫反應(yīng)疫反應(yīng)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項3. 抗毒素和抗休克作用抗毒素和抗休克作用 高濃度時有顯著的抗毒素作用，可保護機體受細菌內(nèi)毒素的攻高濃度時有顯著的抗毒素作用，可保護機體受細菌內(nèi)毒素的攻 擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對外毒素?zé)o保護作用擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對外毒素?zé)o保護作用 能穩(wěn)定溶酶體膜、抑制釋放多種溶酶體水解酶

6、，后者特別是組能穩(wěn)定溶酶體膜、抑制釋放多種溶酶體水解酶，后者特別是組 織溶酶對心肌抑制因子（織溶酶對心肌抑制因子（ MDF）的形成有關(guān)，可防止由）的形成有關(guān)，可防止由 MDF 所引起的心肌收縮減弱，防止心輸出量減少和內(nèi)臟血循環(huán)障礙所引起的心肌收縮減弱，防止心輸出量減少和內(nèi)臟血循環(huán)障礙 減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原 的敏感性的敏感性 有人認(rèn)為它對痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對心臟有人認(rèn)為它對痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對心臟 有直接增加收縮力的作用有直接增加收縮力的作用4. 對某些細胞的凋亡作用對某些

7、細胞的凋亡作用 GCs 的藥理作用的藥理作用（續(xù)（續(xù)-2）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 在使用皮質(zhì)激素前首先必須衡量激素治療的利弊，包括治前在使用皮質(zhì)激素前首先必須衡量激素治療的利弊，包括治前 病情的嚴(yán)重性，疾病進展的速度，功能受損的程度，其它療病情的嚴(yán)重性，疾病進展的速度，功能受損的程度，其它療 法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、時間和副作用的法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、時間和副作用的 危害性等危害性等 一般來說，皮質(zhì)激素的應(yīng)用僅限于對常規(guī)療法無效的迅速進展一般來說，皮質(zhì)激素的應(yīng)用僅限于對常規(guī)療法無效的迅速進展 或嚴(yán)重致殘的疾病或嚴(yán)重致殘的疾病

8、2. 避免產(chǎn)生副作用避免產(chǎn)生副作用 皮質(zhì)激素的副作用與劑量和療程密切相關(guān)皮質(zhì)激素的副作用與劑量和療程密切相關(guān) 成人強的松每日成人強的松每日7.5mmg 很少引起副作用，如很少引起副作用，如15mmg 其發(fā)其發(fā) 生率則增多生率則增多 一般用藥一般用藥2周產(chǎn)生副作用的機會則很少，除非患者具有使用周產(chǎn)生副作用的機會則很少，除非患者具有使用 激素的危險因子，如精神病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等激素的危險因子，如精神病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等 四、四、GCs應(yīng)用的一般原則應(yīng)用的一般原則糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項-7-常用常用 GCs 藥理學(xué)和藥動學(xué)比較藥理學(xué)和藥動學(xué)比較GCs應(yīng)用的一般原則應(yīng)用的一般原

9、則（續(xù)（續(xù)-1）短效短效中效中效長效長效外用外用糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項4. 個體化用藥個體化用藥 個體對個體對GCs代謝率的不同，其藥效亦存在著個體差異，如甲狀代謝率的不同，其藥效亦存在著個體差異，如甲狀 腺功能亢進癥患者對皮質(zhì)激素代謝率高，半衰期短，所需的劑腺功能亢進癥患者對皮質(zhì)激素代謝率高，半衰期短，所需的劑 量亦增大；反之，肝腎功能不全者對激素代謝率低，半衰期長，量亦增大；反之，肝腎功能不全者對激素代謝率低，半衰期長， 所需的劑量則相對較小所需的劑量則相對較小 抵抗抵抗GCs效應(yīng)的二種機制效應(yīng)的二種機制GCs應(yīng)用的一般原則應(yīng)用的一般原則（續(xù)（續(xù)-2） GR 減少或缺乏減少或缺乏 脂

10、皮質(zhì)素自身抗體產(chǎn)生脂皮質(zhì)素自身抗體產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項GCs應(yīng)用的一般原則應(yīng)用的一般原則（續(xù)（續(xù)-3）5. 正確評價糖皮質(zhì)激素的療效正確評價糖皮質(zhì)激素的療效 GCs的抗炎、退熱、改善食欲和振奮精神等作用，往往給的抗炎、退熱、改善食欲和振奮精神等作用，往往給 病人和醫(yī)生造成假象，因此不能僅依據(jù)患者的主觀感覺作為判斷病人和醫(yī)生造成假象，因此不能僅依據(jù)患者的主觀感覺作為判斷 療效的標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合臨床、必要檢查給予正確評價。療效的標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合臨床、必要檢查給予正確評價。6. 合理選藥合理選藥 有鈉水潴留：強的松龍、甲強龍有鈉水潴留：強的松龍、甲強龍 有肝?。簭姷乃升?、氫化可的松（可的松和

11、強的松在肝內(nèi)分有肝?。簭姷乃升?、氫化可的松（可的松和強的松在肝內(nèi)分 別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故嚴(yán)重肝功能不全患別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故嚴(yán)重肝功能不全患 者只宜使用氫化可的松或潑尼松龍）者只宜使用氫化可的松或潑尼松龍） 合并腦水腫：合并腦水腫：DXM 間日療法：強的松、強的松龍、甲強龍間日療法：強的松、強的松龍、甲強龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項1.每日投藥法每日投藥法 一般炎癥和變態(tài)反應(yīng)性疾病，當(dāng)病情明顯活躍時，一旦決定使用一般炎癥和變態(tài)反應(yīng)性疾病，當(dāng)病情明顯活躍時，一旦決定使用 GCs，首先使用強的松，首先使用強的松 1 2mg/kg d-1，分，分 3 次投藥次投

12、藥 病情一旦緩解，即應(yīng)盡快逐漸減少劑量，如每日總量病情一旦緩解，即應(yīng)盡快逐漸減少劑量，如每日總量30mg，即，即 可改為每日一次頓服可改為每日一次頓服 如病情仍屬穩(wěn)定，便可逐漸減少每日頓服的量如病情仍屬穩(wěn)定，便可逐漸減少每日頓服的量 當(dāng)劑量減至（接近）能夠維持緩解狀態(tài)的最低劑量時，可加用些當(dāng)劑量減至（接近）能夠維持緩解狀態(tài)的最低劑量時，可加用些 輔助性藥物（非類固醇抗炎藥物用于結(jié)締組織性疾病，色甘酸鈉輔助性藥物（非類固醇抗炎藥物用于結(jié)締組織性疾病，色甘酸鈉 用于支氣管哮喘和雷公藤用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等），往往可使激用于支氣管哮喘和雷公藤用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等），往往可使激 素的減量更為順利素的減量

13、更為順利 地塞米松因其血漿半衰期長，即使每日投藥一次，也可對地塞米松因其血漿半衰期長，即使每日投藥一次，也可對 HPA 產(chǎn)生抑制作用，故不宜用于每日晨間口服療法產(chǎn)生抑制作用，故不宜用于每日晨間口服療法五、五、GCs的給藥劑量和方法的給藥劑量和方法糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項 2.隔日投藥法隔日投藥法 隔日投藥法是指每隔日投藥法是指每 48 小時給予一劑中效小時給予一劑中效GCs，使既能達到抑，使既能達到抑 制疾病的活動性，又能避免毒副作用的目的制疾病的活動性，又能避免毒副作用的目的 隔日投藥的時間為早晨，因此時內(nèi)源性皮質(zhì)激素的水平正處隔日投藥的時間為早晨，因此時內(nèi)源性皮質(zhì)激素的水平正處 于高峰

14、，并通過負反饋機制抑制于高峰，并通過負反饋機制抑制 ACTH 分泌，故此時給予外分泌，故此時給予外 源性激素不至于對源性激素不至于對 ACTH 的正常分泌產(chǎn)生明顯的影響。傍晚的正常分泌產(chǎn)生明顯的影響。傍晚 內(nèi)源性激素減少，同時患者血中外源性激素亦處于低值，從內(nèi)源性激素減少，同時患者血中外源性激素亦處于低值，從 而保證了體內(nèi)而保證了體內(nèi) ACTH 的正常分泌和次晨內(nèi)源性皮質(zhì)激素的產(chǎn)的正常分泌和次晨內(nèi)源性皮質(zhì)激素的產(chǎn) 生，使患者在不服藥當(dāng)日仍保持正常的內(nèi)分泌功能生，使患者在不服藥當(dāng)日仍保持正常的內(nèi)分泌功能 隔日療法在投藥日患者所能耐受的最大劑量為隔日療法在投藥日患者所能耐受的最大劑量為120mg，

15、在實，在實 際臨床應(yīng)用中，一般掌握在際臨床應(yīng)用中，一般掌握在 80100mg 增加投藥日劑量的同時開始撤減不服藥日的劑量，最初每次增加投藥日劑量的同時開始撤減不服藥日的劑量，最初每次 減少減少 510mg，當(dāng)減至每日，當(dāng)減至每日20mg時應(yīng)每次減少時應(yīng)每次減少 2.5mg，直至，直至 不服藥日完全停用為止不服藥日完全停用為止GCs的給藥劑量和方法的給藥劑量和方法（續(xù)（續(xù)-1）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項3.每周五日投藥法每周五日投藥法 為了避免大劑量長療程皮質(zhì)激素治療所引起的嚴(yán)重副作用，并能為了避免大劑量長療程皮質(zhì)激素治療所引起的嚴(yán)重副作用，并能 使病情迅速和長期得到緩解，近年來對許多變態(tài)反應(yīng)

16、性疾病多采使病情迅速和長期得到緩解，近年來對許多變態(tài)反應(yīng)性疾病多采 用每周用每周 5日投藥法日投藥法 強的松的周劑量一般為強的松的周劑量一般為 100 200mg 左右，日劑量左右，日劑量 20 40mg， 周周 1，2，3，5，6 服藥；周服藥；周 4、日停藥、日停藥 6 周為一療程，每周為一療程，每 6 周調(diào)整劑量一次，直至達到控制病的最低維周調(diào)整劑量一次，直至達到控制病的最低維 持劑量持劑量 如病情十分活躍，或療效不滿意，可在上述方案的基礎(chǔ)上，每周如病情十分活躍，或療效不滿意，可在上述方案的基礎(chǔ)上，每周 1 再加用地塞米松再加用地塞米松 10 20mg 靜脈推注一次加強治療，可使癥狀靜脈

17、推注一次加強治療，可使癥狀 迅速得到緩解；然后根據(jù)病情緩解的情況，逐漸減去并停用地塞迅速得到緩解；然后根據(jù)病情緩解的情況，逐漸減去并停用地塞 米松米松GCs的給藥劑量和方法的給藥劑量和方法（續(xù)（續(xù)-2）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項 4.給藥劑量給藥劑量 小劑量小劑量 小劑量替代療法：小劑量替代療法： 5mg 小劑量維持療法：小劑量維持療法： 10mg 中劑量中劑量 短療程或中程療法：短療程或中程療法：20 60mg 的治療階段的治療階段 減量階段減量階段 停藥停藥 長程療法：長程療法：2060mg 的治療階段的治療階段 減量階段減量階段 維持階段維持階段 停藥停藥 例例 強的松強的松20mg

18、tid 60mg qd 30mg qd 60mg qod 20mg qod 10mg qodGCs的給藥劑量和方法的給藥劑量和方法（續(xù)（續(xù)-3） 2w 每周減每周減 5mg12w 每周減每周減 5mg 每周減每周減 2.5mg長期維持長期維持每周減每周減1mg 停藥停藥糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項5.沖擊療法沖擊療法 系指短時間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進行治療系指短時間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進行治療 一般用甲基強的松龍一般用甲基強的松龍 1000mg（或氫化可的松（或氫化可的松 1000mg/d）溶于）溶于 5葡萄糖液葡萄糖液 250 ml中靜脈滴注，連用中靜脈滴注，連用35天，隨之改為強的

19、松每天，隨之改為強的松每 日日 60 100mg 口服，然后再根據(jù)病情逐步減量（強的松口服，然后再根據(jù)病情逐步減量（強的松 60mg 每天減少每天減少 10mg 停藥停藥 ） 用于重癥變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟM行性風(fēng)濕性疾病、急進型腎小球腎用于重癥變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟM行性風(fēng)濕性疾病、急進型腎小球腎 炎、炎、Goodpaster綜合征等）或器官移植急性排斥反應(yīng)的患者綜合征等）或器官移植急性排斥反應(yīng)的患者6. 局部應(yīng)用局部應(yīng)用 吸入療法：多用于呼吸系統(tǒng)疾病吸入療法：多用于呼吸系統(tǒng)疾病 皮膚、眼皮膚、眼 腔隙腔隙GCs的給藥劑量和方法的給藥劑量和方法（續(xù)（續(xù)-4）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項六、六、GCs不良

20、反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治1. 醫(yī)源性類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征醫(yī)源性類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征 長期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起代謝紊亂長期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起代謝紊亂 表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無力、高血糖、糖尿、滿月臉、表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無力、高血糖、糖尿、滿月臉、 水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等 定期檢測血和尿中糖含量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿糖時應(yīng)盡可能減低皮質(zhì)定期檢測血和尿中糖含量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿糖時應(yīng)盡可能減低皮質(zhì) 激素用量，進行低碳水化合物飲食控制，一般只須停藥或逐激素用量，進行低碳水化合物飲食控制，一般只須停藥或逐 漸停藥，經(jīng)數(shù)月后可

21、以恢復(fù)正常，如無效可加用胰島素予以漸停藥，經(jīng)數(shù)月后可以恢復(fù)正常，如無效可加用胰島素予以 治療治療2.誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重感染 目前多不主張在應(yīng)用皮質(zhì)激素治療過程中，并用抗生素來預(yù)目前多不主張在應(yīng)用皮質(zhì)激素治療過程中，并用抗生素來預(yù) 防感染，而應(yīng)在使用過程中密切觀察并警惕感染的發(fā)生防感染，而應(yīng)在使用過程中密切觀察并警惕感染的發(fā)生 較難發(fā)現(xiàn)，提高警惕較難發(fā)現(xiàn)，提高警惕 一旦出現(xiàn)感染，需即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物進行一旦出現(xiàn)感染，需即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物進行 治療，達到迅速控制，并盡可撤減皮質(zhì)激素的用量治療，達到迅速控制，并盡可撤減皮質(zhì)激素的用量糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項GCs

22、不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治（續(xù)（續(xù)-1）3. 消化道癥狀及潰瘍病消化道癥狀及潰瘍病 可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等 偶爾可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，可引起消化道出血或穿孔（往偶爾可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，可引起消化道出血或穿孔（往 往不易被發(fā)現(xiàn)）往不易被發(fā)現(xiàn)） 尚應(yīng)注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強的松尚應(yīng)注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強的松20mg/d 并超過并超過 3 個月以上時，此并發(fā)癥的機會明顯增多個月以上時，此并發(fā)癥的機會明顯增多 及時給予相應(yīng)的處理，如口服胃粘膜保護劑、抗酸劑或解痙劑等及時給予相應(yīng)的處理，如口服

23、胃粘膜保護劑、抗酸劑或解痙劑等4. 心血管系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)癥狀 主要由主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起 定期檢測血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補充鉀鹽定期檢測血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補充鉀鹽 還可引起高脂血癥，加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并誘發(fā)冠還可引起高脂血癥，加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并誘發(fā)冠 狀動脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應(yīng)限制高脂飲食，警惕冠心病狀動脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應(yīng)限制高脂飲食，警惕冠心病 的發(fā)生，并及時給予相應(yīng)的處理的發(fā)生，并及時給予相應(yīng)的處理糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治（續(xù)

24、（續(xù)-2）5. 骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥 因因GCs能促進骨基質(zhì)蛋白質(zhì)分解，增加鈣磷的排泄和吸收障能促進骨基質(zhì)蛋白質(zhì)分解，增加鈣磷的排泄和吸收障 礙，抑制成骨細胞的活動，減少蛋白質(zhì)粘多糖的合成，使骨礙，抑制成骨細胞的活動，減少蛋白質(zhì)粘多糖的合成，使骨 質(zhì)形成障礙，造成骨質(zhì)疏松，極易引起病理性骨折質(zhì)形成障礙，造成骨質(zhì)疏松，極易引起病理性骨折 骨質(zhì)疏松多見于絕經(jīng)婦女和老人骨質(zhì)疏松多見于絕經(jīng)婦女和老人 應(yīng)給予高蛋白飲食，補充鈣磷，應(yīng)用同化激素如苯丙酸諾龍、應(yīng)給予高蛋白飲食，補充鈣磷，應(yīng)用同化激素如苯丙酸諾龍、 康力龍或丙酸睪丸素等進行預(yù)防康力龍或丙酸睪丸素等進行預(yù)防 因使脂質(zhì)易沉積于骨營養(yǎng)血管的管壁

25、上，造成管腔狹窄、供因使脂質(zhì)易沉積于骨營養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹窄、供 血不足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股骨頭無菌性壞死，血不足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股骨頭無菌性壞死， 故應(yīng)警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診斷，并故應(yīng)警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診斷，并 給予及時處理給予及時處理糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治（續(xù)（續(xù)-3）6. 精神神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)癥狀 可使精神狀態(tài)發(fā)生變化，如興奮、多語、激動、失眠、甚至精可使精神狀態(tài)發(fā)生變化，如興奮、多語、激動、失眠、甚至精 神失常等神失常等 亦可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高亦

26、可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高 偶見硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變偶見硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變 故除盡量減少激素用量外，可服鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時宜用抗癲故除盡量減少激素用量外，可服鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時宜用抗癲 癇藥物，如苯妥英鈉等予以治療癇藥物，如苯妥英鈉等予以治療7. 延遲傷口愈合延遲傷口愈合8. 抑制生長發(fā)育抑制生長發(fā)育 骨骺、軟骨的增殖受抑制骨骺、軟骨的增殖受抑制 成骨細胞和新骨形成受抑制成骨細胞和新骨形成受抑制 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項9. 對胎兒的影響對胎兒的影響 1%的胎兒發(fā)生腭裂畸形的胎兒發(fā)生腭裂畸形 是弱的致畸藥是弱的致畸藥10. 吸入療法的副作用吸入療法的副作用 常見為

27、誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染常見為誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染 偶可發(fā)生聲嘶偶可發(fā)生聲嘶 使用使用儲霧器（儲霧器（spacer） 囑患者每次吸入治療后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染囑患者每次吸入治療后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治（續(xù)（續(xù)-4）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項七、七、 GCs的撤藥癥候群及防治的撤藥癥候群及防治 撤藥癥候群撤藥癥候群包括與撤減包括與撤減 GCs 有關(guān)的主觀和客觀的所有表現(xiàn)有關(guān)的主觀和客觀的所有表現(xiàn) 停藥反應(yīng)：停藥反應(yīng)：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退， 在

28、撤停藥過程中（特別是突然停藥）或停藥在撤停藥過程中（特別是突然停藥）或停藥 1 2 年內(nèi)遇緊急情況年內(nèi)遇緊急情況 出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身無力等；甚至發(fā)生急性腎上腺皮出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身無力等；甚至發(fā)生急性腎上腺皮 質(zhì)機能不全，臨床以頭暈、嘔吐、休克、低血糖性昏迷等類似腎質(zhì)機能不全，臨床以頭暈、嘔吐、休克、低血糖性昏迷等類似腎 上腺危象的表現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)即按腎上腺危象搶救，以上腺危象的表現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)即按腎上腺危象搶救，以GCs治療為治療為 主，輔以補液、抗休克及對癥治療主，輔以補液、抗休克及對癥治療 反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象：指突然停藥而引起疾病復(fù)發(fā)或加重，常需加大劑量治療：指突然停藥而

29、引起疾病復(fù)發(fā)或加重，常需加大劑量治療 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項 戒斷綜合征：戒斷綜合征：精神上或癥狀上的激素依賴性，臨床上既精神上或癥狀上的激素依賴性，臨床上既 無原發(fā)病的復(fù)發(fā)表現(xiàn)，也無無原發(fā)病的復(fù)發(fā)表現(xiàn)，也無 HPA 軸的抑制依據(jù)軸的抑制依據(jù) 有些有些 HPA 軸功能正常的患者仍具有撤藥癥候群的表現(xiàn)，軸功能正常的患者仍具有撤藥癥候群的表現(xiàn)， 系由于機體組織已習(xí)慣于高水平的皮質(zhì)激素，即使有正系由于機體組織已習(xí)慣于高水平的皮質(zhì)激素，即使有正 常水平的皮質(zhì)激素，患者仍處于相對的腎上腺皮質(zhì)功能常水平的皮質(zhì)激素，患者仍處于相對的腎上腺皮質(zhì)功能 不全的狀態(tài)不全的狀態(tài) GCs撤藥癥候群及防治撤藥癥候群

30、及防治（續(xù)（續(xù)-1）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項 防防 治治 正確判斷原發(fā)病的活動抑或正確判斷原發(fā)病的活動抑或 HPA 軸的功能抑制非常重要軸的功能抑制非常重要 停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥 予適當(dāng)?shù)墓膭詈拖檻]予適當(dāng)?shù)墓膭詈拖檻] 必要必要情況下需補充生理劑量的激素或情況下需補充生理劑量的激素或停藥后停藥后 1 年內(nèi)年內(nèi)應(yīng)激應(yīng)激 情況下投予足量的情況下投予足量的GCs 停用停用GCs后連續(xù)應(yīng)用后連續(xù)應(yīng)用 ACTH 7 天天 GCs撤藥癥候群及防治撤藥癥候群及防治（續(xù)（續(xù)-2）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項 YesNo 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用總體基本原則糖皮質(zhì)激素

31、臨床應(yīng)用總體基本原則糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項八八.GCs.GCs的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項GCs在風(fēng)濕性疾病的應(yīng)用在風(fēng)濕性疾病的應(yīng)用 在風(fēng)濕性疾病治療中，糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病治療中，糖皮質(zhì)激素( (以下簡稱激素以下簡稱激素) )不僅應(yīng)用廣泛且有不僅應(yīng)用廣泛且有著特殊的歷史淵源著特殊的歷史淵源 19481948年美國風(fēng)濕病學(xué)家年美國風(fēng)濕病學(xué)家Phillip HenchPhillip Hench第一次將可的松用于治療一例第一次將可的松用于治療一例2929歲的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歲的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)(RA)患者，獲得神奇般的療效并因此獲得諾貝爾獎患者，獲得神奇般的療效并因此獲

32、得諾貝爾獎 從此，人工合成的激素作為目前仍是最有效的抗炎藥和免疫抑制劑，從此，人工合成的激素作為目前仍是最有效的抗炎藥和免疫抑制劑，逐漸應(yīng)用于許多風(fēng)濕性疾病的治療，并成為治療風(fēng)濕性疾病的主要藥逐漸應(yīng)用于許多風(fēng)濕性疾病的治療，并成為治療風(fēng)濕性疾病的主要藥物之一物之一 然而，激素是一把然而，激素是一把“雙刃劍雙刃劍”，長期使用、使用不當(dāng)?shù)瓤蓪?dǎo)致一系列，長期使用、使用不當(dāng)?shù)瓤蓪?dǎo)致一系列副作用副作用 故臨床上應(yīng)強調(diào)合理應(yīng)用激素治療風(fēng)濕性疾病故臨床上應(yīng)強調(diào)合理應(yīng)用激素治療風(fēng)濕性疾病 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項GCs在風(fēng)濕性疾病的應(yīng)用在風(fēng)濕性疾病的應(yīng)用（續(xù)（續(xù)-1） 局部注射：局部注射： 1.1.可緩解

33、疼痛、減輕炎癥、改善活動度及有助于臨床診斷與鑒別診斷，可緩解疼痛、減輕炎癥、改善活動度及有助于臨床診斷與鑒別診斷， 2.2.局部注射激素時加用局麻藥，多用于小關(guān)節(jié)、腱鞘和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)局部注射激素時加用局麻藥，多用于小關(guān)節(jié)、腱鞘和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的注射治療。的注射治療。 3.3.常見的注射部位包括關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)周圍及軟組織。然而具體選擇哪常見的注射部位包括關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)周圍及軟組織。然而具體選擇哪一種目前尚無嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在美國，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射最常用醋酸一種目前尚無嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在美國，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射最常用醋酸甲潑尼龍，其次是己曲安奈德和曲安奈德甲潑尼龍，其次是己曲安奈德和曲安奈德 4.4.關(guān)節(jié)

34、腔注射激素的副作用有皮膚萎縮關(guān)節(jié)腔注射激素的副作用有皮膚萎縮(1(1) )、脂肪萎縮、脂肪萎縮(1(1) )、面潮、面潮紅紅(1(1一一1212) )、肌腱斷裂、肌腱斷裂(1(100mg100mgd d潑尼松等效劑茸潑尼松等效劑茸 5.5.沖擊療法：沖擊療法：250mg250mgd d潑尼松等效劑量，通常靜脈給藥，連續(xù)潑尼松等效劑量，通常靜脈給藥，連續(xù)1 1 d d或數(shù)天或數(shù)天(5 d)(5 d)。沖擊療法是一種特殊的激素療法，突出強調(diào)的是其。沖擊療法是一種特殊的激素療法，突出強調(diào)的是其非常高的劑量，常用于風(fēng)濕病危重、危及生命時的搶救治療非常高的劑量，常用于風(fēng)濕病危重、危及生命時的搶救治療糖皮

35、質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項GCs在風(fēng)濕性疾病的應(yīng)用在風(fēng)濕性疾病的應(yīng)用（續(xù)（續(xù)-3）用藥的時間、次數(shù)、療程及累積劑量用藥的時間、次數(shù)、療程及累積劑量 1.1.激素每天用藥的時間必須考慮內(nèi)源性激素分泌的晝夜節(jié)律和疾病本身激素每天用藥的時間必須考慮內(nèi)源性激素分泌的晝夜節(jié)律和疾病本身的晝夜節(jié)律。如的晝夜節(jié)律。如RARA的炎癥反應(yīng)和癥狀有晝夜節(jié)律，的炎癥反應(yīng)和癥狀有晝夜節(jié)律，RARA患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀與體征在晨起時尤為明顯，且與體征在晨起時尤為明顯，且RARA患者早晨血清中多種致炎性細胞因子水患者早晨血清中多種致炎性細胞因子水平亦明顯升高，故平亦明顯升高，故RARA患者小劑量激素最好每天晨服

36、患者小劑量激素最好每天晨服(I B(I B級證據(jù)級證據(jù)) )。 2.2.每天的激素可以分次給藥，亦可以晨起一次頓服或隔日給藥。不同給每天的激素可以分次給藥，亦可以晨起一次頓服或隔日給藥。不同給藥方式對下丘腦垂體腎上腺藥方式對下丘腦垂體腎上腺(HPA)(HPA)軸的抑制程度的降序為：一日多軸的抑制程度的降序為：一日多次給藥次給藥 每晚單劑給藥每晚單劑給藥 每早單劑給藥每早單劑給藥 隔日給藥。隔日給藥。 3.3.每日分次給藥有助于控制癥狀，多用于病情活動期的初始治療時。當(dāng)每日分次給藥有助于控制癥狀，多用于病情活動期的初始治療時。當(dāng)病情穩(wěn)定后，激素調(diào)整為每日晨起一次頓服。隔日療法對需長期口服激病情穩(wěn)

37、定后，激素調(diào)整為每日晨起一次頓服。隔日療法對需長期口服激素治療的患者向言，可減少副作用，然而遺憾的是，隔日療法對大部分素治療的患者向言，可減少副作用，然而遺憾的是，隔日療法對大部分需激素治療的風(fēng)濕病患者并不成功，如需激素治療的風(fēng)濕病患者并不成功，如RARA患者第患者第2 2天不服激素時的癥狀天不服激素時的癥狀往往會加重往往會加重 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項GCs在風(fēng)濕性疾病的應(yīng)用在風(fēng)濕性疾病的應(yīng)用（續(xù)（續(xù)-4） 2007 2007年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)于風(fēng)濕性疾病激素療法的建議中年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)于風(fēng)濕性疾病激素療法的建議中第一條第一條即指即指出，應(yīng)在開始用激素治療前告知患者激素治療的副作用出，

38、應(yīng)在開始用激素治療前告知患者激素治療的副作用(IV(IV級證據(jù)級證據(jù)) )，尤其需向患者指出激素常見和很常見的副作用尤其需向患者指出激素常見和很常見的副作用 由于患者對副作用的理解與觀點叮能與醫(yī)生不同，故在對患者進行教由于患者對副作用的理解與觀點叮能與醫(yī)生不同，故在對患者進行教育時應(yīng)育時應(yīng)與患者充分溝通與患者充分溝通。 另外，在告知激素副作用時要注意患者的性格特征，因為副作用的告另外，在告知激素副作用時要注意患者的性格特征，因為副作用的告知可能會導(dǎo)致患者焦慮。在決定開始使用激素時，應(yīng)做好知可能會導(dǎo)致患者焦慮。在決定開始使用激素時，應(yīng)做好主要的防治主要的防治工作工作糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項G

39、Cs在風(fēng)濕性疾病的應(yīng)用在風(fēng)濕性疾病的應(yīng)用（續(xù)（續(xù)-5）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項GCs的其它臨床應(yīng)用的其它臨床應(yīng)用1. 內(nèi)分泌疾病的替代療法內(nèi)分泌疾病的替代療法（絕對適應(yīng)癥）（絕對適應(yīng)癥） 急、慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退癥（包括腎上腺危象）急、慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退癥（包括腎上腺危象） 繼發(fā)于腦垂體前葉機能減退引起的腎上腺皮質(zhì)機能減退繼發(fā)于腦垂體前葉機能減退引起的腎上腺皮質(zhì)機能減退 腎上腺次全切除術(shù)后作替代療法腎上腺次全切除術(shù)后作替代療法2. 嚴(yán)重感染或炎癥嚴(yán)重感染或炎癥 中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、 急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等 對嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型腦炎等，也有對嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型腦炎等，也有 緩解癥狀的作用緩解癥狀的作用 病毒性感染一般不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病毒性感染一般不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 為防止某些炎癥的后遺癥，如結(jié)核性腦（胸、腹）膜炎、腦炎、為防止某些炎癥的后遺癥，如結(jié)核性腦（胸、腹）膜炎、腦炎、 心包炎