急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案

1、急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程（一）目標(biāo)。1.在患者或家屬知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；2.進(jìn)行院前急救處理；3.預(yù)先電話通知院前信息（包括院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估）給目標(biāo)醫(yī)院。 （二）技術(shù)要點(diǎn)。 1.對懷疑卒中的患者急救調(diào)度指揮中心應(yīng)盡可能在最短時間內(nèi)派出配有合適的裝備和人員的救護(hù)車； 2.指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)； 3.評估生命體征，施行現(xiàn)場急救； 4.到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成院前卒中評分； 5.維持生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測血壓，測血糖，做心電圖，記錄最后目測評估正常時間，必要時可給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢

2、、開放靜脈通道給予生理鹽水等； 6.優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診靜脈溶栓資助的醫(yī)院 7.預(yù)先通知轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院急診，利用相關(guān)的微信公眾平臺，車載系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸院前卒中評分等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院 ； 8.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，通知其估計(jì)到達(dá)時間及患者基本信息，為預(yù)約CT、溶栓藥物及卒中小組會診作前期準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診；9.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。 （三）考核要點(diǎn)。 1.患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時間；2.急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護(hù)車輛的時間；3.救護(hù)車組收到出車指令至出發(fā)的時間；4.患者呼叫至救護(hù)車到達(dá)時間；5.院前卒中評分、最后看起來正常時間記錄完成的比例，10分

3、鐘內(nèi)完成；6.送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例； 二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程 （一）目標(biāo)。1.建立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；2.確認(rèn)/排除卒中診斷；3.及早啟動早期靜脈溶栓治療和完善前期準(zhǔn)備。（二）技術(shù)要點(diǎn)。1.完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；2.到院后急診接診醫(yī)師10分鐘內(nèi)立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標(biāo)本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心電圖；開立急診頭顱CT；立即通知卒中小組；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。 3.其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉(zhuǎn)入急診搶救室。（三）考核要點(diǎn)。1.疑似卒中患者就

4、診途徑及比例；2.急診接診到頭顱CT報(bào)告時間，及頭顱CT25分鐘的比例；3.急診接診到化驗(yàn)報(bào)告時間35分鐘的比例；4.卒中小組到達(dá)時間，及卒中小組到達(dá)時間10分鐘的比例；5.平均啟動靜脈藥物溶栓的時間；6.急診室救治時間。 三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程 （一）目標(biāo)。1.確認(rèn)/排除卒中診斷；2.及早啟動轉(zhuǎn)運(yùn)需要靜脈溶栓患者的，完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程。 （二）技術(shù)要點(diǎn)。1.完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；2.到院后急診接診醫(yī)師10分鐘內(nèi)立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標(biāo)本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心電圖；開立急診頭顱CT

5、；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。 3.結(jié)合頭顱結(jié)果：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng)病學(xué)評價；CT提示顱內(nèi)出血，進(jìn)入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中，評估患者靜脈溶栓的禁忌癥和適應(yīng)癥，若適合靜脈溶栓，結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)時間轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院。4.其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉(zhuǎn)入急診搶救室。（三）考核要點(diǎn)。1.疑似卒中患者就診途徑及比例；2.急診接診到頭顱CT報(bào)告時間，及頭顱CT15；48 小時內(nèi)接受過肝素治療(AFIT超出正常范圍)；血小板計(jì)數(shù)低于100109L，血糖180 mmHg，或舒張壓100 mmHg；妊娠；不合作。（三）考核指標(biāo)：靜脈

6、溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)的比例。七、靜脈溶栓流程（一）目標(biāo)：規(guī)范靜脈溶栓的流程。（二）技術(shù)要點(diǎn)。 1.確定急性缺血性卒中患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。（1）選擇特異性纖溶酶原激活劑。代表藥物，阿替普酶（rt-PA）的靜脈溶栓藥物治療，用法和用量；（2）rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。根據(jù)劑量計(jì)算表計(jì)算總劑量。將總劑量的10在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)推注。將剩余的90混勻后靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)1小時以上。記錄輸注開始及結(jié)束時間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。2.監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化。（1）測血壓q15分鐘2小時，其后q60分鐘22小時 （或q30分鐘6小時，

7、其后q60分鐘16小時）；（2）測脈搏和呼吸q1小時12小時，其后q2小時12小時；（3）神經(jīng)功能評分q1小時6小時，其后q3小時18小時；（4）24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查；（5） 溶栓前將血壓控制至185/110mmHg以下，靜脈給予rt-PA之后至少最初24小時內(nèi)維持血壓低于185/100mmHg； 如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓185mmHg或舒張壓110mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘），則給予拉貝洛爾10mg靜注，持續(xù)1-2分鐘以上（注意：如果患者有哮喘、大于度心臟傳導(dǎo)阻滯、明顯的心力衰竭或心率185/110mmHg，可每10-15分鐘重復(fù)給藥（同樣劑量或劑量加倍），最大總劑量不超過1

8、50mg。也可給予烏拉地爾25mg緩慢靜注（注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動脈峽部狹窄或動靜脈分流的患者禁用靜脈注射）。如果血壓仍185/110mmHg，可重復(fù)給藥（間隔至少為5分鐘），最大總劑量不超過50mg。在靜脈注射后，為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。液體按下列方法配制，通常將250mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生理鹽水、5或10的葡萄糖、5%的果糖或含0.9的氯化鈉的右旋糖苷40；如用輸液泵，將20ml注射液（100mg烏拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為4mg/ml烏拉地爾。輸液速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。初始輸液速度可達(dá)2mg/分，維持給藥速度為9m

9、g/小時。如果初始血壓230/120mmHg并且拉貝洛爾或?yàn)趵貭柉熜Р患?，或初始舒張?40mmHg，則：以0.5g/kg/分鐘開始靜點(diǎn)硝普鈉，根據(jù)治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，最大劑量可達(dá)10g/kg/分鐘，以控制血壓185/110mmHg，并考慮持續(xù)性血壓監(jiān)測。任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15分鐘2小時，避免血壓過低。3.溶栓后最初24小時盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺；溶栓時或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管；最初24小時盡量避免下鼻飼管；溶栓患者盡量開放兩條靜脈通道。4.溶栓后最初24小時 不使用抗血小板或抗凝制劑，rt-PA輸注結(jié)束24小時后復(fù)查頭CT/MR，指導(dǎo)抗血小板或抗凝制

10、劑使用。5.用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療。6.在卒中后最初24小時內(nèi)持續(xù)高血糖（7.8mmol/L）與卒中結(jié)局不良相關(guān)，溶栓后應(yīng)注意治療高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L，并密切監(jiān)測以避免低血糖。血糖超過11.1mmol/L時推薦給予胰島素治療。7.不可合并的藥物：24小時內(nèi)不使用靜脈肝素和抗血小板藥物，24小時后重復(fù)CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。8.溶栓后病情加重處理：溶栓后24小時內(nèi)癥狀加重，應(yīng)首先通過影像學(xué)確定有無癥狀

11、性顱內(nèi)出血（sICH），影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無癥狀性或出血性梗死，無需特殊干預(yù)，應(yīng)遵循指南在溶栓后24小時常規(guī)啟動并維持抗血小板治療，對于sICH或腦實(shí)質(zhì)血腫形成，應(yīng)暫緩使用或停用抗血小板治療，并積極控制血壓，必要時手術(shù)清除血腫。對于溶栓后非出血原因?qū)е碌陌Y狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過臨床、實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)影像學(xué)檢查盡可能明確其原因，采取針對性的干預(yù)，對于大動脈閉塞或靜脈溶栓失敗的患者，可以考慮進(jìn)行補(bǔ)救性動脈內(nèi)溶栓或血管內(nèi)治療。9.急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量（見下表）。急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量表體重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%靜推(mg=ml)后90%靜注(m

12、g=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.20

13、5.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.50 6.75 60.75 7668.40 6.84 61.

14、56 7769.30 6.93 62.37 7870.20 7.02 63.18 7971.10 7.11 63.99 8072.00 7.20 64.80 8172.90 7.29 65.61 8273.80 7.38 66.42 8374.70 7.47 67.23 8475.60 7.56 68.04 8576.50 7.65 68.85 8677.40 7.74 69.66 8778.30 7.83 70.47 8879.20 7.92 71.28 8980.10 8.01 72.09 9081.00 8.10 72.90 9181.90 8.19 73.71 9282.80 8.28

15、 74.52 9383.70 8.37 75.33 9484.60 8.46 76.14 9585.50 8.55 76.95 9686.40 8.64 77.76 9787.30 8.73 78.57 9888.20 8.82 79.38 9989.10 8.91 80.19 10090.00 9.00 81.00 10.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清單。普通設(shè)備藥物文件w 輸液泵w 輸液針w 采血針w 注射器w 酒精棉球w 止血帶w 試管w 血培養(yǎng)載玻片w 尿妊娠試劑盒w 血壓計(jì)w 手電筒w 扣診錘w 聽診器w 計(jì)算器w rt-PA 50mg（2-8冰箱）w rt-PA 20mg（2-8

16、冰箱）w 降壓藥（拉貝洛爾、烏拉地爾、硝普鈉、尼膜同等）w 擴(kuò)容藥（低分子右旋糖酐等）w 肝素w 波立維/阿司匹林w 溶栓治療路徑w 溶栓治療流程圖w 溶栓知情同意書w 溶栓操作規(guī)程w NIHSS/BI/mRS等量表w 癥狀性出血后配血申請單w 溶栓化驗(yàn)單組套w rt-PA溶栓劑量表w 卒中小組/影像等相關(guān)科室電話號碼本11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治療目標(biāo)時間。項(xiàng) 目時 間門急診醫(yī)生接診10分鐘門急診CT 掃描25分鐘門讀CT45分鐘門rt-PA溶栓治療開始60分鐘 （三）考核指標(biāo)。1.溶栓治療占全部急性缺血性卒中患者的比例；2.D2N時間，D2N60分鐘的比例；3.溶栓后不同類型顱內(nèi)出

17、血和全身其他系統(tǒng)出血的比例。八、分析未行早期再灌注治療和轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因（一）目標(biāo)。1.分析未行早期靜脈溶栓治療的原因；2.分析不可行靜脈溶栓醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)的原因；3.改進(jìn)流程以提高早期靜脈溶栓治療率。（二）技術(shù)要點(diǎn)。1.可行靜脈溶栓的醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫，確認(rèn)患者發(fā)病，就診時間和未行早期靜脈溶栓治療的原因；2.不可行靜脈溶栓的醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫：確認(rèn)患者發(fā)病，就診時間和未行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行靜脈溶栓醫(yī)院的原因；3.統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問題，針對性改進(jìn)。（三）考核指標(biāo)。1.可行靜脈溶栓醫(yī)院未行早期靜脈溶栓治療的比例及原因；2.不可行靜脈溶栓醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)患者的比例及原因。上述8項(xiàng)流程如下圖。急性腦卒中患者醫(yī)療救治流程圖流程圖注釋：救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程不具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程卒中小組評估流程出血性卒中處理流程靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程靜脈溶栓流程分析未行早期再灌注治療和轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因英文注釋rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑，是目前治療急性缺血性卒中最有效的藥物，時間窗內(nèi)靜脈rt-PA溶栓是唯一被證實(shí)可以減少急性缺血性卒中患者致殘