妊娠期甲狀腺疾病篩查

1、妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 妊娠期甲狀腺疾病篩查妊娠期甲狀腺疾病篩查 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) 指南推薦級(jí)別介紹 強(qiáng)度分級(jí)強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義推薦強(qiáng)度涵義 A 強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利 大于弊 B 推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大 于弊 C 不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能 夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等 D 反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局 弊大于利 I 缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾， 無(wú)法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊 內(nèi) 容 p妊娠期甲狀

2、腺疾病高危人群篩查妊娠期甲狀腺疾病高危人群篩查 p妊娠期甲狀腺疾病普篩妊娠期甲狀腺疾病普篩 p妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程 p總結(jié)總結(jié) 內(nèi) 容 p妊娠期甲狀腺疾病高危人群篩查妊娠期甲狀腺疾病高危人群篩查 p妊娠期甲狀腺疾病普篩妊娠期甲狀腺疾病普篩 p妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程 p總結(jié)總結(jié) 妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義 甲狀腺疾病史和甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術(shù)史或甲狀腺手術(shù)史1型糖尿病型糖尿病 甲狀腺疾病家族史甲狀腺疾病家族史 甲狀腺腫甲狀腺腫 甲狀腺抗體陽(yáng)性的婦女甲狀腺抗體陽(yáng)性的婦女 有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)有甲減的癥狀或臨床

3、表現(xiàn) 不孕婦女不孕婦女 曾行頭頸部放射治療曾行頭頸部放射治療 肥胖癥（肥胖癥（BMI40kg/m2 ） 其他自身免疫?。喊ò遵帮L(fēng)、其他自身免疫?。喊ò遵帮L(fēng)、 腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎 縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬 化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜 合征等合征等 服用胺碘酮服用胺碘酮 服用鋰治療服用鋰治療 碘放射造影劑暴露的婦女碘放射造影劑暴露的婦女 30歲以上婦女歲以上婦女 國(guó)外研究： 應(yīng)用高危人群篩查策略30%甲減婦女漏診 30% 70% Bijay Vaidya, et al. J Clin Endoc

4、rinol Metab. 2007; 92: 203207. p納入納入1560例孕婦的前瞻性觀察性研究例孕婦的前瞻性觀察性研究 應(yīng)用高危人群篩查策略，應(yīng)用高危人群篩查策略，30%甲減婦女漏診甲減婦女漏診 國(guó)內(nèi)研究：應(yīng)用高危人群篩查策略 超過(guò)80%的甲減和甲亢婦女漏診 81.6% 18.4% 80.4% 19.6% p納入納入2899例孕婦的多中心研究例孕婦的多中心研究 Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263268. . 應(yīng)用高危人群篩查策略，應(yīng)用高危人群篩查策略， 81.6%甲減婦女漏診甲減婦女漏診 應(yīng)用高危人群篩查策略，應(yīng)用高危人群

5、篩查策略， 80.4%甲亢婦女漏診甲亢婦女漏診 妊娠期甲狀腺疾病的高危人群篩查 推薦推薦11-1 p篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A 推薦推薦11-2 p成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B 小 結(jié) p篩查高危妊娠人群有篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診的甲狀腺疾病漏診 p篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查 內(nèi) 容 p妊娠期甲狀腺疾病高危人群篩查妊娠期甲狀腺疾病高危人群篩查 p妊娠期甲狀腺疾病普篩妊娠期甲狀腺疾病普篩 p妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程 p總結(jié)總結(jié) 我

6、國(guó)育齡婦女臨床甲減、亞臨床甲減 和TPOAb陽(yáng)性的患病率 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分科學(xué)會(huì) 中國(guó)十城市甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查 N=4438 我國(guó)妊娠前半期婦女臨床甲減、亞臨床甲減 和TPOAb陽(yáng)性的患病率 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分科學(xué)會(huì) 中國(guó)十城市甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查 妊娠期臨床甲減 增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) p妊娠期臨床甲減對(duì)妊娠期臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響也可能有不良影響 pAbalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增 加加60% pLeung等報(bào)告其發(fā)生等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓妊娠期高血壓-子癇前

7、期子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加的風(fēng)險(xiǎn)增加22% pAllen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高 妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn) 妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低 納入納入62例例甲減妊娠期甲減妊娠期婦女（其中婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對(duì)照組。對(duì)兒童智力的評(píng)估采用魏例對(duì)照組。對(duì)兒童智力的評(píng)估采用魏 氏兒童智力量表氏兒童智力量表-III評(píng)估評(píng)估 Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555 妊娠期臨床甲減接受治療后 對(duì)兒童智力

8、發(fā)育無(wú)影響 Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555 亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn) 胎兒不良結(jié)局胎兒不良結(jié)局 入住新生兒監(jiān)護(hù)室 呼吸窘迫綜合癥 1230.58 1.8(1.1-2.9) 3.0(1.1-8.2) 1.8(1.1-2.9) 1.8(1.1-3.3) RR(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn))(95%CI) Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239245. 納入納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對(duì)于母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減

9、對(duì)于母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn) 母體不良結(jié)局母體不良結(jié)局 早產(chǎn)（34周） 胎盤(pán)早剝 妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率 國(guó)內(nèi)研究，共納入國(guó)內(nèi)研究，共納入756例孕早期婦女。例孕早期婦女。 Wang S, et al. J Endocrinol Invest, 2011. Epub ahead of print 亞臨床甲減孕婦 后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分顯著減低 在中國(guó)，對(duì)在中國(guó)，對(duì)1268例妊娠期婦女篩查例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦孕婦19例，對(duì)其后代的智力和運(yùn)動(dòng)例，對(duì)其后代的智力和運(yùn)動(dòng) 發(fā)育發(fā)育采用貝利量表采用貝利量表(Bayley Scale)進(jìn)行

10、進(jìn)行研究。研究。 Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829 L-T4達(dá)標(biāo)治療可顯著提高 亞臨床甲減孕婦后代的智力 薈萃分析結(jié)果顯示薈萃分析結(jié)果顯示 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性甲狀腺自身抗體陽(yáng)性顯著增加顯著增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) Prummel MF, Wiersinga WM. Eur J Endocrinol, 2004; 150: 751-755 10項(xiàng)前瞻性研究項(xiàng)前瞻性研究 流產(chǎn)發(fā)生率（流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+ vs Ab-）：）： 23% (104/456) vs 11% (336/2957) 1.01.52.02.53.00.5

11、0.0 Ab+組風(fēng)險(xiǎn)增加組風(fēng)險(xiǎn)增加Ab+組風(fēng)險(xiǎn)降低組風(fēng)險(xiǎn)降低 8項(xiàng)病例對(duì)照研究項(xiàng)病例對(duì)照研究 流產(chǎn)發(fā)生率（流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+ vs Ab-）：）： 27% (298/1112) vs 12% (147/1245) 2.73(2.20-3.40) 2.30(1.80-2.95) 3.5 流產(chǎn)流產(chǎn)OR(95%CI)薈萃分析薈萃分析 英國(guó)倫敦瑪麗大學(xué)對(duì)31項(xiàng)研究進(jìn)行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果顯示，抗體陽(yáng) 性組流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高3倍，OR 3.90；補(bǔ)充L-T4組流產(chǎn)發(fā)生率減少52% 1.01.52.02.53.00.50.0 風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低 習(xí)慣性流產(chǎn) 2.24(1.5-3.35) 3.5 甲狀腺自身

12、抗體陽(yáng)性甲狀腺自身抗體陽(yáng)性 OR(95%CI) 病例對(duì)照研究 習(xí)慣性流產(chǎn)患者(n=641) vs 健康對(duì)照(n=269) 習(xí)慣性流產(chǎn)患者習(xí)慣性流產(chǎn)患者 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加顯著增加 Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464 與對(duì)照組相比，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的與對(duì)照組相比，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的 輔助生殖婦女的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)輔助生殖婦女的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加增加1倍倍 1.01.52.02.53.00.50.0 風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性甲狀腺自身抗體陽(yáng)性 1.99(1.42-2.79) 3.5

13、 流產(chǎn)流產(chǎn)RR(95%CI) P0.001 4項(xiàng)研究的薈萃分析項(xiàng)研究的薈萃分析 Ab+ (n=141) vs 對(duì)照組對(duì)照組(n=957) 4項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析。共納入項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析。共納入1098例接受輔助生殖的婦女例接受輔助生殖的婦女 Toulis KA, et al. Eur J Endocrinol, 2010; 162: 643-652 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性甲狀腺自身抗體陽(yáng)性顯著增加顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率早產(chǎn)發(fā)生率 Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427 英國(guó)倫敦瑪麗大學(xué)對(duì)英國(guó)倫敦瑪麗大學(xué)對(duì)5項(xiàng)研究

14、進(jìn)行的分析結(jié)果顯示，抗體陽(yáng)性組早產(chǎn)發(fā)生率項(xiàng)研究進(jìn)行的分析結(jié)果顯示，抗體陽(yáng)性組早產(chǎn)發(fā)生率 升高升高2倍，倍，OR 2.07；L-T4治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少69%。 評(píng)分評(píng)分 綜合認(rèn)知評(píng)分下降綜合認(rèn)知評(píng)分下降10.5分分 后代后代7-9歲認(rèn)知評(píng)分下降歲認(rèn)知評(píng)分下降4分分 N=230 N=62 妊娠晚期妊娠晚期 妊娠第妊娠第1717周周 1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341:549-55

15、.) 妊娠期TPOAb陽(yáng)性引起后代神經(jīng)智力發(fā)育損害 懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)的理由 甲狀腺疾病是我國(guó)育齡婦女的常見(jiàn)病之一甲狀腺疾病是我國(guó)育齡婦女的常見(jiàn)病之一 1 甲狀腺疾病是我國(guó)妊娠前半期婦女的常見(jiàn)病之一甲狀腺疾病是我國(guó)妊娠前半期婦女的常見(jiàn)病之一 2 妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局和后代陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局和后代 神經(jīng)智力發(fā)育存在負(fù)面影響神經(jīng)智力發(fā)育存在負(fù)面影響 3 治療手段（治療手段（L-T4）經(jīng)濟(jì)、有效、安全）經(jīng)濟(jì)、有效、安全 4 指南推薦 懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo) 推薦推薦11-3 p根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健 部門(mén)對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查 p篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb p篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查 推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B 小 結(jié) p甲狀腺疾病是我國(guó)育齡婦女和妊娠前半期婦女的常見(jiàn)病之一甲狀腺疾病是我國(guó)育齡婦女和妊娠前半期婦女的常見(jiàn)病之一 p妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局 和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負(fù)面影響和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負(fù)面影響 p指