兒童適應(yīng)行為量表（城市本）

1、兒童適應(yīng)行為評(píng)定量表（城市本）被試姓名： 出生日期： 測(cè)試日期： 指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)您仔細(xì)閱讀下列文字，并根據(jù)您對(duì)孩子的了解，請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目后面的數(shù)字上打圈。 一、感覺運(yùn)動(dòng) 1、視覺（在矯正之后） 4、雙手控制能力（選擇所有合適項(xiàng)） （選擇一項(xiàng)） 雙手能抓住一個(gè)籃球或排球 1看東西無困難 3 手舉過肩能投球 1看東西有點(diǎn)困難 2 單手能抓起杯子 1看東西有很大困難 1 能用大拇指和其他手指抓握 1 沒有視力 0 2、聽覺（在矯正之后） 5、走和跑（選擇所有合適項(xiàng)） （選擇一項(xiàng)） 能自己行走 1聽無困難 3 能自己上樓梯 1 聽有點(diǎn)困難 2 跑步很少摔跤 1聽有很大困難 1 能跨、蹦或跳 1沒有聽力 0

2、 能自己雙腳交替步行下樓 1 3、肢體功能 6、身體平衡（選擇一項(xiàng)） （選擇所有合適項(xiàng)） 要求用腳尖站立可達(dá)10秒鐘以上 5右上肢使用好 1 要求要單腳站立可達(dá)2秒鐘以上? 4左上肢使用好 1 雙腳站立不要扶 3右下肢使用好 1 站立要扶 2 左下肢使用好 1 坐不要扶 1 坐不穩(wěn)或只能臥位 0 感覺運(yùn)動(dòng)分量表得分_二、生活自理 1、飲水 2、餐具使用技巧 （選擇一項(xiàng)） （選擇一項(xiàng)）單手拿杯喝水時(shí)無濺出 3 正確和熟練地使用筷子和調(diào)羹 6不需幫助能熟練地從杯或碗里喝水 2 能用筷子挾和傳遞食物 5 能用筷子進(jìn)食，濺出很少 4 不需幫助能從杯或碗里 能用筷子進(jìn)食，濺出很多 3喝水，但大量濺出 1

3、 能較熟練地使用調(diào)羹 2 不給于幫助，則不能從 只能用調(diào)羹進(jìn)食，濺出很多 1杯里或碗里喝水 0 用手進(jìn)食或必須喂 0 3、排便訓(xùn)練 7、穿鞋和脫鞋 （選擇一項(xiàng)） （選擇所有合適項(xiàng)） 大小便從不出問題 穿鞋左右正確 1（尿床、尿褲或排便地方不恰當(dāng)） 4 自己系鞋帶 1 白天大小便從不出問題 3 自己解鞋帶 1白天大小便偶然出問題 2 自己脫鞋 1 白天大小便頻繁出問題 1 白天、晚上大小便均處問題 0 4、排便自理能力 8、洗手洗臉（選擇一項(xiàng)） （選擇所有合適項(xiàng)） 完全自己洗手洗臉，洗得干凈 大小便時(shí)自己脫褲子 1 （打水、洗、使用肥皂等） 4自己蹲（坐）便器（茅坑） 1 自己能洗手洗臉，擰干毛

4、巾 3 正確使用手紙 1 自己能用清水洗手 2便后自己穿上褲子、衣服等 1 自己能擦手和臉 1 完全靠別人洗擦手臉 0 5、穿衣服 9、洗澡（選擇一項(xiàng)） （選擇一項(xiàng)） 自己準(zhǔn)備和完成洗澡 6自己能傳各種季節(jié)的衣服 5 不需提醒和幫助，自己洗擦整個(gè)身體5 稍加提醒，自己能穿各種 季節(jié)的衣服 4 在幫助下自己可洗擦部分身體 4在提醒下自己能穿夏天衣服，自己扣衣服（拉鏈、扣子等） 3 在提醒下能恰當(dāng)?shù)叵床琳麄€(gè)身體 3 洗澡時(shí)能試著自己打肥皂 2 在幫助下東拉西扯地穿所有衣服 2 別人幫助洗澡時(shí)能合作 1 被穿衣服時(shí)能伸手伸腳，給予配合 1 完全靠別人洗擦身體 0 完全靠別人穿衣服 0 6、脫衣服（選

5、擇一項(xiàng)） 10、綜合自理功能（選擇所有合適項(xiàng)） 自己能脫各種季節(jié)的衣服 5 睡覺前主動(dòng)上床，自己蓋被子 1稍加提醒，自己能脫各種季節(jié)的衣服4 自己能整理床鋪 1在提醒下自己能脫簡(jiǎn)單的衣服，自己解扣子、拉鏈等 自己能處理簡(jiǎn)單外傷如包扎割破的手指1 在幫助下解和脫大多數(shù)衣服 2 被脫衣服時(shí)能伸手伸腳，給予配合 1完全靠別人脫衣服 0 生活自理分量表_三、語(yǔ)言發(fā)展 1、發(fā)音清晰度 5、對(duì)話（選擇所有合適項(xiàng)） （選擇所有合適項(xiàng)） 能講“請(qǐng)”、“謝謝”這類禮貌語(yǔ) 1 講話聲低、弱、耳語(yǔ)或難聽到 1 能向來訪客人交談家人去向或問清來訪事由講話緩慢、拖拉或吃力 1 能和別人談?wù)摶蜣q論某些事情， 講話急驟、加

6、速或突促 1 如體育、家庭、集體活動(dòng)等 1講話停頓、吞吐或其他不正常中斷 1 2、理解指導(dǎo)語(yǔ)（選擇所有合適項(xiàng)） 6、詞使用（選擇一項(xiàng)） 能理解前后上下左右這類 能較準(zhǔn)確地用詞描述一件完整事件 4方向位置指導(dǎo)語(yǔ) 1 描述事物時(shí)，能講人、物的名稱 3能理解先做什么、后做什么 能講熟悉的人與物的名稱 2這類指導(dǎo)語(yǔ) 1 能講幾個(gè)簡(jiǎn)單的詞，如爸爸，媽媽，飯，菜等 1 能理解做不做、去不去這類 需要決定的指導(dǎo)語(yǔ) 1 無詞語(yǔ)或幾乎無詞語(yǔ) 0 3、計(jì)數(shù)（選擇一項(xiàng)） 7、書寫（選擇一項(xiàng)） 能做十位數(shù)加、減法，如64-46=？5 作文、書信恰當(dāng)，可以理解 5能計(jì)數(shù)10個(gè)以上的物體或進(jìn)行 能書寫短小紙條或記日記（1

7、00個(gè)字以上） 4個(gè)位數(shù)加減法 4 能按順序數(shù)到10 3 能書寫50個(gè)字以上的短語(yǔ) 3由念“12”而計(jì)數(shù)兩個(gè)物體 2 能書寫10個(gè)字以上的句子 2能區(qū)別“多”和“少” 1 能書寫自己的姓名 1完全不理解數(shù)的概念 0 不能或幾乎不能書寫 0 4、復(fù)合句（選擇一項(xiàng)） 8、閱讀（選擇一項(xiàng)） 能用“因?yàn)樗浴薄ⅰ半m然 能閱讀一般小說，文章（初中程度）5但是”等構(gòu)成復(fù)雜句 3 能閱讀故事情節(jié)不復(fù)雜的小說或文章（高年級(jí)小學(xué)程度） 4能用“為什么”、“怎么”、 能閱讀簡(jiǎn)單故事，笑話或連環(huán)畫文字解釋 3“什么”等詞提出問題 2 能閱讀各種當(dāng)?shù)毓矆?chǎng)所標(biāo)牌如“男廁所”等 2 只能講簡(jiǎn)單句子 1 只能講一些原始短

8、句或詞 0 能識(shí)數(shù)字和挑讀10個(gè)以上正楷字 1 識(shí)字少于10個(gè)或不識(shí)字 0 9、綜合語(yǔ)言功能 （選擇所有合適項(xiàng)） 講得通道理 1別人講話時(shí)有恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng) 1談吐一般合情理 1娛樂性地閱讀一些書、報(bào)或雜志幾乎沒有困難地復(fù)述一個(gè)故事 1能正確地填寫就業(yè)、升學(xué)等表格里主要項(xiàng)目 1 語(yǔ)言發(fā)展分量表得分_四、個(gè)人取向 1、注意力 6、就餐習(xí)慣（選擇所有合適項(xiàng)） （選擇一項(xiàng)） 狼吞虎咽 1 能集中注意有目的的活動(dòng)如游戲、 飲食無節(jié)制，如吃得過飽、貪食等 1聽課或閱讀等達(dá)到15分鐘以上 4 食物撒在桌上或地板上 1能集中注意有目的活動(dòng)至15分鐘 3 偏食、刁食 1能集中注意有目的活動(dòng)至少10分鐘 2 從別人碗

9、里拿食物 1能集中注意有目的活動(dòng)至少5分鐘 1 吃東西太快或太慢 1集中注意有目的活動(dòng)不足5分鐘 0 用手玩弄食物 1 經(jīng)常碗里剩下飯菜 1 2、始動(dòng)性（選擇一項(xiàng)） 7、衛(wèi)生習(xí)慣（選擇所有合適項(xiàng)） 主動(dòng)發(fā)起大多數(shù)自己的活動(dòng)， 身上發(fā)出令人不快的氣味 1如游戲、勞動(dòng)等 3 自己經(jīng)常不主動(dòng)換衣服 1經(jīng)常詢問有什么事可做或關(guān)心 如果不注意或不提醒，身上經(jīng)常很臟 1周圍所發(fā)生的事情 2 一般自己不剪指甲 1只要被要求，則愿意參加活動(dòng) 1對(duì)指定活動(dòng)不合作，如亂丟玩具或無所事事 0 3、被動(dòng)性 8、更衣習(xí)慣（選擇所有合適項(xiàng)） （選擇所有合適項(xiàng)） 自己不能根據(jù)當(dāng)?shù)亓?xí)慣恰當(dāng)選擇衣著 1 做事被動(dòng) 1 衣著完全

10、不分場(chǎng)合 1 沒有大的愿望 1 自己不主動(dòng)按氣候變化更換衣著 1 對(duì)事物沒有興趣 1 由于浪費(fèi)是將而經(jīng)常不能按時(shí) 完成任務(wù) 1 9、衣服管理習(xí)慣（選擇所有合適項(xiàng)） 不必要地依賴他人的幫助 1 把鞋子放在恰當(dāng)?shù)牡胤?1行動(dòng)遲緩?fù)侠?1 6-= 把衣服整齊地放在衣柜或箱子里 1 不需提醒，自己能拍衣服上灰塵或擦去鞋上灰塵 1 4、持久性（選擇所有合適項(xiàng)） 做事容易灰心喪氣，難以持久 1 不需提醒，衣服臟了自己換下來 1 易從一項(xiàng)活動(dòng)變到另一項(xiàng)活動(dòng) 1 不需提醒，把脫下來的衣服掛起來或放在恰當(dāng)?shù)牡胤?1 完成任務(wù)需要持續(xù)鼓勵(lì)或督促 1 5、業(yè)余活動(dòng)（選擇一項(xiàng)） 10、學(xué)習(xí)與勞動(dòng)習(xí)慣（選擇所有合適項(xiàng)）

11、 業(yè)余活動(dòng)組織較復(fù)雜，如外出 粗心大意，工作馬虎 1 體育比賽、文藝匯演等 3 不愛惜工具 1 有類似繪畫、繡花、集郵、釣魚、 拖拉， 時(shí)做時(shí)停 1 下棋或打撲克等愛好 2 不經(jīng)常鼓勵(lì)便不能完成任務(wù) 1 有如看電視、電影或聽歌等 無明顯理由遲到、早退或缺席 1 組織簡(jiǎn)單的業(yè)余活動(dòng) 1 對(duì)所吩咐的工作經(jīng)常抱怨發(fā)牢騷 1 無業(yè)余活動(dòng) 0 6-= 個(gè)人取向分量表得分_五、社會(huì)責(zé)任 1、和他人交往 、一般責(zé)任感（選擇一項(xiàng)） （選擇一項(xiàng)） 承擔(dān)很大責(zé)任，做事特別努力總是參加指定活動(dòng) 在集體活動(dòng)中主動(dòng)和別人交徂，相處融洽 3 為承擔(dān)責(zé)任做了努力，有理由肯定能夠參加指定活動(dòng) 能與別人有短時(shí)間交往，如 交換玩

12、具、顯示自己物品 2 不努力承擔(dān)責(zé)任，不能肯定能夠參加指定活動(dòng) 當(dāng)親人在場(chǎng)時(shí)，被動(dòng)地對(duì)別人交往要求做出反應(yīng) 1 不承擔(dān)責(zé)任，不能參加任何指定活動(dòng)對(duì)別人沒有反應(yīng) 0 2、集體活動(dòng) （選擇一項(xiàng)） 、社會(huì)成熟（選擇所有合適項(xiàng)） 發(fā)起集體活動(dòng)（領(lǐng)導(dǎo)及組織） 3 過分熟悉陌生人 自發(fā)地、積極地參與集體活動(dòng) 懼怕陌生人 （主動(dòng)參加者） 2 為交朋友可做任何事 如果被鼓勵(lì)，則能參加集體活動(dòng)（被動(dòng)參與者） 1經(jīng)常牽著別人的手或挽著別人的肘 不參加集體活動(dòng) 0 3、助人（選擇一項(xiàng)） 、保管個(gè)人物品（選擇一項(xiàng)） 經(jīng)常主動(dòng)幫助別人 2 總是照管個(gè)人物品，而且非?？煽?如果被請(qǐng)求，則愿意幫助別人 1 經(jīng)常照管個(gè)人物品

13、，而且一般可靠 從不幫助別人 0 很少照管個(gè)人物品，而且不太可靠 不照管個(gè)人物品，沒有責(zé)任心 4、自私 、替別人著想（選擇所有合適項(xiàng)） （選擇所有合適項(xiàng)） 顯得對(duì)別人的事情有興趣 1不遵守集體活動(dòng)規(guī)則，如拒絕排隊(duì) 1 照看別人的物品、小孩等 1不愿和別人分享食物、玩具等 1 需要時(shí)指導(dǎo)或管理別人的事情 1如果不合其意，則發(fā)怒、生氣等 1 能體諒家里人或周圍人的心情 1 一般不愿幫助別人 15、了解別人（選擇所有合適項(xiàng)） 了解家里人如姓名、年齡及職業(yè)等 除家里人外，還認(rèn)識(shí)別人（三人以上） 知道周圍人（如鄰居）的名字（三人以上） 知道所認(rèn)識(shí)的人一些情況如職業(yè)地址等 知道不常遇見的人名字（二人以上）

14、 社會(huì)責(zé)任分量表得分_六、時(shí)空走向 1、外出（選擇一項(xiàng)） 3、公共交通（選擇所有合適項(xiàng)） 自己可往返于近街或近村 3 自己能利用簡(jiǎn)單交通工具如自行車到達(dá)目的地 1 自己可往返于同街或同村 2 可單獨(dú)乘直達(dá)車（地鐵、公共汽車或出租車）到達(dá)目的地 1自己可到近鄰家串門 1 可單獨(dú)乘需多次換車的汽車、火或輪船外出旅行 1只要出門就迷路 0 2、時(shí)間概念（選擇所有合適項(xiàng)） 4、綜合定向功能（選擇所有合適項(xiàng)） 看鐘表說出時(shí)間，準(zhǔn)確到分鐘 1 能單獨(dú)上街或趕集而不迷路 1懂得時(shí)間隔如“3點(diǎn)半至4點(diǎn)半” 1 能單獨(dú)上學(xué) 1懂得時(shí)間不同表示法，如“9:45” 能去郵局發(fā)信或購(gòu)郵票 1 是“10點(diǎn)差一刻” 1

15、能去附近醫(yī)院、診所或找到醫(yī)生家里 1能根據(jù)周圍人物或動(dòng)物活動(dòng)估計(jì)時(shí)間 1 可單獨(dú)去當(dāng)?shù)貖蕵穲?chǎng)所如電影院、體育場(chǎng)等 1能根據(jù)天氣估計(jì)時(shí)間（例如太 陽(yáng)、月亮等） 1 時(shí)空定向分量表得分_七、勞動(dòng)技能 1、準(zhǔn)備就餐(選擇一項(xiàng)) 、洗餐具（選擇一項(xiàng)） 就餐前能做好全部準(zhǔn)備 3 能洗易破碎的餐具，洗得很干凈 2就餐前能盛飯上菜 2 能洗不易破碎的餐具 1就餐前能準(zhǔn)備碗筷 1 不洗餐具 0 就餐前什么事都不做 0 2、房間衛(wèi)生（選擇一項(xiàng)） 6、作飯菜（選擇一項(xiàng)） 能很好地打掃房間，如掃地，抹家具或整理房間等 2 能制作一份完整的可口飯菜 3 可作一些簡(jiǎn)單的食物如炒雞蛋或煮飯等 2能打掃房間但不徹底 1 可

16、準(zhǔn)備一些不用炒或煮的食物如冷飯、熟食等 1 不打掃房間 0 不能準(zhǔn)備任何食物 0 3、一般家務(wù) 7、職業(yè)工作（選擇一項(xiàng)） （選擇所有合適項(xiàng)） 能從事需要機(jī)器的工作如車間或縫紉等 6碗、碟洗得好 1 會(huì)修理簡(jiǎn)單的家具電器如自行車、木器等 5床鋪得整齊 1 能用小刀削去水果或蔬菜皮 4需要時(shí)能幫助做家務(wù) 1 自己會(huì)燒水切菜 3常規(guī)做家務(wù) 1 會(huì)使用煤氣、煤（柴）灶或電爐燒水 2 能從事搬運(yùn)、拖地板、倒垃圾等簡(jiǎn)單工作 1 不能從事任何工作 0 4、洗折衣服（選擇所有合適項(xiàng)） 能洗手帕這樣的小東西 能洗衣服 經(jīng)常折疊衣服 有時(shí)能熨衣服 勞動(dòng)技能分量表得分_八、經(jīng)濟(jì)活動(dòng) 1、差遣（選擇一項(xiàng)） 3、購(gòu)物技巧（選擇一項(xiàng)） 自己能上商店選購(gòu)各種日常用品 能購(gòu)買所有自己的衣服 能購(gòu)買自己衣服的大多數(shù)附屬品 不用仔細(xì)交待，