妊娠期糖尿病2

1、(gestational diabetes mellitus(gestational diabetes mellitusgdm)gdm) 妊娠期間首次發(fā)生或首次識(shí)別的不同程妊娠期間首次發(fā)生或首次識(shí)別的不同程 度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已發(fā)度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已發(fā) 生的糖耐量異常的病例。生的糖耐量異常的病例。 美國(guó)ada統(tǒng)計(jì)：2001年gdm 4 2003年gdm 7 國(guó)內(nèi)：23 院內(nèi)：35 存在胰島素拮抗因素存在胰島素拮抗因素 由強(qiáng)至弱，依次為可的松、胎盤催乳素、由強(qiáng)至弱，依次為可的松、胎盤催乳素、 孕酮、催乳素及雌激素。隨孕周增加，這些孕酮、催乳素及雌激素。隨孕周增加，這些 激

2、素產(chǎn)生增加，使周圍組織對(duì)胰島素反應(yīng)敏激素產(chǎn)生增加，使周圍組織對(duì)胰島素反應(yīng)敏 感性感性 ，內(nèi)源性的葡萄糖產(chǎn)生，內(nèi)源性的葡萄糖產(chǎn)生 ，糖原儲(chǔ)存，糖原儲(chǔ)存 ， 利用利用 或促進(jìn)脂肪分解或促進(jìn)脂肪分解游離脂肪酸分解，游離脂肪酸分解， 抑制組織攝取葡萄糖及糖異生抑制組織攝取葡萄糖及糖異生血糖血糖 ，糖，糖 耐量耐量 ；胎盤胰島素酶：使胰島素降解為氨；胎盤胰島素酶：使胰島素降解為氨 基酸及肽基酸及肽滅活。滅活。 較非妊期低，早期較非妊期低，早期 10%，晚期達(dá)最低水平，晚期達(dá)最低水平 原因原因 葡萄糖需供本身能量代謝還需供胎兒需要，胎兒肝葡萄糖需供本身能量代謝還需供胎兒需要，胎兒肝 酶功能差，不具促進(jìn)糖原

3、異生能力，能量全部來(lái)自母酶功能差，不具促進(jìn)糖原異生能力，能量全部來(lái)自母 血葡萄糖，胎血糖為母血糖的血葡萄糖，胎血糖為母血糖的 60%80%。 腎血流量腎血流量 ，腎小球?yàn)V過(guò)率，腎小球?yàn)V過(guò)率易有尿糖排出。易有尿糖排出。 空腹時(shí)胰島素清除葡萄糖能力空腹時(shí)胰島素清除葡萄糖能力 ，空腹血糖低，正常范，空腹血糖低，正常范 圍圍3.15.6mmol/l，中晚期更為明顯。，中晚期更為明顯。 服糖后血糖峰值高于非妊期且延遲出現(xiàn)，服糖后血糖峰值高于非妊期且延遲出現(xiàn)， 恢復(fù)正常也慢?；謴?fù)正常也慢。 孕婦分泌胰島素量比非妊期孕婦分泌胰島素量比非妊期 ，廓清延遲，廓清延遲 原因妊娠存在特有的胰島素拮抗激素。原因妊娠存

4、在特有的胰島素拮抗激素。 考的松：增加內(nèi)源性葡萄糖和肝糖原生考的松：增加內(nèi)源性葡萄糖和肝糖原生 成及儲(chǔ)備，降低胰島素效應(yīng)成及儲(chǔ)備，降低胰島素效應(yīng) 胎盤催乳素：抑制周圍組織對(duì)葡萄糖攝胎盤催乳素：抑制周圍組織對(duì)葡萄糖攝 取、轉(zhuǎn)運(yùn)及糖原異生作用，使血糖升高，取、轉(zhuǎn)運(yùn)及糖原異生作用，使血糖升高， 糖耐量下降。糖耐量下降。 雌激素：降低糖耐量，升高孕婦對(duì)葡萄雌激素：降低糖耐量，升高孕婦對(duì)葡萄 糖的不耐受性。糖的不耐受性。 孕激素：使葡萄糖與胰島素比值下降孕激素：使葡萄糖與胰島素比值下降 胎盤胰島素酶：降解胰島素為氨基酸及胎盤胰島素酶：降解胰島素為氨基酸及 肽，從而使其失去活性肽，從而使其失去活性 胰島素

5、分泌胰島素分泌 ，降解，降解 。 胰島素拮抗因素。胰島素拮抗因素。 胰島素受體或受體后缺陷。胰島素受體或受體后缺陷。 胰島素靶組織細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常。胰島素靶組織細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常。 高危者：初診時(shí)進(jìn)行高危者：初診時(shí)進(jìn)行 低危者：妊娠低危者：妊娠2428周首次，以后在產(chǎn)周首次，以后在產(chǎn) 科檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒大，羊水多或出現(xiàn)癥科檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒大，羊水多或出現(xiàn)癥 狀隨時(shí)復(fù)查狀隨時(shí)復(fù)查 高危者初診篩查正常，高危者初診篩查正常，2428周復(fù)查周復(fù)查 第四屆國(guó)際第四屆國(guó)際gdm大會(huì)提出下列人群不常規(guī)篩大會(huì)提出下列人群不常規(guī)篩 查：查： 25歲歲 級(jí)親屬無(wú)級(jí)親屬無(wú)dm者者 發(fā)生發(fā)生dm傾向低的種族

6、傾向低的種族 孕前孕前bmi正常者正常者 無(wú)異常代謝病史無(wú)異常代謝病史 無(wú)不良產(chǎn)史者無(wú)不良產(chǎn)史者 1961年年osullivan提出提出50g葡萄糖篩查試驗(yàn)，隨機(jī)葡萄糖篩查試驗(yàn)，隨機(jī)50g葡萄糖口服后葡萄糖口服后1小時(shí)小時(shí) 血糖血糖(靜脈血靜脈血) 7.8mmol/l(140mg/dl)為異常。為異常。 具體篩查步驟：具體篩查步驟： 50g葡萄糖篩查葡萄糖篩查(初診初診) 1小時(shí)血糖小時(shí)血糖 140mg/dl 140-189 mg/dl 190 mg/dl 無(wú)高危因素?zé)o高危因素 高危因素高危因素 門診隨診門診隨診 24-28周周 復(fù)查復(fù)查 75g ogtt 空腹血糖空腹血糖 空腹血糖空腹血糖

7、32周以后周以后 30歲。歲。 ogtt各項(xiàng)界值各項(xiàng)界值 方法空腹1hr2hr3hr nddg ferudo ada 5.8(105) 5.6(101) 5.3(95) 10.6(190) 10.6(190) 10.0(180) 9.2(165) 9.2(165) 8.6(155) 8.1(145) 8.1(145) 如如ogtt兩項(xiàng)異常，診斷兩項(xiàng)異常，診斷gdm，一項(xiàng)異?；颍豁?xiàng)異?；? 小時(shí)血糖小時(shí)血糖120-164 mg/dl，診為糖耐量受損，診為糖耐量受損 (glgt)nddg。 who標(biāo)準(zhǔn)二次中任何一次異常診為標(biāo)準(zhǔn)二次中任何一次異常診為gdm，空，空 腹腹7.8mmol/l、二小時(shí)、

8、二小時(shí)11.1mmol/l診為診為gdm; 如空腹如空腹7.8mmol/l，但二小時(shí)血糖，但二小時(shí)血糖7.811.1 mmol/l間為間為glgt。 如空腹血糖如空腹血糖5.8mmol/l 50ggct10.6mmol/l、空腹、空腹5.8mmol/l a級(jí)gdm：飲食控制后血糖變化分為 a1:空腹5.8mmol/l,餐后2小時(shí)6.7mmol/l 需飲食治療 a2:空腹5.8mmol/l或餐后2小時(shí)6.7mmol/l 需飲食加胰島素治療 b級(jí)：顯性糖尿病，發(fā)病年齡20歲組，病程 小于10年 c級(jí)：發(fā)病1019歲，病程1019歲 d級(jí)：發(fā)病9%或平均空腹血糖或平均空腹血糖120mg/dl 圍產(chǎn)兒

9、死亡率圍產(chǎn)兒死亡率 產(chǎn)傷率產(chǎn)傷率 新生兒并發(fā)癥新生兒并發(fā)癥rds、新生兒窒息、濕肺、紅細(xì)胞、新生兒窒息、濕肺、紅細(xì)胞 增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、 肥厚性心肌病變肥厚性心肌病變 胎源性成人病：胎源性成人?。篸m 、igt 、高血壓、高血脂、高血壓、高血脂、 冠心病、肥胖冠心病、肥胖 1）提供母兒必要的營(yíng)養(yǎng) 2）控制血糖正常范圍 3）不引起酮癥酸中毒高血糖饑餓 4）降低妊娠期并發(fā)癥 5）降低圍產(chǎn)兒死亡率及病率 6）降低胎源性成人病 飲食治療飲食治療 熱卡攝入熱卡攝入以不引起饑餓性酮體及餐后高血糖為宜，維持空腹血糖以不引起饑餓性酮體及

10、餐后高血糖為宜，維持空腹血糖 60100 mg/dl，餐后，餐后2h120 mg/dl為佳。為佳。 可按體重計(jì)算熱量可按體重計(jì)算熱量 標(biāo)準(zhǔn)體重身長(zhǎng)（標(biāo)準(zhǔn)體重身長(zhǎng)（cm)100（身長(zhǎng)（身長(zhǎng)150）/2 目前體重/標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)峥╧cal/kg體重增加 150%12-1815-25 熱量營(yíng)養(yǎng)素分布：碳水化合物熱量營(yíng)養(yǎng)素分布：碳水化合物5055%、蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)25%、 脂肪脂肪20%，應(yīng)少量多餐，每日，應(yīng)少量多餐，每日56餐，使血糖盡可能波餐，使血糖盡可能波 動(dòng)少，早餐宜占總熱量的動(dòng)少，早餐宜占總熱量的10%，午、晚餐各占，午、晚餐各占30%，加，加 餐餐(上午、下午、睡前上午、下午、睡前)各占各占1

11、0%。飲食富含維生素、礦物。飲食富含維生素、礦物 質(zhì)、纖維素。質(zhì)、纖維素。 飲食治療三天后測(cè)飲食治療三天后測(cè)24小時(shí)血糖輪廓圖小時(shí)血糖輪廓圖 空腹、三餐前半小時(shí)、三餐后空腹、三餐前半小時(shí)、三餐后2小時(shí)、小時(shí)、22點(diǎn)或點(diǎn)或0點(diǎn)共點(diǎn)共8次次 （或空腹、三餐后（或空腹、三餐后2小時(shí)、小時(shí)、22點(diǎn)或點(diǎn)或0點(diǎn)共點(diǎn)共5次），應(yīng)同時(shí)測(cè)次），應(yīng)同時(shí)測(cè) 尿糖、尿酮體，以空腹尿糖、尿酮體，以空腹5.6mmol/l(100mg/dl)、餐前、餐前3.3- 5.8mmol/l（60-105)、餐后、餐后2小時(shí)小時(shí)5.6mmol/l(一周三次以上一周三次以上)h或或型型 dm或餐后或餐后6.7 mmol/l或尿酮體或尿

12、酮體(+)，則需加用胰島素。，則需加用胰島素。 胰島素作用：加速葡萄糖酵解及氧化，促進(jìn)糖原合成和儲(chǔ)存，胰島素作用：加速葡萄糖酵解及氧化，促進(jìn)糖原合成和儲(chǔ)存， 促進(jìn)糖轉(zhuǎn)化為脂肪，抑制糖原分解和異生促進(jìn)糖轉(zhuǎn)化為脂肪，抑制糖原分解和異生 血糖血糖 ，促脂肪，促脂肪 合成，抑制分解合成，抑制分解游離脂肪酸游離脂肪酸 ，酮體，酮體 ，促進(jìn)氨基酸合成蛋，促進(jìn)氨基酸合成蛋 白質(zhì)，抑制蛋白質(zhì)分解。白質(zhì)，抑制蛋白質(zhì)分解。 用量：個(gè)體差異很大。用量：個(gè)體差異很大。 參考公式：參考公式：(測(cè)得血糖測(cè)得血糖100)10kg0.6為多余糖，每為多余糖，每2g多多 余糖用余糖用1單位胰島素，算出總量，早餐單位胰島素，算出

13、總量，早餐1/2-3/5其余分給中、晚其余分給中、晚 餐。也可用餐后血糖加減，餐。也可用餐后血糖加減，bg1mmol/l，insulin加加34u。 作作 用用 時(shí)時(shí) 間間 ( h ) 胰島素胰島素 藥物藥物 用法用法 起效起效 高峰高峰 維持維持 短效短效 普通胰島素普通胰島素 皮下皮下 0.5 13 68 餐前半小時(shí)餐前半小時(shí) 靜脈靜脈 即刻即刻 0.5 2 滅酮時(shí)用滅酮時(shí)用 中效中效 低蛋白鋅胰島素低蛋白鋅胰島素 皮下皮下 2-4 812 1824 早或晚餐前早或晚餐前 1 小時(shí)小時(shí) 珠蛋白鋅胰島素珠蛋白鋅胰島素 皮下皮下 24 610 12-18 長(zhǎng)效長(zhǎng)效 精蛋白鋅胰島素精蛋白鋅胰島素

14、 皮下皮下 36 1618 2436 早或晚餐前早或晚餐前 1 小時(shí)小時(shí) 諾和靈諾和靈r（短效）（短效） 人工基因重組胰島素人工基因重組胰島素 諾和靈諾和靈n（中效）（中效） 空腹空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/l) 餐后餐后2小時(shí)小時(shí) 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/l) 22點(diǎn)或點(diǎn)或0點(diǎn)點(diǎn) 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/l) 三餐前三餐前 60-105 mg/dl (3.3-5.8mmol/l) 如餐后如餐后 2小時(shí)血糖仍小時(shí)血糖仍6.7 mmol/l，增加胰島素，增加胰島素 用量，但如餐后血糖用量，但如餐后血糖3.5g診斷糖

15、尿病腎病綜合癥診斷糖尿病腎病綜合癥 眼底眼底 心功能、心電圖心功能、心電圖 電解質(zhì)：電解質(zhì)：k+、na+、cl、ca2+、mg2+ 先天畸形先天畸形 ：早孕：早孕hba1c 11%26%畸形、畸形、2%、羊水泡沫、羊水泡沫 1:2 (+) 宮內(nèi)缺氧宮內(nèi)缺氧 胎動(dòng)、胎動(dòng)、b超超 (生物物理評(píng)分、臍生物物理評(píng)分、臍a、大腦中動(dòng)脈或腎動(dòng)脈血流、大腦中動(dòng)脈或腎動(dòng)脈血流a/b、 pi、ri) 胎心監(jiān)護(hù)：胎心監(jiān)護(hù)：nst,cst ； 生化：生化：hpl,sp1； 開始可從開始可從28周起。周起。 血糖血糖40mg/dl為低血糖為低血糖 血鈣、血鎂血鈣、血鎂 呼吸呼吸 rds、濕肺、濕肺 心功能：肥厚性心肌

16、病或先心心功能：肥厚性心肌病或先心 膽紅素膽紅素 先天畸形先天畸形 (形態(tài)、功能形態(tài)、功能) 神經(jīng)行為測(cè)定神經(jīng)行為測(cè)定 早開始，生后早開始，生后1小時(shí)起喂小時(shí)起喂10葡萄糖水葡萄糖水 病情控制滿意，無(wú)合并癥病情控制滿意，無(wú)合并癥39周左右。周左右。 如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧促促 胎肺成熟胎肺成熟分娩。分娩。 如巨大兒有肩難產(chǎn)可能如巨大兒有肩難產(chǎn)可能 c/s。 如有合并癥或血管病變，產(chǎn)科指征，胎兒缺如有合并癥或血管病變，產(chǎn)科指征，胎兒缺 氧氧 c/s。 單純單純gdm不是不是c/s指征。指征。 產(chǎn)程中血糖監(jiān)測(cè)：每產(chǎn)程中血糖監(jiān)測(cè)：每12小時(shí)測(cè)一次。小

17、時(shí)測(cè)一次。 bgins(u/hr)液體(125ml/hr) 220-2502.5ns 2504ns 腹徑腹徑(腹圍腹圍)-雙頂徑雙頂徑2.6cm 腹圍腹圍-頭圍頭圍 1.6cm 肩圍肩圍-頭圍頭圍 4.8cm 腹圍腹圍 35cm 雙肩徑雙肩徑 14cm 體內(nèi)拮抗ins的激素分泌量急劇減少，使gdm或dm者 對(duì)ins敏感性增加，ins用量可減至孕期的1/31/2,產(chǎn) 后12周恢復(fù)到孕前水平 產(chǎn)后監(jiān)測(cè)血糖輪廓 如不能口服，靜點(diǎn)時(shí)根據(jù)血糖選擇液體及ins 妊娠期不用ins者，產(chǎn)程期不用 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，可減少ins用量 尿酮體（）查血糖，可因高血糖或饑 餓引起 表現(xiàn)：意識(shí)障礙、昏迷、脫水、低血壓、 皮

18、膚干而冷、心率快、呼吸深、促、伴 酮味（爛蘋果味） 血糖血糖13.9mmol/l 血酮體血酮體297.4mol/l(5mg/dl) 尿酮尿酮4、尿糖、尿糖4 ph600 mg/dl：ins 8 12u/h iv 400 mg/dl： 5 10 u/h2h以后以后2-4 u/h 250 mg/dl: 4 6u/h 150 200 mg/dl：d5林格氏液與林格氏液與ns交替至交替至 酮體（）酮體（） 3、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鉀 4、ph7.1: nahco3 糾酸，按糾酸，按4g葡萄糖加葡萄糖加1u胰胰 島素維持，使血糖正常，尿糖島素維持，使血糖正常，尿糖 (+)，尿酮體，尿酮體 (-)。 5、滅酮后、滅酮后24h如胎兒成熟，分娩如胎兒成熟，分娩 6、如酸中毒不能及時(shí)糾正，也應(yīng)分娩、如酸中毒不能及時(shí)糾正，也應(yīng)分娩 7、預(yù)防感染、預(yù)防感染 6周周2月、月、6月、月、1年、年、2年。如正常每年。如正常每 兩年一次兩年一次o