單病種質(zhì)量管理活動記錄

1、單病種質(zhì)量管理活動記錄時間：2013-11-15主持人：組長：陸月明主任醫(yī)師參加者：饒敏主治醫(yī)師，慕永勇住院醫(yī)師，董甲貴住院醫(yī)師，王展住院醫(yī)師，王莉護(hù)士長，楊賢花護(hù)士，顧盼護(hù)士等主題：結(jié)核性胸膜炎臨床路徑主講人：陸月明主任主要內(nèi)容：結(jié)核性胸膜炎臨床路徑一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（icd-10：a15.6,a16.5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南結(jié)核病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床癥狀：可有發(fā)熱、干咳、胸痛，可伴有呼吸困難。2.體征：有胸腔積液體征。3.影像學(xué)檢查：x線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。4.胸腔積液檢查：（1

2、）為滲出液，白細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。（2）腺苷脫氨酶（ada）大于45u/l，胸液ada與血清ada比值大于1。（3）胸液涂片和/或培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽性可確診。5.結(jié)核菌素試驗呈陽性反應(yīng)。6.胸膜活檢：胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。 7.除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效可以診斷。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南結(jié)核病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.抗結(jié)核治療，療程一般為612個月。2.胸腔穿刺抽液：應(yīng)盡早積極抽液，每周23次，每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。3.糖

3、皮質(zhì)激素的應(yīng)用：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時應(yīng)用潑尼松治療，每日1530毫克，每天1次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過4周。對胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。4.對癥支持治療：退熱、止咳、吸氧等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd10：a15.6,a16.5結(jié)核性胸膜炎疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項目。 1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

4、（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、血糖、c反應(yīng)蛋白（crp）、凝血功能、d二聚體、結(jié)核抗體（ata）、腺苷脫氨酶（ada）、血氣分析、血腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查：痰涂片找抗酸桿菌3、痰培養(yǎng)分支桿菌；（4）ppd皮試；（5）胸部正側(cè)位片、心電圖、胸部b超；（6）胸液檢查：常規(guī)、生化、結(jié)核抗體（ata）、腺苷脫氨酶（ada）、腫瘤標(biāo)志物、乳糜試驗、涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)分支桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+藥敏、細(xì)胞學(xué)檢查、tb-dna噬菌體法(血性胸液除外)。2.根據(jù)患者病情可選擇：痰普通致病菌培養(yǎng)、痰找癌細(xì)胞、細(xì)胞免疫指標(biāo)、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波

5、。 (七)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常。2.胸部x線提示胸液明顯吸收。3.胸部b超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)2cm，不能定位抽液。4.可耐受抗結(jié)核治療，治療后未觀察到嚴(yán)重副作用。（八）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或為包裹、分房分隔積液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑。3.抗結(jié)核治療后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。二、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（icd-10：a15.6,a16.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日

6、期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天時間住院第13天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評估 完成病歷書寫 明確胸腔積液診斷：x線、b超等檢查 完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，有條件者胸膜活檢，必要時胸腔穿刺抽液或置管引流 明確結(jié)核相關(guān)檢查：ppd皮試、結(jié)核抗體檢測 根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積液 根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對癥、支持治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級護(hù)理 普食臨時醫(yī)囑： x線、胸部b超 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、

7、術(shù)前傳染病篩查等 胸腔穿刺術(shù) 胸液檢查：常規(guī)、生化、乳糜試驗、ada、腫瘤標(biāo)志物常規(guī) 結(jié)核抗體檢測、ppd皮試 痰涂片找抗酸桿菌3 痰培養(yǎng)分支桿菌 crp 血氣分析 血腫瘤標(biāo)志物主要護(hù)理工作 入院處理與護(hù)理評估 衛(wèi)生健康宣教 評估患者各項資料：生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系、健康行為等并作好記錄 按醫(yī)囑執(zhí)行各項治療 預(yù)約檢查并及時運送病人檢查 住院治療過程及出院計劃解說病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第57天主要診療工作 歸檔和評估各項檢查結(jié)果 根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì) 觀察ppd皮試結(jié)果 必要時安排胸腔鏡或其他胸膜活檢術(shù) 追查胸膜活檢病理結(jié)果 觀察ppd皮

8、試結(jié)果 明確診斷的制定抗結(jié)核方案并開始治療 未能明確診斷的試驗性抗結(jié)核治療 定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況 必要時科內(nèi)討論、以及院內(nèi)會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級護(hù)理 普食 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級護(hù)理 普食 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理 抗結(jié)核治療臨時醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時）主要護(hù)理工作 住院基礎(chǔ)護(hù)理 患者檢查指導(dǎo) 協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺、胸膜活檢、胸腔引流置管等各項檢查、治療并落實檢查、治療前后健康教育 ppd皮試結(jié)果觀察以及皮膚護(hù)理 胸腔穿刺術(shù)護(hù)理工作，解釋病

9、情 飲食作息、用藥指導(dǎo)檢查與注意事項等 密切觀察藥物療效及不良反應(yīng) 胸腔引流置管計量與護(hù)理 服用抗結(jié)核藥物健康教育 動態(tài)評估患者生理、心理狀態(tài)并根據(jù)評估結(jié)果及時改善患者的護(hù)理問題病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第813天 住院第14天（出院日）主要診療工作 觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況 評估基本生命體征 評估抗結(jié)核治療副反應(yīng)情況 出院教育 填寫首頁 出院小結(jié)觀察 抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 出院后隨診及用藥健康教育重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級護(hù)理 普食 胸

10、腔閉式引流術(shù)后護(hù)理 抗結(jié)核治療臨時醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時） b超等檢查（復(fù)查）出院醫(yī)囑： 抗結(jié)核治療，用藥指導(dǎo)。療程及門診隨診 定期復(fù)診，復(fù)查生化、肝腎功能 必要時門診復(fù)查或?qū)？茪w口治療主要護(hù)理工作 胸腔閉式引流護(hù)理 服用抗結(jié)核藥物健康教育 胸腔閉式引流拔管后護(hù)理 出院后隨診及用藥健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名述 職 報 告 時間過的真快，2013年帶著黨的十八大改革的春風(fēng)，人們充滿著積極向上的熱情已悄然走過?；厥滓荒?，在各位領(lǐng)導(dǎo)和同事的指導(dǎo)關(guān)懷下，我在思想、工作、學(xué)習(xí)上又有了一定的進(jìn)步，按照領(lǐng)導(dǎo)的要求特做述職如下。一、高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，

11、牢固樹立為人民服務(wù)的思想。為人民服務(wù)是我黨的服務(wù)宗質(zhì)，我和的職業(yè)密切相關(guān)，自從選擇了“醫(yī)生”這個職業(yè)，從某種意義上來說，就是選擇了“奉獻(xiàn)”。醫(yī)務(wù)工作者從事的是救死扶傷的職業(yè)，曾被譽“白衣天使”和“生命的守護(hù)神”，可只有醫(yī)務(wù)工作者才知道實際工作中的艱辛。我是在呼吸科從事的臨床醫(yī)生工作，患者多，平時經(jīng)常加班加點，早出晚歸，已成為家常便飯。適逢我院今年進(jìn)行等級評審工作，工作量大要求標(biāo)準(zhǔn)高，這無形中增加了很大的工作量，但是自己本著提升新的工作標(biāo)準(zhǔn)和提高自己的工作水平為準(zhǔn)繩，嚴(yán)格對待每一項工作，工作中不怕苦和累。以高標(biāo)準(zhǔn)要求自己，思想上與黨中央保持高度的一致，并以黨員的標(biāo)準(zhǔn)時刻約束自己的言行，團(tuán)結(jié)身邊的

12、每一位同志協(xié)同作戰(zhàn)，完成好每一項工作。二努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高自技術(shù)水平。俗話說“活到老，學(xué)到老”，這句話用在醫(yī)務(wù)人員身上再恰當(dāng)不過。面對新知識，新技術(shù)不斷的涌現(xiàn)，我從年初即制定了學(xué)習(xí)計劃，每周花一定時間通過網(wǎng)絡(luò)和電子書刊了解最新的醫(yī)學(xué)動態(tài)，及時為自己充電。積極參加院科組織的學(xué)術(shù)講座和疑難病歷討論，經(jīng)常復(fù)習(xí)所學(xué)的知識，做到溫故而知新，及時將所學(xué)知識應(yīng)用到臨床，努力使自己在科技日新月異的今天不致落伍。在日常工作中，認(rèn)真接診每一位患者，仔細(xì)分析患者的病情變化，虛心向科主任請教，及時總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)。回想一年來的住院患者及不同的病歷，在診治的過程中都要認(rèn)真慎重，對于重疑雜癥，半點粗心大意，人命關(guān)天的大

13、事，疏忽不得，如果不嚴(yán)肅認(rèn)真的對待，沒有高度的警惕心和責(zé)任感，很有可能造成患者的誤診甚至造成無法彌補的損失。通過診治危重疑難病人，一方面豐富了我的臨床經(jīng)驗，提高了應(yīng)對危重患者的處理能力，另一方面也提高了危重疑難患者的搶救成功率和確診率。由于住院患者劇增，節(jié)假日尤為明顯。每逢節(jié)假日，看到其他單位人員休假，而我們卻要付出比平時更多的心血和汗水。面對家人的埋怨，朋友的責(zé)備和外人的嘲諷，有時我甚至對自己從事的職業(yè)動搖過，可每當(dāng)看到患者康復(fù)的笑臉，看到一個個危在旦夕的患者重獲新生，所有的怨氣都會煙消云散，認(rèn)為自己的所作所為值得。三、嚴(yán)于律已，提高服務(wù)水平。 隨著人民對健康期望值的提高和法律意識的增強，醫(yī)

14、療糾紛在各級醫(yī)院已比較常見。經(jīng)常聽到某某醫(yī)院發(fā)生了“醫(yī)鬧事件”。靜下心來仔細(xì)分析，大部分糾紛的起因還是有我們醫(yī)務(wù)人員做得不夠完美的地方。多年以來，我嚴(yán)格按照院科兩級的各種規(guī)章制度辦事，處處以衛(wèi)生法規(guī)來規(guī)范自己的醫(yī)療活動。在平時的工作中，積極與患者溝通和交流，及時處理出現(xiàn)的問題和潛在的風(fēng)險。嚴(yán)格執(zhí)行病情告知義務(wù)，及時規(guī)范完成各種醫(yī)療文書，有效地將各種可能出現(xiàn)的問題消滅在萌芽狀態(tài)。有時為了一個患者的病情變化未能及時向家屬告知和記錄，多次在班外放棄休息，和患者家屬取得聯(lián)系并及時告知和記錄。全年無一例差錯事故和投訴。并于今年被評為先進(jìn)生產(chǎn)工作者。回首全年，總的感覺是忙與累，但我覺得很充實;盡管付出了很多，但面對患者的贊許、同事的夸獎和領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可，我覺得所