妊娠高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的診治和分類(lèi)

1、妊娠期高血壓疾病分類(lèi)妊娠期高血壓疾病分類(lèi)和嚴(yán)重并發(fā)癥的診治和嚴(yán)重并發(fā)癥的診治九江市婦幼保健院九江市婦幼保健院楊敏楊敏子癇前期子癇（子癇前期子癇（57%） 發(fā)病中心環(huán)節(jié)小血管痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損發(fā)病中心環(huán)節(jié)小血管痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷傷妊高征相關(guān)并發(fā)癥，多臟器損害妊高征相關(guān)并發(fā)癥，多臟器損害 孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率和死亡率孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率和死亡率分類(lèi)章節(jié)命名章節(jié)命名 妊娠期高血壓疾病分類(lèi)分類(lèi):妊娠高血壓子癇前期(輕度,重度)子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓依據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)第6版，人民衛(wèi)生出版社，主編：樂(lè)杰妊娠期高血壓妊娠期高血壓： bp140/90mmhg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢

2、復(fù)正常 尿蛋白（） 患者可伴有上腹部不適或血小板減少 產(chǎn)后方可確診 較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmhg,但低于149/90mmhg,不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇前期：子癇前期：輕度輕度 bp140/90mmhg，孕20周以后出現(xiàn) 尿蛋白300mg/24h或（） 可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重度 bp160/110mmhg 尿蛋白2.0g/24h或（） 血肌酐106umol/l 血小板100109/l 微血管病性溶血（血ldh升高） 血清alt或ast升高 持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙 持續(xù)性上腹不適子癇： 子癇前期孕婦抽搐，不能用其他原因解釋 子癇前可有不斷加重的子癇前期 部分子癇者沒(méi)有血壓升高,無(wú)蛋白

3、尿 產(chǎn)前子癇71%,產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后子癇29%慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期： 高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h 高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加 血壓進(jìn)一步升高或血小板120次/分，奔馬律 二肺底或滿(mǎn)肺濕羅音 輔助檢查：ekg，胸片，心臟超聲，心肌酶學(xué)等3.預(yù)防和治療 去處誘發(fā)因素（貧血，低蛋白血癥，感染等） 積極治療原發(fā)病 注意補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度 注意電解質(zhì)、預(yù)防感染 心衰治療（利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心）4.子癇前期子癇合并子癇前期子癇合并心衰終止妊娠時(shí)機(jī)選擇 剖宮產(chǎn)可縮短產(chǎn)程，可減少產(chǎn)婦因長(zhǎng)時(shí)間宮縮所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，減輕心臟負(fù)擔(dān) 孕34周以上，心衰控

4、制后24h應(yīng)考慮終止妊娠 嚴(yán)重心衰，經(jīng)心內(nèi)科協(xié)助，各種措施均未能奏效，如繼續(xù)發(fā)展將導(dǎo)致母兒死亡時(shí)，也可邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)，取出胎兒，去除妊娠因素，可減輕心臟負(fù)擔(dān)以挽救母兒性命 如果經(jīng)過(guò)積極治療，母親情況好轉(zhuǎn)，而孕周尚?。?2周），則可繼續(xù)妊娠 術(shù)前給予充分準(zhǔn)備，如檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀娊赓|(zhì) 頸靜脈插管，測(cè)定中心靜脈壓 連硬膜外阻滯麻醉，動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張，回心血量減少，心臟前后負(fù)荷的降低和心衰控制，麻醉劑中不應(yīng)加腎上腺素 術(shù)中術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量 產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其產(chǎn)后24h內(nèi)因胎盤(pán)循環(huán)終止、回心血量增加，也是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)時(shí)期 產(chǎn)婦須充分休息 密切心電監(jiān)護(hù) 記24小時(shí)出入量，限制

5、補(bǔ)液量（1000ml/d）和補(bǔ)液速度（34周者確診者應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù) 孕周7毫當(dāng)量/升 （鈣劑 ，鈉溶液 ，高滲葡萄糖和胰島素 ，透析）5.氮質(zhì)血癥及尿毒癥的防治6.控制感染 7.中醫(yī)中藥治療 8.透析療法 指征水鈉潴留嚴(yán)重，如出現(xiàn)急性肺水腫和腦水腫等電解質(zhì)紊亂，血清鉀 65mmoll或心電圖提示高鉀)高分解代謝型，每日尿素氮上升143mmoll，肌酐上升177umoll有少尿或無(wú)尿2天以上，肌酐442umoll，尿素氮 214mmoll，肌酐清除率10mlmin-1(173m2)-1；尿毒癥癥狀嚴(yán)重，如嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇發(fā)作等；四、高血壓腦病四、高血壓腦病 指血壓急劇升高(舒張壓在130

6、mmhg)所引起的急性腦功能紊亂綜合征 常同時(shí)伴有心、腦、腎及視網(wǎng)膜等靶器官功能損害 臨床表現(xiàn)為血壓突然急劇升高，頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐和意識(shí)障礙 高血壓腦病的發(fā)病機(jī)理可能是腦動(dòng)脈在強(qiáng)烈的痙攣之后發(fā)生擴(kuò)張，腦血流量明顯增加，腦組織產(chǎn)生過(guò)度的灌注，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高 如不積極搶救，發(fā)生腦血管破裂、腦血栓、腦疝，導(dǎo)致死亡高血壓對(duì)腦的損傷高血壓對(duì)腦的損傷 在長(zhǎng)期高血壓的作用下，腦部的小動(dòng)脈嚴(yán)重受損 腦動(dòng)脈硬化，小動(dòng)脈管壁發(fā)生病變，管壁增厚，管腔狹窄，當(dāng)腦血管管腔狹窄或閉塞時(shí)，就容易形成腦血栓 腦血管結(jié)構(gòu)較薄弱，在發(fā)生硬化時(shí)更為脆弱，容易在血壓波動(dòng)時(shí)出現(xiàn)痙攣，繼而破裂致腦出血 腦壓升高，腦疝 妊娠

7、期惡性高血壓發(fā)生腦血管破裂 妊娠時(shí)發(fā)生腦動(dòng)脈血栓形成罕見(jiàn)，但妊娠時(shí)血液易凝傾向卻是明顯的，妊娠婦女中體型肥胖，并有家族性高脂血癥和早期動(dòng)脈硬化家族史者應(yīng)提高警惕 子癇：腦組織缺氧，腦細(xì)胞水腫 腦疝：死亡主要原因 治療 快速降壓，制止抽搐，防止腦水腫，防止腦血管破裂、腦血栓或腦疝發(fā)生 迅速脫水（甘露醇,甘油果糖），冬眠合劑，利尿劑，鎮(zhèn)靜劑等 繼續(xù)妊娠問(wèn)題（6h，2h）五、dic前期 和 dic pre-dic是指臨床上已有dic病因的存在，同時(shí)有凝血和纖溶功能的異常，但尚未達(dá)到dic的確診標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)pre-dic的療效明顯好于dic的療效，所以，對(duì)pre-dic的診斷和治療顯得尤為重要dic定義

8、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, dic） 某些致病因子作用大量促凝物質(zhì)入血凝血因子或血小板被激活凝血功能失常 凝血因子被消耗，血小板減少，繼發(fā)性纖維蛋白溶解 主要表現(xiàn)為出血、休克、臟器功能障礙發(fā)病機(jī)理 凝血出凝血系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng) 血小板（功能和數(shù)量） 內(nèi)皮細(xì)胞功能第七屆全國(guó)血栓與止學(xué)術(shù)研討會(huì)pre-dic的參考標(biāo)準(zhǔn)（1999) 1.存在易致dic的基礎(chǔ)疾病。2.有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成原發(fā)病不易釋放的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等不明原因的肺、腎、腦等輕度或

9、可逆性臟器功能障礙抗凝治療有效dic診斷標(biāo)準(zhǔn)一、臨床診斷存在易致dic的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病病理產(chǎn)科理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。另有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：1.嚴(yán)重或多發(fā)性出血；2.不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；3.廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；4. 抗凝治療有效。二、實(shí)驗(yàn)診斷1. 一般病例實(shí)驗(yàn)診斷 同時(shí)有下列三項(xiàng)三項(xiàng)以上異常：（1）plt進(jìn)行性下降100109/l（肝病、白血病50109/l），或有兩項(xiàng)以上血小板活化分子標(biāo)志物血漿水平升高：-tg，pf4，血栓烷b2（txb2），p-選擇素。（2）血漿fg含量1.5g/

10、l（肝病1.0g/l，白血病4.0g/l，或呈進(jìn)行性下降。（3）3p試驗(yàn)陽(yáng)性，或血漿fdp20mg/l（肝病60mg/l）或血漿d-d水平較正常增高4倍以上（陽(yáng)性）。（4）pt延長(zhǎng)或縮短3s以上（肝病5s），aptt自然延長(zhǎng)或縮短10s以上。（5）at-:a60%（不適用于肝?。┗虻鞍譪（pc）活性降低。（6）血漿纖溶酶原抗原（pgl：ag）200/l。(7)因子：c活性80pg/ml或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（tm）較正常增高2倍以上。 2. 疑難病例的實(shí)驗(yàn)診斷 應(yīng)有以下二項(xiàng)以上異常： （1）f1+2、tat和fpa水平增高； （2）sfmc水平增高； （3）pap水平升高； （4）tf水平增高（陽(yáng)性

11、）或組織因子途徑抑制物（tfpi）水平下降。3.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)有下列三項(xiàng)三項(xiàng)以上異常：正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固，或pt縮短3s以上，aptt縮短5s以上；血漿血小板活化產(chǎn)物含量增加：-tg、pf4、txb2、p-選擇素；凝血激活分子標(biāo)志物含量增加：f1+2、tat、fpa、sfmc；抗凝活性降低：at-：a降低、pc活性降低；血管內(nèi)皮細(xì)胞受損分子標(biāo)志物增高：et-1和tm。在基層醫(yī)院同時(shí)有以下三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室異常時(shí)即可診斷dic：血小板計(jì)數(shù)100109/l或進(jìn)行性下降，血漿纖維蛋白原含量4.0g/l ；3p試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿fdp20mg/l；或d-二聚體較正常增高4倍以上；凝血酶原時(shí)間（pt）延長(zhǎng)或縮短3s以上；周?chē)扑榧t細(xì)胞2%。高凝并發(fā)癥預(yù)防和治療 預(yù)防：丹參，阿司匹林，低分子肝素 治療 硫酸鎂 丹參 低分子右旋糖肝 肝素 低分子肝素 血液成份：新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、凝血酶原、viii因子、血小板、rbc等低分子肝素的應(yīng)用 分子量4000-6500d，肝素的/ 生物利用度好(可達(dá)90) 生物半衰期長(zhǎng)(284.1h)，增加2-4倍 抗血栓作用增強(qiáng) 倍 對(duì)血小板功能影響小， 無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，使用方便 沒(méi)有胎兒毒性及致畸性，fda定為b類(lèi)藥物（肝素為類(lèi)） lmwh不通過(guò)胎盤(pán)，不分泌于乳汁中， 苯甲醇作為普通肝素及低分子肝素（法安明）的媒劑，而苯甲醇可以通過(guò)胎盤(pán)