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文檔簡介

秘 密山東省遺體（角膜）捐獻申請登記表申請人姓名：申請時間：登記機構(gòu)：登記編號：山東省紅十字會印制捐獻承諾書我自愿逝世后將遺體 （角膜） 無償捐獻給醫(yī)學教育、 科研和臨床使用，為祖國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展貢獻自己最后一份力量。請遵照我的捐獻意愿，協(xié)助完成相關事宜。申請人簽字：年月日申請人信息【現(xiàn)居地】【籍貫】【電話】【職業(yè)】（請在相關選項框“”內(nèi)打“” ）【捐獻意愿 】角膜請選擇接受單位：遺體請選擇接受單位：器官：肝、腎及其他。 （請另行填寫器官捐獻申請登記表）【委托執(zhí)行人 】近親屬（父母、配偶、成年子女、法定監(jiān)護人）關系密切的親友工作單位、居委會、村委會、養(yǎng)老機構(gòu)其他有關單位：【執(zhí)行人信息 】執(zhí)行人姓名性別身份證號聯(lián)系方式與申請人關系【執(zhí)行人意見 】我同意申請人逝世后捐獻遺體（角膜）的意愿，已閱知致遺體（角膜）捐獻執(zhí)行人的一封信的內(nèi)容，并鄭重承諾協(xié)助完成捐獻事宜。執(zhí)行人簽字：年月日【變更記錄 】經(jīng)辦人簽字：年月日【撤銷記錄 】經(jīng)辦人簽字：年月日【角膜接受及使用記錄】時間：地點：角膜接受單位：手術(shù)醫(yī)師簽字：執(zhí)行人簽字：角膜使用情況：教學科研臨床【遺體接受及使用記錄】時間：地點：接受單位

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