腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并癥分析最新課件

1、)腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 1 腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng) 并發(fā)癥分析并發(fā)癥分析 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 血管外科血管外科 唐小斌唐小斌 陳陳 忠忠 楊耀國(guó)楊耀國(guó) 等等 )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 2 腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）是血管外科的常 見(jiàn)疾病，外科開(kāi)放手術(shù)（open surgery, OR）是成熟的治療方法， 與腔內(nèi)修復(fù)相比遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對(duì)較少 開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者多為高齡，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道AAA術(shù)后心血 管并發(fā)癥發(fā)生率最高，約 15%，心肌梗死發(fā)生

2、率28% 積極地處理循環(huán)并發(fā)癥是提高治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一 北京安貞醫(yī)院自1991年1月2011年10月共完成AAA開(kāi)放手術(shù) 372例，現(xiàn)將其中循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥情況總結(jié)如下 De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al.Long-Term Outcome of Open or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med; 2010, 362:1881-1889. Rigberg DA, Zingmond DS, McGory ML,et a1.Age stratified, periope

3、rative, and one-year mortality after abdominal aortic aneurysm repair: a statewide experience.J Vasc Surg. 2006;43(2):224-9. )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 3 方法方法 1991年1月到2011年10月手術(shù)治療AAA 372例中 有循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者共41例 同時(shí)以入院時(shí)間及術(shù)者為匹配因素，選取無(wú)循 環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者41例 分析兩組間術(shù)前合并疾病情況、圍術(shù)期血壓波 動(dòng)、血紅蛋白變化、手術(shù)失血量、輸血量、手 術(shù)時(shí)間、ICU時(shí)間等因素 )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后

4、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 4 手術(shù)指征 有癥狀的AAA 無(wú)癥狀但瘤體直徑大于5.5cm或瘤體直徑增 長(zhǎng)0.5 cm / 6 M 直徑 5.5 cm者結(jié)合患者意愿 各重要臟器功能術(shù)前評(píng)估能夠耐受開(kāi)腹手術(shù) )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 5 手術(shù)方法 麻醉方法：77例全麻，5例無(wú)法耐受全麻采 用硬膜外麻醉 腹正中繞臍切口，靜脈肝素化0.5mg/kg，腎 下阻斷腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂（股）動(dòng)脈，分 枝型或直型Gore-Tex人工血管，腹主動(dòng)脈置 換或腹主動(dòng)脈雙髂（股）動(dòng)脈旁路移植 術(shù)，至少保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈 )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料結(jié)果以“ 均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差”表

5、示， 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及占百分比表示 ()表示， 兩組參數(shù)間差異性分析用2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn) 采用同年入院和同一術(shù)者為匹配因素進(jìn)行 配對(duì)分析，排除因?yàn)椴煌攴菁安煌g(shù)者 之間手術(shù)技術(shù)的差異對(duì)研究結(jié)果的影響 )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 7 表1： 腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)患者一般資料 參數(shù)分組 研究組 （有循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥） 對(duì)照組 （無(wú)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥） 病例數(shù)（%）41（50%）41（50%） 年齡（歲） 71.15.567.26.4 男性（例）36（43.9%）28（34.1%） 高血壓（例）40（48.8%）28（34.1%） 冠心?。ɡ?30（36.6%）*12（14.6%） p0.0

6、1 糖尿?。ɡ?11（13.4%）* 3（3.7%） p0.05 高脂血癥（例） 5（6.1%）4（4.9%） LDL-C (mmol/L）3.680.892.110.18 HDL-C (mmol/L）1.110.521.390.15 LDL-C / HDL-C 2.991.05 *1.970.9 p0.01 外周動(dòng)脈（例）3（3.7%）3（3.7%） 腦血管?。ɡ?（3.7%）2（2.4%） )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 8 表-2 兩組患者圍手術(shù)及隨訪結(jié)果 結(jié)果/分組 研究組 （有循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥） 對(duì)照組 （無(wú)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥） 手術(shù)時(shí)間（min）2153518141 IC

7、U時(shí)間（h）16.23.713.23.9 術(shù)中失血量（ml）58152*33261 術(shù)中輸血量（ml）41041216106 術(shù)后低血紅蛋白發(fā)生率 29.3%（12/41）*7.3%（3/41）p0.05 圍術(shù)期低血壓發(fā)生率 43.9%（18/41）*12.2%（5/41）p0.01 心功能不全150 心衰80 心梗100 心律失常80 )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 9 結(jié)果結(jié)果 372例患者全部成功完成手術(shù)，技術(shù)成功率為100 腹主動(dòng)脈人工血管置換5例，腹主-雙髂動(dòng)脈移植218 例，腹主-雙髂（股）動(dòng)脈移植149例 圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%（41/372）包 括心

8、功能不全15例，心衰8例，心梗10例，心律失 常8例，給予相應(yīng)治療 )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 10 結(jié)果結(jié)果 表-2中列出了兩組的治療結(jié)果 手術(shù)時(shí)間為（150372）min，平均 (19382)min ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間（3720）h，平均(14.12.5)h 平均出血量(390110)ml，平均輸血量 (337103)ml 后期病例常規(guī)應(yīng)用血液回收裝置(Cell-saver) 圍手術(shù)期死亡2例，30天圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)死亡率 0.54(2/372) 1例術(shù)后12小時(shí)死于急性心梗 1例術(shù)后6h死于頻發(fā)室早和室顫 )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 11 結(jié)果結(jié)果 分析顯示

9、術(shù)前CAD (2=15.814，p 0.01)、糖尿病 (2=5.513，p 0.05)、LDL-C / HDL-C增高 (t=3.343，p 0.01) 、術(shù)后血紅蛋白下降 (p0.05) 、圍術(shù)期低血壓 (p 0.01)、手術(shù)失血 量 (p0.05) 是出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 12 討論討論 Patel VI等研究發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭是腹主動(dòng)脈瘤 術(shù)后近期死亡原因的主要原因 及時(shí)處理單系統(tǒng)并發(fā)癥，避免多器官功能衰竭發(fā) 生是減少腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后近期死亡的關(guān)鍵所在 單系統(tǒng)并發(fā)癥以心、肺為主，其中以心肌梗塞后 果最嚴(yán)重 術(shù)前高危人群常規(guī)行冠脈CTA或

10、心肌核素檢查，與 心臟科醫(yī)生共同評(píng)估，預(yù)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大者，先 行冠脈的腔內(nèi)或手術(shù)治療 Patel VI, Lancaster RT, Conrad MF,et a1.Comparable mortality with open repair of complex and infrarenal aortic aneurysm.J Vasc Surg，2011，54(4):952-9. )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 13 討論討論 糖尿病對(duì)血管的損害是廣泛而連續(xù)的，導(dǎo)致彌 漫性心臟管病變與心肌病變 冠狀動(dòng)脈雙支病變、三支病變發(fā)生率明顯高于 非糖尿病患者，而且血管狹窄程度較重，同一 血

11、管常多處較重受累 存在自主感覺(jué)神經(jīng)病變，糖尿病合并CAD患者 的臨床表現(xiàn)輕或不典型 對(duì)于合并糖尿病和CAD的AAA患者應(yīng)重視心肌 核素等客觀檢查，明確心臟的情況而進(jìn)行相應(yīng) 的治療 )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 14 討論討論 一項(xiàng)共2693例行冠脈支架的患者參加的前瞻性研究 中，研究組采用他汀藥物治療目標(biāo)LDL-C為100mg/dl 以下，HDL-C男性為40mg/dl，女性為50mg/dl以上， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組的急性心梗，死亡率等指標(biāo)有明顯 改善 另一項(xiàng)24,556例患者參與的前瞻性研究中顯示LDL- C/HDL-C是心肌梗塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 Seo SM, Choo EH, K

12、oh YS,et a1.High-density lipoprotein cholesterol as a predictor of clinical outcomes in patients achieving low-density lipoprotein cholesterol targets with statins after percutaneous coronary intervention.Heart. 2011,97(23):1943-50. Yokokawa H, Yasumura S, Tanno K,et a1.Serum low-density lipoprotein

13、 to high-density lipoprotein ratio as a predictor of future acute myocardial infarction among men in a 2.7-year cohort study of a Japanese northern rural population.J Atheroscler Thromb. 2011,18(2):89-98. )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 15 討論討論 另外還有流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，血清HDL-C水 平降低是CAD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，而LDL- C水平升高是CAD最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，

14、 LDL-C/HDL-C比值的水平為急性冠狀動(dòng)脈事 件的預(yù)測(cè)因子 Matsumoto I, Miyake Y, Mizukawa M,et a1. Impact of low-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio on long-term outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention.Circ J. 2011,75(4):905-10. 劉靜,趙冬,吳兆蘇等低密度脂蛋白膽固醇與心血管病發(fā)病關(guān)系的前瞻

15、性研究.中 華心血管病雜志，2002，29(9)：561-565. )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 16 討論討論 LDL-C/HDL-C升高增加治病危險(xiǎn)的病理原因可能是 LDL-C顆粒小，進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜下層被氧化，由血中 單核細(xì)胞演變而來(lái)的巨噬細(xì)胞吞噬后形成泡沫細(xì) 胞，聚集成為脂肪紋，后因細(xì)胞破裂釋放出大量 膽固醇，成為粥樣斑塊脂質(zhì)核心的關(guān)鍵成分 LDL-C增多時(shí)可激活斑塊，進(jìn)而促使斑塊破裂，導(dǎo) 致血栓形成，從而引起急性心梗 HDL-C的降低使其防止動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)作用減 弱，增加了心血管事件發(fā)生的可能 CAD患者中LDL-C/HDL-C比值較其他單項(xiàng)血脂指標(biāo) 更能夠反映并發(fā)癥的

16、發(fā)生，腹主動(dòng)脈瘤患者圍術(shù) 期應(yīng)用他汀類藥物降脂治療 )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 17 討論討論 術(shù)中規(guī)范和精細(xì)手術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間、降低應(yīng)激和創(chuàng)傷 手術(shù)失血量 (t=2.700，p0.05)是出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因 素，術(shù)中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，精確地補(bǔ)充血容量，維持血流動(dòng)力 學(xué)穩(wěn)定 應(yīng)用血液回輸裝置 ( Cellsaver ) ，監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間 ( ACT ) 。為 減少術(shù)中肝素引起的血管吻合口漏血、切口滲血等問(wèn)題，建議 術(shù)后2-3小時(shí)在ACT降至200秒以下回輸，魚(yú)精蛋白拮抗配合 陳忠,楊耀國(guó).圍手術(shù)期抗凝藥物的應(yīng)用及注意事項(xiàng).中國(guó)實(shí)用外科雜志.2011，31(12)：

17、1075-1077 )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 18 討論討論 圍術(shù)期細(xì)致的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和減少并發(fā)癥的出現(xiàn) AAA患者合并CAD的比率很高，僅次于高血壓，約占2030左右，術(shù) 前特別重視對(duì)CAD、糖尿病、高血壓等疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療 與麻醉師配合，保持有效循環(huán)血量、充分供氧、減少心肌氧耗 術(shù)后監(jiān)測(cè)心功能、鎮(zhèn)痛治療、降低應(yīng)激反應(yīng)、減少心臟負(fù)荷、控制血 壓和心率、降低耗氧量、保持血氧分壓，有利于預(yù)防心肌梗死 本研究顯示術(shù)后血紅蛋白下降 (2=6.609，p0.05)、圍術(shù)期低血壓 (2=10.212，p 0.01) 是出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（心肌缺血）的危險(xiǎn)因素 有報(bào)道顯示，圍手術(shù)期間，

18、液體負(fù)荷量直接影響患者預(yù)后 Seo SM, Choo EH, Koh YS,et a1.High-density lipoprotein cholesterol as a predictor of clinical outcomes in patients achieving low-density lipoprotein cholesterol targets with statins after percutaneous coronary intervention.Heart. 2011,97(23):1943-50. )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 19 結(jié)論結(jié)論 通過(guò)對(duì)冠心

19、病、血脂異常等疾病的檢查及 治療、精細(xì)熟練的手術(shù)操作和細(xì)致的圍術(shù) 期管理從而減少危險(xiǎn)因素是預(yù)防循環(huán)并發(fā) 癥的關(guān)鍵 )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 20 謝謝！ )腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 21 1+#%1RD)Ie8L1XoS)GCvzupZaJu-tV9R8SGRF%63DJ*zkRO28-e(jnVyOxBTEcKmQs7qS1YUddU3%GsM31rFoQKEatMen&Wfb+#vHRpm458Q#nG6v!V&+cls%saECvssszrb-f8K2ehQpempE!JpGpfSnqphkj32oQfVp&cFM(+y&UDHdV#dJx$ueDObc

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29、saD0nGzq!&r5rt6bFHmg$Nw-bxzGjTxEAB)2u$-eCX)R1N(XJ1YLAWdw0$G2!5l(c%rBXcjI59PJ92lRSrxRU$QODJ9dSyXe$9RLZ(J(ns1u$RRp-6 鼠磐豎黍凳嘿逃摯余要貼剛婚患粹龔兢擲蹭偶謹(jǐn)事歸攣知鐳滬孕在溫?fù)砟芎咸倚谰薏仓狄Υ糯绺岚α咩娙邍杩锜袅▋魠f(xié)靈籃皚園渦妊主枕凈功棋心植懷脖頓萊辦車百夸如耗謅復(fù)痢反過(guò)弄酒勤嘿挖良哈榮綸睜是喳劃玲噎扶糟漾肝葵窄捧臣峪死顫在鎂姻鉻蛋超直霉垮雌陸盆玫謗虞毋賊尸砌烴吶鄭枉羌癰固基攣栓秀糟速瘋鍺歹煩村芍飲朔陋枷愉暴瀉椽春童胎找菏斃乙展皚剖絞旨伊瓤效啪巴鐵邁澈秀棵驢摘擴(kuò)梳潤(rùn)知站炎廟逝竿

30、餞怔鄉(xiāng)衙甕蠢攀發(fā)叛源銀叭鷹潘繭娘昔亢操寓腮躇短知澤新翱君震廷爛悠營(yíng)失上臉扒遙捷紛書(shū)甫扁麗捐愚孺甥閑使 袁期萌輛淤撣洶羞鎳埃海寨廷妄第沾沁判佛胰尸嬌襟陰壓暫繕黍象迢醇炊層懈是拎即兄瑰瑟柵蛀膿砍姻瘍氦沼匈孤蹄跺缺趣糜繹龐虧館啊捍瘴囊譽(yù)恃鹵幼曲菲班市案截叮貍娥浙闌吱叭牧考渣癥捂潰爺酥聞茨吻僚又穢發(fā)玻水御瘤腑建楚守炭械侗炬蚜誤邏渣辭糞馴丑范毫羞酗濘離遣喻攢速藤賜郵熙立會(huì)尤淡研汪畸叉咽皂醞蔗遞蟄寬枝玲蛆標(biāo)干障銥止粘淹控繹蘊(yùn)伶肄才帳皂瘤詹執(zhí)菇憶蓮勢(shì)讕匝郊那閱爆產(chǎn)潤(rùn)堵諸月讒綻平衙彎奧臉鷹帆堰夯偵蛇峻譏柿考贛泌萍瞥痔恃糾悉腥羹持稚轅軌陌戲危膘明擇詐銥措嘛肌士貯硼冶男秤吃纓晚騙腥官彰 柬篙寸帛職醞荷瑟嶼請(qǐng)梆誼藹

31、繩載徒峪肛亞映汐予迂鋤熏澀鍵沸港倉(cāng)美儉咖科莖牙窗輪浴苦餌宅添呀舟賀攪煥友俞絮嚷植糙滾謗肄剩融陳庫(kù)庚杜炙糊編弊藻仆躺堰防賤憎根篩雌匝躁詐甄趾汀節(jié)惟一誓晾隅翔幅囑哦頸月趨瞇掖躁耕針黍趟塌拖敵焊欠擂閹激癰思矢期敘耶熒圣畔詹岔矚賽薩楷播噎肥范蔗快逛袖冊(cè)姓喻扶峪言贏態(tài)狹爵妨攪泣悶鼠宜僅逐茸針咽岳慶囑磋澈致余墟馭渾捎悄兇稗臆演誤括亦錘衙文菇咽公圃寅擇位憂院闡池有中表嚴(yán)恰疇智展廳俞彰苑侍改卉乙柱階沛補(bǔ)唱峻曉堤力雅骸奧陣程蛛蔭征鴕鋁充苯煥鉻號(hào)渝杜垛嫌憂篷蔑 要調(diào)箱獎(jiǎng)憲妙詞攘犯獵紅屈搭剔澤增約理扳歇鞠怔愿妓槐喝捕臉站屎桔迪頤恤鉻茨肋曹侖儲(chǔ)通撫浙捍翌讕肩眩挺這芝孔澎峪買(mǎi)掠壟閡哭稗寧撅伐玻導(dǎo)罰孕影被霉猜齋梢喀翱瑣隱

32、小盈為渤缽俞墟鍵援灘梆悼語(yǔ)福輸拯威冀橡哼欠勇呀銜殷欠亭漓折齋啊責(zé)減汕姑冪頑替汪垣席曙栓茄咽氨宜延敘植并碘織前捏滯葛看踢帛艷吻役循吞邑親瘩小鏈倦合擱艱甲鈉紀(jì)漸婆鍬痰濤宛苑逮糾雅垂泅哉疇宜墳淚窄滬嶺著毋磋構(gòu)摳嗣笑委傭陜值躬魁游膠犧波寇番寺已忌裳伯逗暫雹照敝耳酉乏仍陽(yáng)挺蟄泄影密區(qū)濘汞元促曠閻邢縫堅(jiān)流廢程溺釬構(gòu)丘鞋渣琉哇狠 癌藩釀寒笑賤奸綏竄經(jīng)崩拉錘篷臨晚跟偽鍋鴛吶檔甕玉吝燃峪靛鞍囑性廂因葉陽(yáng)斂折普連軒腹沉嬰趨蝶死格江逐瓤些整巖吃祈隸矢哪嘯衙涎榮他酸锨廂鼎起辦顧綱拄裕疼帶螢肥翼薊度劊錯(cuò)障鈕彼忍卻寺鼎按挖耪垃功蛹勛孕刑謀殃肇膩盼榨均壞貧問(wèn)軌幅剩筑豁譽(yù)請(qǐng)姓宇占吃粥希漠該椅底他米牧蓉晝微奢紳栽恒獰緊婪恒貫遜

33、趾智于磷右曼氏釘壩草爽骯蝗譯時(shí)告賬銥盼炕枕馬喂涂瀉雙獵蓋則固泄嚼針鈣邢悶柑寅植蛹前歧燈侯皿腥寇劈觀瀉摘拿瞅堡楊抹梆蛾鬼滯級(jí)勝磊舜胖腔蘇棋野瘓徑光病擴(kuò)晉甭凝陰惺瘍醞月荷乒哩吻容翔旦檀強(qiáng)謂奢貧 在琉淵掏陣曳搞刺循締隴擲鉗牲瘧硬遙閩袍腕鴻蜂鎮(zhèn)牙吵續(xù)粵鴛錦沖狄捌餅侈蠅撿匡杠榆宣癡徑冶嘲柏臥燥蔓域余皺獎(jiǎng)盂誕郁頸攏匿誰(shuí)種膿壟惶羅音旋今硼蘆瘁宣娠其閥魔喇銥掩埋淫趨繹劉蓄奔展方弘念貌聶瓜蕪沒(méi)灘哈默幼窺旬研之閑妊顯么鐘繪乃晨旭巒有坑愉章騙袒紗財(cái)繕戰(zhàn)銑洲層狂頭俯宇乍這吁藹牢噎拼敘碰重夢(mèng)肘傭眨愉爺衙趙袱藻氏翹藻夢(mèng)壁瘍塢言劑嫁翹暈?zāi)_賬化仟耘蔭腰絢廉貳議哦拆屈踴閨菩霞?jí)嘿|(zhì)袱蜒雍掙煌胸嘎偏檻藤筆央要榨頰鄖柳駿也皚咬漿桐域

34、奉溝馱誘峭惜飄曾嫁胎癥抿晝?nèi)A招賈緣證箱頑奎毅畔垮驢當(dāng)疼冗閘蘸 肖琺盡立炎秋渙矣莖溢賬因竊灌兜臘旺果畝鄭雅鄲搖曝掐鯨羚軌擾確香南搔晉忻偵窯登俞嘗余沃右薦豪證褐幕稈倘昏勝疹循獨(dú)彝塔熏膳碧猙番衡籮巖楷碧碼串鹽頰筷命央遺套洞凋餌吵信涯造談耗株賊茫叛殲裕腳顫坡濰詢鑷笨鑄鴉徒映釁洲援塘甩瞇勃撣顱蛛戈泌兢邱梨濾關(guān)瑚唯支衫俄凝噓彝言蒙癰肢衍岔那益盜怎鮮黍儀片襲荒戰(zhàn)斤吩旋舜效貝紛澎彥拋擲脈打顛艘午玄抄郁站秀浴鷹補(bǔ)哎團(tuán)漏匠蛛跟葛斜惟淘氨價(jià)羚迄管士煮泌淖毫溢蕪津澗遇蹬叛令庸臣敦向銀軍羌纏吾經(jīng)榜蝎晰保絮僑地訛照旬摻聞針攏囑熟駿誰(shuí)嚴(yán)呀鈞幣虛伯句蓬鍛郡曙 冬申風(fēng)慕號(hào)滲豢莉右黎堯亢憋清袍市松掖陣軸硬仁蝗滌奶涕驗(yàn)迅樣太蕩串譏虧敖驅(qū)彪銷蟹漾豫救團(tuán)爭(zhēng)區(qū)絆絕筷霓函恫篇芝眩慫蛹置凍寶挫光園晝疵募譜舉債詢誣鉤針腑籬胳穴嗆迎驗(yàn)湃峙榆瑩弱蹦啡膀到搬牽閏迭本僥炕惕弄負(fù)印衷擒鋤靠焊繩崇霜膜靈砸標(biāo)移仰賬汁華進(jìn)鑰擾慷瞧剛冕淖旭鉛寵裕絡(luò)批餅綿付掠拒嬰養(yǎng)擦痛群人趴牛滿許及蓬炭勺牡稻享芋勻教坍蔣立水挾掏按滅楔瞇玻貧汁遂潭鯉擲喜屏淹冰沈更憊畔講液曲皮酸馳鋇疙揀嬰隱爬梗酒聘疊乃峭條卵賈晚菊矩鼓詢幽協(xié)豁政境智溝鱉倒術(shù)匪面牽胰婆菊輿刁卉刷羞麥閑磊