痙、濕、暍病脈證治第二

1、2021/3/141 痙、濕、暍病脈證治痙、濕、暍病脈證治第二第二2021/3/142概說u關(guān)于“痙”字的?？?u痙、濕、暍的概念痙病是以項(xiàng)背強(qiáng)急、口噤,甚至角弓反張的為臨床特點(diǎn)的一種病證。濕病是由于陽氣不足,濕邪等痹著肌肉關(guān)節(jié)所引起的以發(fā)熱、身重、骨節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。 暍病是夏季感受暑邪,而以發(fā)熱,自汗,煩渴,尿赤,少氣,脈虛為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。 2021/3/143一、痙 病2021/3/144太陽病，發(fā)汗太多，太陽病，發(fā)汗太多，因致痙。因致痙。 ( (四四) ) 夫風(fēng)病，下之則痙，夫風(fēng)病，下之則痙，復(fù)發(fā)汗，必拘急。復(fù)發(fā)汗，必拘急。( (五五) ) 瘡家，雖身疼痛，瘡家

2、，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則不可發(fā)汗，汗出則痙。痙。 ( (六六) )2021/3/145 痙病的病因病機(jī)痙病的病因病機(jī)提要:此三條論述痙病的內(nèi)因（1）三者病不同,皆因汗下傷津動(dòng)液,筋脈失養(yǎng)致病。（2）痙病因傷津劫液過多為內(nèi)傷痙病,與外感痙病不同,2021/3/146病者，身熱足寒，頸病者，身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱，面赤目赤，獨(dú)頭熱，面赤目赤，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反動(dòng)搖，卒口噤，背反張者，痙病也。張者，痙病也。 ( (若發(fā)若發(fā)其汗者，寒濕相得，其表益其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚，發(fā)其汗已，虛，即惡寒甚，發(fā)其汗已，其脈如蛇其脈如蛇) )。 ( (九九) ) 惡寒

3、,頸項(xiàng)強(qiáng)急 邪在太陽肌表 卒口噤,背反張,獨(dú)頭動(dòng)搖 邪熱傷津,筋脈強(qiáng)急 身熱足寒,時(shí)頭熱,面赤,目赤 邪郁化熱 外邪侵襲,傳入陽明,傷津化燥 動(dòng)風(fēng),筋脈攣急討論痙病的范圍:狹義:外感熱病引起,如流腦、乙腦、小兒驚風(fēng)廣義:不論外感內(nèi)傷,凡見角弓反張、抽搐者, 均為痙病。如諸熱病、雜病、婦人產(chǎn)后 初生兒、破傷風(fēng)、羊癇風(fēng)等病痙病的病因病機(jī):內(nèi)經(jīng):諸痙項(xiàng)強(qiáng),皆屬于濕（濕風(fēng),濕熱） 仲景:外感風(fēng)寒,內(nèi)傷津液（誤治,下汗、瘡汗） 現(xiàn)代:熱極生風(fēng)、痰濁、瘀血痙病的常見證狀:一般癥狀:項(xiàng)背強(qiáng)急,口噤,角弓反張,抽搐少見癥狀:頭搖身擺,咬牙齒,磨牙,顫動(dòng), 異舌,眼瞼動(dòng),手足蠕動(dòng),手舞足動(dòng) 2021/3/149

4、夫痙脈，按之緊如夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。弦，直上下行。 ( (九九) )2021/3/1410痙病主脈提要:本條論述痙病的主脈。夫痙脈,按之緊如弦。 緊:狀如轉(zhuǎn)索,緊張有力。 弦:如張弓弦。緊如弦,玉函經(jīng)脈經(jīng)皆為“而”,而如互通。緊如弦即緊急弦勁有力,重按不減。直上下行自寸至尺皆見此脈。病機(jī):熱邪傷陰,筋脈強(qiáng)急痙攣。2021/3/1411 小小 結(jié)結(jié)主證頸項(xiàng)強(qiáng)急 , 卒口噤, 背反張。 主脈弦而緊 , 直上下行。2021/3/1412太陽病，發(fā)熱無汗，太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛反惡寒者，名曰剛痙。痙。 ( (一一) ) 夫太陽病，發(fā)熱汗夫太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名出，而不惡寒

5、，名曰柔痙。曰柔痙。 ( (二二) ) 提要:上兩條論述外感痙病的分類及鑒別要點(diǎn)。一般臨床表現(xiàn)剛痙證見發(fā)熱惡寒、無汗等太陽傷寒表實(shí)證,柔痙證見發(fā)熱惡風(fēng)、汗出等太陽中風(fēng)表虛證。 必備特征性表現(xiàn)“痙”必有項(xiàng)背強(qiáng)直,口噤不開等。 省文法,以“痙”字概括。2021/3/1414太陽病，其證備，太陽病，其證備，身體強(qiáng)，身體強(qiáng)，然，然，脈反沉遲，此為痙，脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之。栝樓桂枝湯主之。 ( (十一十一) ) 分型施治分型施治柔痙柔痙 太陽病,其證備 身體強(qiáng),然 外因?yàn)橥庑耙u表, 內(nèi)因有體內(nèi)津液不足 脈反沉遲 營衛(wèi)不利,筋脈失養(yǎng) 解肌祛邪,潤燥緩急 此為“痙”栝樓桂枝湯主之 栝樓根（花粉）

6、清熱生津,潤澡緩急 桂枝湯 解肌祛邪,調(diào)和營衛(wèi)2021/3/1416太陽病，無汗而小太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。剛痙，葛根湯主之。 ( (六六) )分型施治分型施治欲作剛痙的證治欲作剛痙的證治反少反少 氣上沖胸氣上沖胸津液不足津液不足, ,津傷不能養(yǎng)筋津傷不能養(yǎng)筋, ,筋脈強(qiáng)急筋脈強(qiáng)急/ /邪氣不能外達(dá)邪氣不能外達(dá)下行下行, ,郁于胸中郁于胸中, ,氣機(jī)不利氣機(jī)不利, ,逆而上沖逆而上沖寒邪阻于太陽經(jīng)脈寒邪阻于太陽經(jīng)脈, ,筋脈攣急筋脈攣急 發(fā)汗散寒發(fā)汗散寒, ,升津緩急升津緩急葛根湯葛根湯 葛根本經(jīng)“甘平無毒,治消渴,

7、身大熱, 嘔吐,諸痹,起陰氣,解諸毒?！笨虑僭趥畞硖K集中述“葛根味甘辛涼,能起陰氣而升津液,滋筋而舒其牽引”,具有升發(fā)之力,能通經(jīng)隧,透表,解肌祛熱,升津緩急。麻黃,桂枝,生姜開泄腠理,發(fā)汗散寒,因寒邪束表較重故麻桂合用。芍藥,甘草,大棗養(yǎng)血和營,以緩拘急。用藥注意: 將息覆取微似汗。 臨床活用臨床活用 1. 解在表之郁熱 痤瘡:屬風(fēng)寒外襲,郁而化熱,日久成毒,治以疏解太陽、陽明之邪,佐以涼血通絡(luò)。2.舒筋 因滅吐靈（胃復(fù)安）引起的副作用,凝視、斜頸、震顫抽搐（共15例全部治愈,其中12例單服本方）。 另:面神經(jīng)麻痹、蕁麻疹、肩周炎、急性多發(fā)性眼瞼疾患。2021/3/14203.啟因表證引起

8、的竅閉 感冒并發(fā)精神障礙1例,一女,一周前曾淋雨感冒發(fā)熱,繼發(fā)精神癡呆,表情冷漠,小便不能自控,舌紅苔薄白脈浮緊,證屬邪入太陽經(jīng)脈,經(jīng)氣不舒,致清竅不利,用葛根湯十祛痰藥,祛邪升津,開竅醒神,4劑見效,服用半月恢復(fù)正常。 感冒后用寒涼藥治療后失音,服3劑好轉(zhuǎn),再3 劑正常,證屬感冒失治,過用寒涼,氣機(jī)失宜。 產(chǎn)后小便不通,一女產(chǎn)后4日感受風(fēng)寒,后致小便點(diǎn)滴不通,苔白而膩,脈浮略數(shù),辨為產(chǎn)后營衛(wèi)不和,肺氣失宣所致,以葛根湯加桔梗、車前子,5劑后愈。 另:慢性副鼻竇炎2021/3/1421問題問題(1)治療柔痙之用括蔞桂枝湯,其命名為什么不是桂枝加括蔞根湯? 意在突出栝樓滋養(yǎng)陰液,舒緩筋脈之重要,

9、宜重用,二兩三兩。(2)剛痙本為表實(shí)兼筋脈拘急,應(yīng)用麻黃湯解表,加葛根命名為葛根麻黃湯,為什么命名為葛根湯? 是防麻黃之大汗而已,且用法中示先煮麻黃、葛根二藥,是去其過于辛散之性。2021/3/1422痙為病，胸滿，口痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可攣急，必齘齒，可與大承氣湯。與大承氣湯。 ( (十三十三) )分型施治分型施治陽明熱盛致痙陽明熱盛致痙 胸滿胸滿上一條文不同上一條文不同 腹?jié)M腹?jié)M? 口噤、臥不著席、腳攣急、必口噤、臥不著席、腳攣急、必齘齘齒齒 陽明熱盛陽明熱盛,津液耗傷津液耗傷,化燥動(dòng)風(fēng)化燥動(dòng)風(fēng),筋脈強(qiáng)急筋脈強(qiáng)急 可與可與大承氣湯大承氣湯 急下急下

10、 泄陽明實(shí)熱泄陽明實(shí)熱 保存陰液保存陰液 含有針酌含有針酌,慎用之義。慎用之義。痙為病痙為病2021/3/1424小結(jié)小結(jié)陽明熱盛致痙胸腹脹滿,口噤陽明熱盛,津液耗傷臥不著席,腳攣急,齘齘齒燥動(dòng)風(fēng),筋脈攣急急下泄熱存陰急下泄熱存陰可與大承氣湯可與大承氣湯小結(jié) 剛痙太陽病,無汗而小便反少,氣上沖 胸, 口噤不得語葛根湯柔痙發(fā)熱惡寒 ,汗出,身體強(qiáng)、然 ,脈反沉遲栝蔞桂枝湯里熱痙胸滿,口噤,臥不著席, 腳攣 急, 必齘齒大承氣湯2021/3/1426太陽病，發(fā)熱，脈太陽病，發(fā)熱，脈沉而細(xì)者，名曰痙，沉而細(xì)者，名曰痙，為難治為難治( (三三) ) 腹脹大者，為欲解，腹脹大者，為欲解，脈如故，反伏弦者

11、脈如故，反伏弦者痙。痙。( (八八) ) 痙病有灸瘡，難治。痙病有灸瘡，難治。( (十十) )氣血津液不足氣血津液不足, ,邪氣深入邪氣深入, ,津血已虧津血已虧2021/3/1427二、濕 病2021/3/1428濕家之為病，一身濕家之為病，一身盡痛，發(fā)熱，身色盡痛，發(fā)熱，身色如熏黃也。如熏黃也。( (十五十五) )2021/3/1429濕病濕病提要:本條論述濕病發(fā)黃的證候。濕家 一身盡痛,發(fā)熱身色熏黃 濕邪久郁化熱發(fā)黃 濕勝于熱2021/3/1430風(fēng)濕相搏，一身盡風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者

12、，何也？之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出蓋發(fā)其汗，汗大出者，此風(fēng)氣去濕氣者，此風(fēng)氣去濕氣在，若去風(fēng)濕者，在，若去風(fēng)濕者，但微微似欲出汗者，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。風(fēng)濕俱去也。 ( (十八十八) )風(fēng)濕病的發(fā)汗方法風(fēng)濕病的發(fā)汗方法 歸納 風(fēng)濕相搏,一身盡疼痛 濕邪難除 值天陰雨不止 正治正治 微微汗出微微汗出 令陽氣內(nèi)蒸令陽氣內(nèi)蒸, 營衛(wèi)暢行而風(fēng)濕俱去營衛(wèi)暢行而風(fēng)濕俱去 誤治誤治 汗大出汗大出 但風(fēng)氣去濕氣在但風(fēng)氣去濕氣在2021/3/1432太陽病，關(guān)節(jié)疼痛太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹此名濕痹 。濕痹之。濕痹之候，小便不利，大候，小便不利，大便反快，但當(dāng)

13、利其便反快，但當(dāng)利其小便。小便。 ( (十四十四) )外濕侵襲（太陽?。╆P(guān)節(jié)疼痛而煩 外濕（濕痹）脈沉細(xì)小便不利大便反快 但當(dāng)利其小便通陽“通陽不在溫,而在利小便”（葉天士）利濕“治濕不利小便非其治也”（李東垣）若單純外濕,祛風(fēng)除濕邪為主,非單純 利小便所能治 內(nèi)濕2021/3/1434濕家病身疼發(fā)熱，濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻面黃而喘，頭痛鼻塞而煩。其脈大，塞而煩。其脈大，自能飲食，腹中和自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。鼻中則愈。 ( (十九十九) ) 身疼發(fā)熱、面黃而喘 外感寒濕,陽氣被郁 頭痛鼻塞而煩,脈大 寒濕在上,氣機(jī)不

14、利。 自能飲食,腹中和無病 里氣和 病在頭中寒濕 宣肺利氣,散寒祛濕 納藥鼻中提要:本條論述寒濕在上的證治。 濕家病 2021/3/1436濕家身煩疼，可與濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯為宜，麻黃加術(shù)湯為宜，慎不可火攻之。慎不可火攻之。( (二十二十) )寒濕在表的證治和禁忌寒濕在表的證治和禁忌證:濕家身煩疼:感受寒濕,衛(wèi)陽被郁,營衛(wèi)失和,經(jīng)絡(luò)不利(尚應(yīng)見發(fā)熱、惡寒、無汗等表實(shí)證) 治:發(fā)汗散寒,溫經(jīng)止痛方:可與麻黃加術(shù)湯麻黃湯發(fā)汗散寒,溫通經(jīng)脈止痛（麻黃湯麻黃3兩）白術(shù)其性偏守,祛除濕邪配伍:2021/3/1438治療禁忌:慎不可火攻之藥后注意:覆取微似汗煎法注意:先煮是為了防其過于升散,另沫能

15、令人煩,故去 2021/3/1439白術(shù)本草經(jīng):術(shù)主風(fēng)寒濕痹與止汗。別錄說:能除皮間風(fēng)水結(jié)腫。 仲景時(shí)代蒼白術(shù)不分,直至南北朝本經(jīng)集注才有蒼白之別。因蒼術(shù)去 濕力較強(qiáng),故現(xiàn)代一般用蒼術(shù)代白術(shù)。2021/3/1440慎不可火攻之 火攻是指艾灸、溫針、火熏等法,這是古代常用的發(fā)汗方法,治風(fēng)寒尚可,但治寒濕就不適宜了。因?yàn)榛鸸シ?一怕大汗淋漓,風(fēng)去濕不去,病必不出。 二怕火熱內(nèi)攻,與濕相合,濕熱郁蒸, 引起發(fā)黃、衄血之變。2021/3/1441病者一身盡疼，發(fā)病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。可與取冷所致也?？?/p>

16、與麻黃杏仁薏苡甘草麻黃杏仁薏苡甘草湯。湯。 ( (二十一二十一) )風(fēng)濕在表的證治風(fēng)濕在表的證治證:病者一身盡疼風(fēng)濕在表發(fā)熱,日晡所劇風(fēng)與濕合,化熱化燥,晡時(shí)助其燥熱因:此病傷于汗出當(dāng)風(fēng) / 或久傷取冷所致也 機(jī):風(fēng)濕在表,有化熱化燥之勢治:輕清宣化,解表祛濕,得微汗而解方:麻杏苡甘湯 麻黃、甘草微發(fā)其汗 杏仁宣肺利氣 薏苡仁祛濕除痹。 本方為麻黃湯用薏仁易桂枝,變辛溫為辛涼之劑2021/3/1443小知識(shí) 薏苡仁、錢匕薏苡仁:祛濕除痹 本藥甘淡微寒,淡滲利濕止痛,和麻黃相配變辛溫為辛涼。 本經(jīng)“苡仁甘淡微寒,主風(fēng)濕痹,筋脈拘攣,不可屈伸?！?（另薏苡附子散） 錢匕:使用較方寸匕晚,因其較方寸

17、匕更小,大致是五銖錢形,形圓孔方,多用于較峻烈的方劑。如天雄散、瓜蒂散、蜀漆散.方藥特點(diǎn):1.發(fā)汗輕劑 甘草量倍于麻黃2.用量均輕3.功用 祛風(fēng)除濕,利小便,發(fā)表宣肺,宣肺排膿,發(fā)汗臨床拓展思路祛風(fēng)除濕:風(fēng)濕痹癥,可酌加威靈仙、防己、蒼術(shù)利小便:急性腎小球腎炎初起2021/3/1445發(fā)汗:皮膚病 1.治療扁平疣; 2.加荊芥、防風(fēng)、當(dāng)歸、土茯苓治療銀屑病。 該方用治皮膚病時(shí)應(yīng)重用薏苡仁90g。發(fā)表宣肺:慢性氣管炎急性發(fā)作屬痰熱郁肺證。 肺癰早期加桃仁、冬瓜仁宣肺排膿。 急性副鼻竇炎。 方證鑒別 麻黃加術(shù)湯 麻杏苡甘湯病因 寒濕在表 風(fēng)濕在表疼痛 身痛重著不能轉(zhuǎn)側(cè) 身痛輕微不可屈伸發(fā)熱 較輕,

18、無時(shí)間性 較重,日晡加重癥情 表證較重 表證較輕,有化熱化燥趨勢治法 解表散寒,除濕止痛 輕清宣化,祛風(fēng)除濕方藥 麻黃三兩、桂枝二兩 麻黃僅半兩、無桂枝 麻黃配桂枝是偏于溫散 配薏苡仁是偏于涼散2021/3/1447風(fēng)濕，脈浮，身重，風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。黃芪湯主之。 ( (十十三三) )風(fēng)濕兼氣虛的證治風(fēng)濕兼氣虛的證治2021/3/1448風(fēng)濕,脈浮身重風(fēng)濕在表脈浮,濕性重濁身重。汗出惡風(fēng)氣虛,衛(wèi)表不固風(fēng)濕,但表氣已虛 益氣除濕防己黃芪湯防己、白術(shù)除風(fēng)濕甘草、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)2021/3/1449防己 辛苦寒。 泄?jié)癯?通行經(jīng)絡(luò),且可宣肺散風(fēng)。 臨

19、床常用木防己治療風(fēng)濕,漢防己治療 水氣病水腫。2021/3/1450【附附】對(duì)腎臟有損害對(duì)腎臟有損害中藥中藥 中國的關(guān)木通、廣防己、青木香、馬兜鈴、天仙藤、尋骨風(fēng)、朱砂蓮,德國鐵線蓮狀馬兜鈴,美洲的蛇根馬兜鈴,印度馬兜鈴,以上都是馬兜鈴科的植物,其成分皆含有馬兜鈴酸（Aristolochic Acid,AA）,對(duì)一些特殊體質(zhì)的人,會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害,在中國有人建議把這類腎病,稱作“馬兜鈴酸腎病”。 成藥如龍膽瀉肝丸、分清止淋丸、冠心蘇合丸、耳聾丸、復(fù)方珍珠暗瘡片、八正散、當(dāng)歸四逆湯、導(dǎo)赤散、甘露消毒丹、排石湯、小薊飲子等含有木通,用時(shí)也要注意。 2021/3/1451 1998年比利時(shí)100人

20、患馬兜鈴酸腎病,其中1/3已經(jīng)做了腎移植。中國北京的醫(yī)院,在兩年間收治了50例有服用含馬兜鈴酸的中藥史的腎功能衰竭的病人,正在做血液透析。 此外雷公藤、益母草、胖大海、山慈姑、馬桑果、蒼耳子、米殼、天麻、臘梅根、使君子等,在一些情況下,也會(huì)對(duì)腎臟有毒害,其中雷公藤引起的腎臟損害最多見。加減:兼有氣喘加麻黃宣肺平喘。 兼胃中不和加芍藥通脾絡(luò),和胃解痙。 本經(jīng)“芍藥,味苦平,主邪氣,腹痛,除血痹, 破堅(jiān)及寒熱、疝瘕,止痛, 利小便?！?兼氣上沖者加桂枝通心陽,平?jīng)_下氣。 兼下有陳寒者加細(xì)辛溫通經(jīng)脈散沉寒痼冷服藥護(hù)理:強(qiáng)調(diào)“坐被上”,“又以一被繞腰以下”, 助之以溫,遠(yuǎn)之以寒,助宣散水濕。藥后反應(yīng):

21、 溫令微汗,差:病理性自汗與治療性發(fā)汗之區(qū)別 服后當(dāng)如蟲行皮中:衛(wèi)陽振奮,濕從下行,風(fēng)濕欲解。 2021/3/1453傷寒八九日，風(fēng)濕相傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。桂加白術(shù)湯主之。 ( (十四十四) )風(fēng)濕表陽虛的證治風(fēng)濕表陽虛的證治傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè) 風(fēng)、寒、濕合邪,影響營衛(wèi)運(yùn)行,經(jīng)脈不利不嘔不渴 不嘔表明濕邪并未傳里,不渴表明未郁而化熱脈浮虛而澀病在表而表陽已虛;澀為濕滯病機(jī):風(fēng)寒濕

22、邪在表,表陽已虛治療:溫經(jīng)助陽,祛風(fēng)除濕 方:桂枝附子湯主之 重用桂枝四兩通陽,解表祛風(fēng) 附子三枚溫經(jīng)助陽,散寒除濕止痛 配生姜三兩、大棗十二枚 、甘草二兩和營衛(wèi)2021/3/1455 若大便堅(jiān),小便自利者里氣調(diào)和,濕不在里; 而服桂枝附子湯后,風(fēng)邪已去,寒邪未盡 此時(shí)風(fēng)寒濕邪已較前減輕, 故將原方用量減半2021/3/1456風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛，不得屈煩，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草或身微腫者，甘草附子湯主之。附子湯主之。 ( (十十五五) )風(fēng)濕表里陽氣俱虛的證治風(fēng)濕表

23、里陽氣俱虛的證治骨節(jié)疼煩,掣痛,不得屈伸,近之則痛劇 風(fēng)濕已由肌肉侵入關(guān)節(jié),病情較上條嚴(yán)重汗出,惡風(fēng)不欲去衣表陽虛短氣,小便不利,或身微腫里陽虛風(fēng)寒濕盛,內(nèi)外陽氣皆虛祛風(fēng)散寒除濕,溫助表里陽氣甘草附子湯 甘草配附子二注:君甘草,欲其緩也, 和中之力短,戀藥之用長也。 附子、桂枝、白術(shù)并用 兼走表里,助陽祛風(fēng)化濕2021/3/1458醫(yī)案高得風(fēng)濕病,遍身骨節(jié)疼痛,手不可觸,近之則痛甚,微汗自出,小水不利,時(shí)當(dāng)初夏,自漢返舟求治。見其身面手足俱有微腫,且天氣頗熱,尚重裘不脫,脈象頗大,而氣不相續(xù)。其戚友滿座,問是何癥?予曰:此風(fēng)濕為病。渠曰:凡驅(qū)風(fēng)利濕之藥,服之多矣,不惟無益,反而增重。答曰:夫風(fēng)

24、本外邪,當(dāng)從表治,但尊體表虛,何敢發(fā)汗!又濕本內(nèi)邪,須從里治,而尊體里虛,豈敢利水乎!當(dāng)遵仲景法處甘草附子湯。一劑如神,服至三劑,諸款悉愈,可見古人之法,用之得當(dāng),靈應(yīng)若此,學(xué)者可不求諸古哉。（謝映廬. 謝映廬醫(yī)案. 上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社. 1962:9） 小結(jié) 陽陽 虛虛 風(fēng)風(fēng) 濕濕 附子的配伍意義附子的配伍意義 表表 里里 風(fēng)風(fēng) 寒寒 濕濕桂枝附子湯桂枝附子湯 附子量最大附子量最大, ,配桂枝溫經(jīng)助陽配桂枝溫經(jīng)助陽, ,祛風(fēng)濕祛風(fēng)濕白術(shù)附子湯白術(shù)附子湯 附子量最小附子量最小, ,配白術(shù)祛表濕配白術(shù)祛表濕甘草附子湯甘草附子湯 附子配甘草緩急止痛附子配甘草緩急止痛 附子配桂枝溫經(jīng)助陽附子配

25、桂枝溫經(jīng)助陽, ,配白術(shù)祛風(fēng)濕配白術(shù)祛風(fēng)濕濕痹證治小結(jié) 癥狀:太陽病,關(guān)節(jié)疼痛而煩,脈沉而細(xì), 小便不利,大便反快 病機(jī):風(fēng)濕相搏,一身盡疼痛 治法:但當(dāng)利其小便 治法:但微微似欲出汗,風(fēng)濕俱去2021/3/1461分類證治 寒濕在頭: 納藥鼻中 風(fēng)濕表虛:益氣散濕防己黃芪湯 表實(shí)濕病:解表散寒化濕麻黃加術(shù)湯 風(fēng)濕化熱:祛風(fēng)滲濕清化麻杏苡甘湯 風(fēng)濕兼陽虛:風(fēng)邪重 桂枝附子湯 表濕重 白術(shù)附子湯 風(fēng)濕表里陽氣俱虛: 甘草附子湯 2021/3/1462太陽中暍，發(fā)熱惡太陽中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，寒，身重而疼痛，其脈弦細(xì)芤遲。小其脈弦細(xì)芤遲。小便已，灑灑然毛聳，便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞

26、，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前身即熱，口開，前板齒燥。若發(fā)其汗，板齒燥。若發(fā)其汗，則惡寒甚；加溫針，則惡寒甚；加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚。則淋甚。 ( (二十五二十五) )暍暍病的脈證病的脈證太陽中暍,發(fā)熱惡寒,身重而疼痛傷暑小便已,灑灑然毛聳,手足逆冷陽虛小有勞,身即熱,口開氣虛前板齒燥陰津內(nèi)耗其脈弦細(xì)芤遲夏月人身之陽以汗而外泄, 人身之陰以熱而內(nèi)耗, 陰陽兩俱不足若發(fā)其汗,則惡寒甚發(fā)汗傷陽氣 加溫針,則發(fā)熱甚 助暑邪,使發(fā)熱加劇數(shù)下之,則淋甚 攻下傷陰 2021/3/1464三、暍 病2021/3/1465太陽中熱者，暍是太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身也。汗

27、出惡寒，身熱而渴，白虎加人熱而渴，白虎加人參湯主之。參湯主之。( (二十六二十六) )2021/3/1466傷暑偏于熱盛的證治身熱而渴,汗出 惡寒 （心煩、氣喘、尿赤、口舌干燥） （倦怠少氣、脈虛）太陽中熱,偏于熱盛,傷陰耗氣清熱祛暑,益氣生津 白虎加人參湯 白虎湯清熱祛暑 加人參益氣生津2021/3/1467【驗(yàn)案選錄】 1. 張錫純醫(yī)案,曾治一人患傷寒熱入陽明之經(jīng),脈象有利兼硬,時(shí)作譫語,與大劑白虎湯,俾分?jǐn)?shù)次飲下,翌日視之熱已見退,而脈搏轉(zhuǎn)數(shù),譫語更甚,乃恍然悟會(huì),改投白虎加人參湯一大劑,盡劑而愈。蓋白虎湯證其脈宜見滑象,脈有硬象即非滑矣,此中原有陰虛之象,是以加人參湯。自治愈此案后,凡遇其人脈數(shù)或弦硬,或年過五旬,或者勞心勞力之余,或其人身形羸弱,即非在汗吐下后,渴而心煩者,當(dāng)用白虎時(shí),皆宜加人參,此立腳于不敗之地,戰(zhàn)則必勝之師也。（醫(yī)學(xué)衷中參西錄214頁） 2021/3/146