膝痹病中醫(yī)臨床路徑

1、膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中 醫(yī)臨床路徑膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者。一、膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為膝痹?。═CDS碼：BNVO90 西醫(yī)診斷：第一診斷 為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ ICD-10 編碼： M17.901）（二）診斷依據(jù)1. 疾病診斷參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的骨關(guān)節(jié)診治指南。（1）臨床表現(xiàn)： 膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、 關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音 （感） 、關(guān)節(jié)無(wú)力、 活動(dòng)障礙。（2）影像學(xué)檢查x 線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的 x 線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，

2、 軟骨下骨硬化和囊性變， 關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。 伴有滑膜炎者可見(jiàn)c反應(yīng)蛋白（cRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。（4）具體診斷標(biāo)準(zhǔn) 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 x線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬 化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBCV200個(gè)/ ml 中老年患者（ 40歲）晨僵W 3分鐘 活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及x線檢查，符合+條或+條或+條，可診 斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。2疾病分期（1）早期: 癥

3、狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無(wú)明 顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn) （+） ，關(guān)節(jié)活動(dòng)可。（2）中期: 疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨 研磨試驗(yàn) （+） ，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。（3）晚期: 疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研 磨試驗(yàn)（+） ，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。3. 證候診斷 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）臨床常見(jiàn)證候：（1）風(fēng)寒濕痹證 : 肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定、猶如刀割或明顯重著感或患處表現(xiàn) 腫脹感，畏寒，舌淡胎白膩，脈

4、緊。（2）風(fēng)濕熱痹證 : 起病較急，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，得冷則舒；可伴有全身發(fā)熱或皮膚紅斑、 硬結(jié)。舌紅胎黃脈滑數(shù)。（3）瘀血閉阻證 :肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部僵硬或麻木，舌暗紫胎白而干澀 . 肝腎虧虛證 : 膝關(guān)節(jié)隱痛，腰膝酸軟無(wú)力，遇勞加重，舌紅少胎，脈沉細(xì)無(wú)力。（三）治療方案的選擇參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診1診斷明確，第一診斷為膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎） 。 2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 21天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 第一診斷必須符合膝痹?。═CD編碼：BNVO90和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD-10編 碼：M17.901 ）的患者。

5、2患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床 路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。3.各種保守治療無(wú)效半年以上，X線片顯示為晚期改變，有全膝置換術(shù)指征者，不進(jìn) 入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參， 收集該病種不同證候的主癥、 次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1 .必需的檢查項(xiàng)目（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血（ 2 ）肝功能、腎功能、血糖、血沉、凝血功能（3）C-反應(yīng)蛋白（4）膝關(guān)節(jié)X線片（ 5 ）心電圖（6）胸部透視或胸部X線片2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如骨代謝指標(biāo)、ASO類風(fēng)濕因子、血脂、 膝關(guān)節(jié) MRI 、關(guān)節(jié)液檢查

6、等。（八）治療方法1 .辨證選擇口服中藥湯劑（ 1 ）風(fēng)寒濕痹證 治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。 方藥：防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)、防己、黃芪、羌活、獨(dú)活、桂枝、當(dāng)歸、川 芎、木香、乳香、甘草。（ 2）風(fēng)濕熱痹證 治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。 方藥：大秦艽湯加減。秦艽、當(dāng)歸、羌活、防風(fēng)、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、 白芍、獨(dú)活、黃芩、生地、白術(shù)、細(xì)辛。（ 3）瘀血閉阻證 治法：活血化瘀，舒筋止痛。 方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、五靈脂、地龍、川芎、沒(méi)藥、香附、羌 活、秦艽、牛膝、甘草。(4) 肝腎虧虛證 治法：偏陽(yáng)虛者，宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)；偏陰虛者，宜滋補(bǔ)腎陰。 方藥：偏陽(yáng)虛者，右歸丸未主方。

7、附子、肉桂、鹿角膠、熟地、山藥、山茱萸、枸杞 子、杜仲、菟絲子、當(dāng)歸。偏陰虛者，左歸丸為主方。熟地、山茱萸、山藥、枸杞、龜板、菟絲子、鹿角 膠、牛膝。2手法治療 患者仰臥位，醫(yī)者位其旁。(1) 自上而下沿下肢脾經(jīng)、胃經(jīng)走行路線至髕骨下緣施拿法、揉法或滾法35遍，點(diǎn)按梁丘、血海穴。( 2)在髕骨兩側(cè)施拿法、揉法 3 5 遍。 (3)將髕骨推向?qū)?cè)，同時(shí)在髕骨邊緣施點(diǎn)法、按法，以痛點(diǎn)為主，反復(fù)施術(shù)35遍。( 4 )雙手拇指點(diǎn)按內(nèi)、 外膝眼， 同時(shí)其余四指握住膝關(guān)節(jié)后側(cè)， 邊點(diǎn)按邊屈伸膝關(guān)節(jié)， 反復(fù)施術(shù) 3 5 遍。( 5)一手按住膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛點(diǎn)，另一手握患肢踝部，做膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng) 3 5 次。

8、患者俯臥位，醫(yī)者位其旁。( 1 )在患肢后側(cè)施拿法、揉法或推法 3 5 遍。( 2 )膝關(guān)節(jié)屈曲，點(diǎn)按委中、陰谷、合陽(yáng)穴，隨后以拇指與食中指相對(duì)在半腱肌、半 膜肌及股二頭肌肌腱處施拿法 3 5 遍。( 3)左手拇、食指點(diǎn)按昆侖、太溪穴，同時(shí)用右手手掌擦腘窩及腓腸肌 0.5 1 分鐘。 患者健側(cè)臥位，醫(yī)者位其后。屈膝屈髖，沿患肢膽經(jīng)路線，自大轉(zhuǎn)子至股骨外側(cè)髁施推法、拿法或滾法35遍，點(diǎn)按風(fēng)市、陽(yáng)陵泉穴。3針灸治療 局部取穴：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼。 遠(yuǎn)道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。每次 15-20 分鐘，每日 1 次， 10-15 天為 1 療程。 可根據(jù)病情選擇電針、溫針、艾

9、灸等。 注意事項(xiàng)：明顯關(guān)節(jié)腫脹者只以遠(yuǎn)道取穴方式治療。 4其他外治法：涂擦、熱敷、穴位注射療法等。夕卜用方：川烏10g，草烏10g，牛膝10g，威靈仙10g,海桐皮10g，伸筋草15g,透 骨草15g，蘇木10g，姜黃10g，乳香10g，沒(méi)藥10g，當(dāng)歸10g，紅花10g,延胡索20g用法：打粉裝袋，水煎卜敷，每日 1-2 次， 10-15 為1 療程5物理治療 目的：改善局部血液循環(huán)，放松痙攣肌肉，緩解癥狀。紅外線照射、電腦中頻等，每次 20-30min，每日1-2次，7-10天為1療程。 6運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)治療：以輕微的肌肉活動(dòng)為主。當(dāng)患者關(guān)節(jié)發(fā)炎、腫脹時(shí)，為了避免關(guān)節(jié)攣縮， 可以使用主動(dòng)輔

10、助性運(yùn)動(dòng)。(1 )股肌收縮 : 患者臥位，膝部伸直，作股四頭肌收縮予放松練習(xí)，當(dāng)股四頭肌用力 收縮時(shí)，髕骨向上提拉，股四頭肌放松時(shí)，髕骨恢復(fù)原位，反復(fù)多次。(2) 旋轉(zhuǎn)搖膝：兩足并攏站立，兩膝稍屈曲成半蹲狀，兩手分別放在膝上，膝關(guān)節(jié)作 順、逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)活動(dòng)，由伸直到屈曲，再由屈曲到伸直，反復(fù)多次。(3) 搓滾舒筋：坐位，患足蹬踏圓棒，作前后滾動(dòng)，使膝及踝關(guān)節(jié)作伸屈活動(dòng)，反復(fù) 多次。7藥物治療(1) 脫水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg(遞減)iv drip qd 或20 甘露醇 250ml iv drip qd5-7 天為 1 療程。( 2)止痛：5獅萄糖250ml+紅花注射液20m

11、l iv drip qd 10-14 天為1療程0.9%氯化鈉100ml+注射用萘普生0.275 iv drip qd 5-7 天為1療程布洛芬緩釋膠囊 每次300mg每日2次5-7 天為1療程 附桂骨痛膠囊 每次4片，每日 3次，適用于陽(yáng)虛寒濕型 10-14 天1療程 8調(diào)護(hù)( 1 )減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。 減肥：改變不良的飲食時(shí)間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。 避免引起疼痛的動(dòng)作，如上下樓梯，爬山，長(zhǎng)時(shí)間行走，可騎自行車運(yùn)動(dòng)。 注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護(hù)膝。(2) 加強(qiáng)肌力，肌力增強(qiáng)防止關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。(3) 最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。(九) 出院標(biāo)準(zhǔn)

12、1 腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀好轉(zhuǎn)或消失； 2日常生活、工作能力基本恢復(fù)。(十)有無(wú)變異及原因分析1 在治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，或輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查和明確異常原 因，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用或退出本路徑。2臨床癥狀改善不明顯，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)或退出本路徑。 3治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）（TCD編碼：BNVO90 ICD-10 編碼：M17.901）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日w 21天實(shí)際住院日： 天t=r主要診療工作息、檢查病單程首、卩完成入、彳/ 巧院院院出W3出出