中國(guó)乳腺癌患者生活方式規(guī)范指南20XX.doc

1、中國(guó)乳腺癌患者生活方式指南、戶 - 刖百近30年來(lái)，隨著臨床診療水平的提高和乳腺癌篩查的普及，乳腺癌的生存率迅 速提高，乳腺癌現(xiàn)患數(shù)量明顯增多。我國(guó)女性乳腺癌患者的5年相對(duì)生存率估計(jì) 為73.0% (71.2%74.9% ) 1,在醫(yī)療條件較好的大城市可達(dá) 80%2。乳腺 癌的總體生存狀況明顯好于其他常見(jiàn)惡性月中瘤，使得癌癥生存者中乳腺癌患者比例較高；中國(guó)乳腺癌患者占全球乳腺癌患者的11.1%,占中國(guó)女性癌癥患者的27.4%3。越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，孚L月M癌患者的生活方式會(huì)影響預(yù)后4。乳腺癌患者診斷后的膳食營(yíng)養(yǎng)狀況、體重變化、體力活動(dòng)狀況及吸煙飲酒等個(gè)人生活方 式相關(guān)因素與月中瘤轉(zhuǎn)移復(fù)

2、發(fā)、無(wú)病生存率和病死率相關(guān)5。乳腺癌患者獲得長(zhǎng)期生存后，不僅需要長(zhǎng)期醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)，而且需要接受日常生活指導(dǎo)，以形成 和堅(jiān)持健康的生活方式，從而改善治療效果，提高生活質(zhì)量。指導(dǎo)乳腺癌患者改善生活方式的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的角色非常關(guān)鍵?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦和指導(dǎo)將會(huì)對(duì)乳腺癌患者改善生活質(zhì)量、控制癥狀和提高總體健康 狀況起到重要的作用。健康教育能夠使乳腺癌患者建立并維持健康的膳食結(jié)構(gòu)和 習(xí)慣6,7。隨著醫(yī)療模式向“醫(yī)院一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一家庭”模式轉(zhuǎn)變，無(wú)論?？漆t(yī) 師、護(hù)理人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員、其他社會(huì)服務(wù)人員及乳腺癌患者的家屬都需在一定范圍內(nèi)承擔(dān)乳腺癌患者的照護(hù)任務(wù)， 乳腺癌患者本身的自我管理和照

3、護(hù)也 非常重要。為此，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)乳腺學(xué)組組織專家對(duì)全球相關(guān)領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，結(jié)合中國(guó)乳腺癌患者的特點(diǎn)，制定了本指南，就乳腺癌患者的無(wú)病生存和疾病穩(wěn)定期的長(zhǎng)期生存問(wèn)題，提出針對(duì)其日常生活的建議和推薦，為醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生服務(wù)人員、乳腺癌患者及其家屬提供指導(dǎo)。本指南所指的生活方式，主要包含健康膳食、維持體重、體力活動(dòng)及保健品選擇等。本指南的推薦，除非指明僅限于乳腺癌患者，其他癌癥患者也一并適用。方法學(xué)通過(guò)查閱文獻(xiàn)、收集與乳腺癌患者生活方式相關(guān)的系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧報(bào)告，以及乳腺癌乃至癌癥患者的生活方式指南，篩選出與乳腺癌預(yù)后相關(guān)、證據(jù)級(jí)別達(dá)到牛津 循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（200

4、9年3月版）2級(jí)及以上8的生活方式條目， 經(jīng)專家組討論確定納入本指南推薦范圍。本文所列舉的證據(jù)，除非特殊注明，均來(lái)源于美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society , ACS頒布的癌癥生存者營(yíng) 養(yǎng)與體力活動(dòng)指南9、世界癌癥研究基金會(huì)和美國(guó)癌癥研究所頒布的膳食、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)與乳腺癌生存（2014版）5和食物、營(yíng)養(yǎng)、身體活動(dòng)和癌癥預(yù) 防10。經(jīng)專家組討論確定，就每項(xiàng)納入的條目提出針對(duì)患者的具體的教育、咨詢和干預(yù)的推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)遵循簡(jiǎn)單易行、定量化、適合中國(guó)實(shí)際情況的原則，提出 具體的推薦意見(jiàn)和（或）干預(yù)步驟。推薦意見(jiàn)中涉及的標(biāo)準(zhǔn)，以我國(guó)權(quán)威專業(yè)協(xié) 會(huì)推薦的相關(guān)指南為主，本文涉及的

5、此類指南有：中華人民共和國(guó)原衛(wèi)生部疾病 控制司中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南11、中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)中國(guó)居民 膳食指南201612。推薦意見(jiàn)、達(dá)到和保持健康的體重（一）推薦乳腺癌患者在治療結(jié)束后，應(yīng)盡量使體重達(dá)到正常范圍（即體重指數(shù)為18.523.9 kg/m2 ）,或者按照中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南達(dá)到正常體 重標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于已經(jīng)超重和肥胖的乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，推薦降低膳食能量攝入，并接受個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)減重指導(dǎo)。對(duì)于積極的抗癌治療后處于營(yíng)養(yǎng)不良或體重過(guò)輕狀態(tài)的患者，進(jìn)一步降低體重會(huì) 降低生活質(zhì)量、影響治療實(shí)施、減緩康復(fù)或增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，必須由?？漆t(yī)師和 營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行評(píng)估，制訂和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃。推薦此

6、類患者進(jìn)行一定的體力活動(dòng)， 幫助改善身體機(jī)能和增加體重，但應(yīng)避免高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)。（二）證據(jù)體重增加現(xiàn)象在中國(guó)乳腺癌患者中普遍存在13 ,60%以上的患者診斷1年半后 的體重高于診斷前14。以往較多患者確診時(shí)已為疾病晚期，主要問(wèn)題是體重過(guò) 輕；而目前大部分乳腺癌患者確診時(shí)處于疾病早期，有的患者體重已經(jīng)達(dá)到超重或肥胖；一些新輔助化療后的患者也出現(xiàn)體重上升的現(xiàn)象，治療結(jié)束后進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)處于超重或肥胖狀態(tài)。超重和肥胖是乳腺癌患者預(yù)后不良的重要因素。2項(xiàng)Meta分析、4項(xiàng)前瞻性研 究上海乳腺癌生存隊(duì)列研究、Life After Cancer Epidemiology (LACE)研究、 Women S

7、Healthy Eating and Living (WHEL)研究和 Nurses Health Study(NHS)研究的結(jié)果均證實(shí)，診斷后超重和肥胖者總體死亡和乳腺癌死亡的相 對(duì)危險(xiǎn)度為1.311.33。超重和肥胖也與發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、月中瘤 復(fù)發(fā)、并發(fā)癥相關(guān)。NHS研究的結(jié)果顯示，與體重不變者相比，乳腺癌患者診 斷后如果體重指數(shù)增加0.52.0 kg/m2 ,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高40%;增加2.0 kg/m2 以上，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加53% o中國(guó)乳腺癌患者診斷后1年半如果體重增加5 kg, 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加65%15。體重增加不僅與乳腺癌預(yù)后有關(guān)，也增加罹患和死于 其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，帶來(lái)整體健

8、康損害。采取干預(yù)措施以維持健康體重，對(duì)于乳腺癌患者是有益的。無(wú)論乳腺癌患者確診 時(shí)體重如何，在治療及康復(fù)期間達(dá)到或維持正常體重均會(huì)使其獲益。Women SIntervention Nutrition Study (WINS)研究的結(jié)果顯示，通過(guò)低脂飲食平均 降低體重0.45 kg (原文為6磅)，可以明顯降低絕經(jīng)后乳腺癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)， 這一效益在雌激素受體陰性的患者中更加顯著。Exercise and Nutrition toEnhance Recovery and Good Health for You(ENERGY)研究的結(jié)果也證實(shí),在超重和肥胖的癌癥患者中采用運(yùn)動(dòng)和低熱量飲食的管理措施，

9、可以顯著降低體重，提高生活質(zhì)量，改善身體功能和激素水平。對(duì)于一般超重和肥胖者，降低 5%10%的體重就能獲得健康收益，這樣的結(jié)論應(yīng)也適用于乳腺癌患者。二、有規(guī)律地參加體力活動(dòng)（一）推薦乳腺癌患者診斷后應(yīng)避免靜坐生活方式，盡快恢復(fù)診斷以前的日常體力活動(dòng)；1864歲的成年乳腺癌患者，每周堅(jiān)持至少150 min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（大致為 每周5次，每次30 min ）或75 min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，力量性訓(xùn)練（大肌群 抗阻運(yùn)動(dòng)）每周至少2次。鍛煉時(shí)以10 min為一組，最好保證每天都進(jìn)行鍛煉。 年齡65周歲的老年乳腺癌患者應(yīng)盡量按照以上推薦進(jìn)行鍛煉，如果合并使行 動(dòng)受限的慢性疾病，則根據(jù)醫(yī)師指導(dǎo)適當(dāng)調(diào)整

10、運(yùn)動(dòng)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間處于不運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。（二）證據(jù)乳腺癌患者診斷后的體力活動(dòng)與降低乳腺癌復(fù)發(fā)率、乳腺癌病死率和總體病死率 相關(guān)，也與改善患者體質(zhì)、患者自我報(bào)告的健康狀況，減少淋巴水月中和并發(fā)癥有 關(guān)。8項(xiàng)前瞻性研究評(píng)估了乳腺癌患者體力活動(dòng)與總體病死率的關(guān)系，其中4項(xiàng)10評(píng)估了其與乳腺癌病死率的關(guān)系，結(jié)果顯示，乳腺癌患者診斷后堅(jiān)持體力活動(dòng)可 以降低34%的乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)和41%的乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。After Cancer Pooling Project （ACPP）研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者每周的體力活動(dòng)達(dá)到 代謝當(dāng)量？ h,可以將總體病死率降低27%,乳腺癌病死率降低25% 體力活動(dòng)和體

11、育鍛煉可以提高癌癥患者的身體素質(zhì)。 乳腺癌患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的 有氧和耐力訓(xùn)練可以增加骨密度，提高心肺功能、肌肉力量，增加瘦體重。體育 鍛煉還可以改善患者的生活質(zhì)量，緩解緊張和抑郁情緒，提高自我認(rèn)知。乳腺癌相關(guān)病情及治療過(guò)程中諸多因素會(huì)減弱患者體力活動(dòng)和體育鍛煉的能力。為避免運(yùn)動(dòng)相關(guān)傷害，乳腺癌患者如存在貧血、免疫功能損害、疲勞、置管和未 控制的并發(fā)癥等，必須在選擇和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)尋求專業(yè)指導(dǎo)。三、合理營(yíng)養(yǎng)和膳食（一）推薦根據(jù)中國(guó)居民膳食指南2016 合理安排飲食。（二）證據(jù)有相當(dāng)多的研究關(guān)注了乳腺癌患者膳食營(yíng)養(yǎng)與腫瘤相關(guān)生存的關(guān)系。結(jié)果表明，膳食結(jié)構(gòu)和食物選擇確實(shí)與乳腺癌患者的疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、

12、總體生存率有關(guān)c 富含蔬菜水果、全谷物、禽肉和魚(yú)的膳食結(jié)構(gòu)與富含精制谷物、紅肉和加工肉、 甜點(diǎn)、高脂奶類制品和油炸薯類的膳食結(jié)構(gòu)相比， 可以使乳腺癌患者的總體病死 率降低43%。食物攝入與生活方式有協(xié)同作用，每天攝入 5份蔬菜水果（每份 相當(dāng)于150 g ）、每周6 d堅(jiān)持步行30 min以上的乳腺癌患者生存率最高，而 其中單獨(dú)一項(xiàng)并沒(méi)有明顯的提高生存率的作用。1 .脂肪：研究結(jié)果顯示，脂肪攝入與乳腺癌生存有關(guān)，但各研究的結(jié)果并不完全一致。 有 研究結(jié)果顯示，脂肪攝入與乳腺癌復(fù)發(fā)和生存呈負(fù)相關(guān)， 調(diào)整能量攝入后以上相 關(guān)性消失。有研究結(jié)果顯示，脂肪攝入與乳腺癌診斷后病死率呈U型相關(guān)，并且提示脂

13、肪攝入過(guò)多與不良預(yù)后有關(guān)。 WINS研究結(jié)果顯示，低脂飲食（脂肪占 總熱量的15%以下）與乳腺癌的無(wú)復(fù)發(fā)生存有關(guān)。每降低 20%的膳食能量，就 能降低24%的乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2 .蛋白質(zhì)：在癌癥患者治療、康復(fù)和長(zhǎng)期生存的過(guò)程中，適量的蛋白質(zhì)攝入十分重要。魚(yú)、 瘦肉、去皮的禽肉、蛋類、低脂和無(wú)脂的奶制品、堅(jiān)果和豆類等食物是優(yōu)質(zhì)蛋白 質(zhì)的來(lái)源，同時(shí)可提供不飽和脂肪酸。以蔬菜水果為主的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)補(bǔ)充足夠的 魚(yú)類、奶類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。3 .碳水化合物:在健康的膳食結(jié)構(gòu)中，碳水化合物應(yīng)來(lái)源于富含基本營(yíng)養(yǎng)成分和膳食纖維的食 物，如蔬菜、水果、全谷物和豆類食物。全谷物中含有多種維生素、礦物質(zhì)及其 他營(yíng)養(yǎng)成分，

14、可以降低癌癥和心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。而精制谷物中維生素、礦物質(zhì)、 膳食纖維的含量遠(yuǎn)低于全谷物。糖和含糖飲料（軟飲料和果汁飲料）會(huì)增加膳食 中能量的攝入，使體重增加，應(yīng)限制攝入。4 .蔬菜和水果：蔬菜和水果含有大量人體必需的維生素、礦物質(zhì)、生物活性植物素及膳食纖維，且是低能量密度食物，可以幫助保持健康的體重。水果（非果汁）可以提供膳食 纖維，減少食物的能量攝入。如患者不能攝入新鮮水果，則建議選擇純果汁。5 .豆類制品：豆類制品富含大豆異黃酮，具有類雌激素作用，可以降低人體血液雌激素水平， 具有預(yù)防乳腺癌的作用。以上海市 5 000例乳腺癌患者為對(duì)象的上海乳腺癌生存隊(duì)列研究結(jié)果顯示，大豆蛋白質(zhì)最高攝入

15、組乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)降低29%,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低32%16。中美聯(lián)合研究的結(jié)果顯示，大豆攝入能降低 25%的乳腺癌 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)雌激素受體陰性的患者保護(hù)作用更明顯 17 o基于以上研究證據(jù)， 推薦將大豆制品作為健康膳食的組成部分，適量攝入是安全的。但由于缺乏證據(jù)， 不推薦乳腺癌患者服用含有大豆異黃酮的保健品以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，越來(lái)越多的證據(jù)顯示富含蔬菜水果的膳食結(jié)構(gòu)能夠提高癌癥患者的總 體生存率。同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到，患者診斷前多年的飲食習(xí)慣所造成的不良影響可能會(huì)抵消診斷后短時(shí)間的膳食結(jié)構(gòu)改變帶來(lái)的益處。除了蔬菜水果以外，健康的膳食結(jié)構(gòu)還應(yīng)包含豐富的魚(yú)類、禽類而非紅肉、加工肉類，低脂奶類而非全脂奶類，

16、 全谷物而非精制谷物，植物油而非其他油脂。中國(guó)居民膳食指南2016也完全適用于乳腺癌患者。四、謹(jǐn)慎使用保健品（一）推薦乳腺癌患者應(yīng)盡量從飲食中獲取必要的營(yíng)養(yǎng)素； 在臨床表現(xiàn)或生化指標(biāo)提示營(yíng)養(yǎng) 素缺乏時(shí)，才需要考慮服用營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑；當(dāng)患者無(wú)法從食物中攝取足夠的營(yíng)養(yǎng) 素，攝入量?jī)H為推薦量的2/3時(shí)，可以考慮服用營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑；此類診斷應(yīng)由營(yíng) 養(yǎng)師進(jìn)行。（二）證據(jù)保健品是指聲稱具有特定保健功能或以補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)為目的的食品 18, 歐美國(guó)家一般稱為“膳食補(bǔ)充劑（dietary supplements ）”,包括維生素、礦物 質(zhì)、草藥、氨基酸等。上海乳腺癌生存隊(duì)列研究的資料顯示， 97.2%的患者服

17、用 過(guò)膳食補(bǔ)充劑或中草藥19。迄今，無(wú)論是觀察性研究還是臨床試驗(yàn)都未能證實(shí)保健品能夠改善癌癥患者的預(yù) 后，相反還可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。各種膳食補(bǔ)充劑和復(fù)合維生素與早期乳腺癌診斷 后的復(fù)發(fā)、乳腺癌病死率和總體病死率沒(méi)有關(guān)系。 而中國(guó)乳腺癌患者研究的結(jié)果 顯示，使用抗氧化劑（維生素E、維生素C或復(fù)合維生素）患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和復(fù) 發(fā)風(fēng)險(xiǎn)輕度降低（18%22%）,特別是長(zhǎng)時(shí)間使用維生素 C和維生素E的患 者死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低最明顯20。由于中國(guó)乳腺癌患者研究的結(jié)論還需更多研 究結(jié)果來(lái)驗(yàn)證，因此乳腺癌患者膳食補(bǔ)充劑的使用應(yīng)遵照食物、營(yíng)養(yǎng)、身體活 動(dòng)和癌癥預(yù)防對(duì)癌癥患者的推薦。五、其他生活方式的建議（一）推薦戒

18、煙禁酒。（二）證據(jù)1 .吸煙：在診斷時(shí)吸煙的乳腺癌患者，乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙者高出 2倍，非乳腺癌死 亡風(fēng)險(xiǎn)高出4彳t21。吸煙者死于乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)還與吸煙的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)22。中國(guó)婦女主動(dòng)吸煙率僅為2.5%23，但總體暴露于二手煙的比例為 71.6%24。有研究結(jié)果顯示，被動(dòng)吸煙與女性乳腺癌死亡、全因死亡間有弱相關(guān)25,被動(dòng)吸煙使絕經(jīng)后或肥胖的乳腺癌患者發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更高 26。 因此，建議乳腺癌患者應(yīng)盡量避免吸煙、被動(dòng)吸煙。吸煙的乳腺癌患者應(yīng)及早戒煙。2.飲酒：現(xiàn)有證據(jù)已經(jīng)確認(rèn)乙醇攝入與多種癌癥 （如口腔癌、肝癌、咽癌、喉癌、乳腺癌、 食管癌和大腸癌等）存在關(guān)聯(lián)。已診斷為癌癥的患者

19、，患第二原發(fā)癌的風(fēng)險(xiǎn)增高。乙醇能夠增高外周血雌激素濃度， 理論上會(huì)提高乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，乳腺癌 患者應(yīng)盡量避免乙醇攝入?？傊?，乳腺癌患者的無(wú)病生存期是改善生活方式的有利時(shí)機(jī)。本指南的意見(jiàn)和建 議有助于乳腺癌患者形成健康的膳食習(xí)慣、 良好的體育鍛煉習(xí)慣，達(dá)到和保持正 常體重，以促進(jìn)整體健康狀態(tài)，改善預(yù)后，有質(zhì)量地長(zhǎng)期生存。乳腺癌患者改善生活方式的推薦意見(jiàn)推薦1:達(dá)到和保持健康的體重。對(duì)照中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南，計(jì)算體重指數(shù)，判斷體重范圍是正常、 過(guò)輕、超重或肥胖。每3個(gè)月測(cè)量一次體重，再次評(píng)估。如果體重指數(shù)過(guò)低，需咨詢營(yíng)養(yǎng)師以制定和執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃；如果體重指數(shù)已經(jīng)達(dá)到超重或肥胖標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)避免攝入高熱量食物、飲料，并增加體力活動(dòng)，以減輕體重。推薦 2：有規(guī)律地參加體力活動(dòng)。在階段性抗腫瘤治療結(jié)束后， 咨詢?？漆t(yī)師， 獲得體力活動(dòng)和體育鍛煉的建議， 包括何時(shí)開(kāi)始、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式。每36個(gè)月咨詢?？漆t(yī)師或?qū)I(yè)體育指導(dǎo)人員，對(duì)目前的體力活動(dòng)和體育運(yùn)