上半年質(zhì)量講評(píng)總結(jié).doc

1、2015 年上半年質(zhì)量講評(píng)總結(jié)一、上半年質(zhì)量安全管理工作回顧。（一）加強(qiáng)了制度建設(shè)。為加強(qiáng)不良事件報(bào)告的管理，修訂了“不良事件報(bào)告制度”；根據(jù)歷城區(qū)衛(wèi)生局的要求，制定了“心腦血管事件登記報(bào)告制度”。為了做好相關(guān)社會(huì)救助基金的申領(lǐng)工作，制定了“濟(jì)鋼總醫(yī)院疾病應(yīng)急救助及道路交通事故社會(huì)救助申請(qǐng)管理規(guī)定”。（二） 加強(qiáng)了依法執(zhí)業(yè)管理。組織學(xué)習(xí)省計(jì)生委山東省衛(wèi)生計(jì)生行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）。傳達(dá)了濟(jì)南市衛(wèi)計(jì)委“全市綜合治理出生人口比工作會(huì)議”精神。要求相關(guān)科室做到如下幾點(diǎn)：嚴(yán)格杜絕兩非行為（非醫(yī)學(xué)需要鑒別胎兒性別、非醫(yī)學(xué)需要終止妊娠） ；婦產(chǎn)科對(duì)于懷孕14 周以上，要求終止妊娠的，必須告知孕婦到區(qū)衛(wèi)生

2、局進(jìn)行鑒定審批，否則不能給予手術(shù)；急診手術(shù)的，術(shù)后48 小時(shí)內(nèi)報(bào)區(qū)衛(wèi)生局備案；藥劑科加強(qiáng)終止妊娠藥物的管理，必須有婦產(chǎn)科醫(yī)師的處方才能調(diào)配，并做好藥品的登記、處方的保存等工作。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療安全管理。3 月份組織召開(kāi)了2015 年度醫(yī)療安全工作會(huì)議，就2014 年的質(zhì)量安全工作進(jìn)行了認(rèn)真的總結(jié)，分析存在的問(wèn)題，制定整改措施，2014年發(fā)生的有賠付的醫(yī)療糾紛兌現(xiàn)了獎(jiǎng)懲，與各科室簽訂了2015 年安全責(zé)任書(shū)。 根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療安全管理工作的緊急通知 ，進(jìn)行了認(rèn)真的自查、整改。迎接了市衛(wèi)計(jì)委組織的輸血檢查及歷城區(qū)衛(wèi)生局組織的愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核檢查，相關(guān)工作得到了專家組的肯定。（四）加強(qiáng)了

3、三基培訓(xùn)與考核。加強(qiáng)法律法規(guī)的培訓(xùn)，匯編了醫(yī)務(wù)管理相關(guān)法律法規(guī)及我院重要的規(guī)章制度，發(fā)到每個(gè)人的郵箱，要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)， 8 月份組織考試。制定了醫(yī)師穿刺技能考核方案。護(hù)理部每季度組織一次理論及操作技能考試，組織了“密閉式靜脈輸液技術(shù)”比武，以此慶祝 “ 5.12 國(guó)際護(hù)士節(jié)” 并為參加總公司技能大賽選拔優(yōu)秀選手。門(mén)診部組織了醫(yī)技科室人員應(yīng)急搶救培訓(xùn)班，以提高醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急搶救能力。（五）加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理。各臨床醫(yī)技科室根據(jù)2014 年發(fā)生的不良事件，結(jié)合實(shí)際認(rèn)真查找科室存在的隱患，并制定針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施，以減少差錯(cuò)事故的發(fā)生。平時(shí)檢查醫(yī)師入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并納

4、入考核。（六）加強(qiáng)了藥品使用的管理。在全院通報(bào)了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于貴州省云巖區(qū)第二人民醫(yī)院戒毒藥物維持治療門(mén)診部分工作人員監(jiān)守自盜藥品事件的通報(bào)，進(jìn)一步加強(qiáng)了麻精藥品的管理，對(duì)各病區(qū)麻精藥品管理情況進(jìn)行了一次全面檢查，存在的問(wèn)題及時(shí)反饋并納入考核。鑒于前五個(gè)月我院報(bào)告藥品不良反應(yīng)例數(shù)較少，會(huì)同藥劑科制定了各科室藥品不良反應(yīng)應(yīng)報(bào)告例數(shù)，到時(shí)未按照計(jì)劃報(bào)告的，將給予處罰。（七）加強(qiáng)了春季傳染病管理。舉辦了腹瀉病防治培訓(xùn)班，腹瀉門(mén)診按時(shí)開(kāi)診。加強(qiáng)了中東呼吸綜合征疫情防控工作，加強(qiáng)預(yù)檢分診及發(fā)熱門(mén)診的管理，選派感染科醫(yī)務(wù)人員參加了衛(wèi)生行政部門(mén)組織的中東呼吸綜合征知識(shí)培訓(xùn)，組織相關(guān)科室學(xué)習(xí)衛(wèi)生行政部分發(fā)布的

5、指南、救治預(yù)案等。（八）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量控制。各職能科室根據(jù)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，制定了相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)督檢查計(jì)劃，并按照計(jì)劃進(jìn)行督導(dǎo)檢查，存在的問(wèn)題及時(shí)反饋整改。二、上半年質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題。（一）上半年糾紛分析：一起糾紛為患者術(shù)后猝死（賠償 2 萬(wàn)元），醫(yī)調(diào)委專家認(rèn)為患者在轉(zhuǎn)往重癥監(jiān)護(hù)室的過(guò)程中未簽署轉(zhuǎn)科知情同意書(shū)，存在過(guò)失。一起糾紛患者住院期間自行回家（賠償 3 萬(wàn)元），在家吃午飯后猝死，醫(yī)調(diào)委專家認(rèn)為護(hù)士應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)巡視病人，病人不在病房應(yīng)采取必要的尋找措施，我們無(wú)法提供有關(guān)尋找病人的證據(jù)，存在過(guò)失。一起宮外孕漏診（賠償 2.2 萬(wàn)元），過(guò)失明顯。（二）某些醫(yī)療管理制度落實(shí)不

6、夠好：1、會(huì)診制度落實(shí)不好， 有的急會(huì)診 10 分鐘內(nèi)不能到位，有的專業(yè)遇到非本專業(yè)問(wèn)題不能及時(shí)會(huì)診。2、重大手術(shù)審批制度落實(shí)不夠，要求70 歲以上伴有基礎(chǔ)疾病的患者手術(shù)前需要履行審批手續(xù)，有的科室執(zhí)行不好。3、醫(yī)患溝通中存在問(wèn)題，一是有病人反應(yīng)，檢查結(jié)果不告知病人或家屬；手術(shù)知情同意書(shū)中，關(guān)于替代療法書(shū)寫(xiě)不嚴(yán)謹(jǐn)，未就各種療法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析，就讓病人選擇。4、專病專治制度執(zhí)行不好，有的科室收治非本專業(yè)病人，存在安全隱患。（三）護(hù)理安全方面存在的問(wèn)題： （ 1）個(gè)別科室更換輸液瓶后，護(hù)士未在輸液治療單上簽名及時(shí)間，微量泵泵入藥執(zhí)行卡上無(wú)擺藥者、核對(duì)者簽名，（2）個(gè)別科室護(hù)理人員核對(duì)患者身份時(shí)未

7、使用反問(wèn)式核對(duì)（3）個(gè)別科室輸血核對(duì)未雙人簽名（ 4）個(gè)別科室醫(yī)囑核對(duì)記錄不規(guī)范（5）個(gè)別科室高危藥品（ 10%氯化鉀）賬物不符（6）個(gè)別科室危急值記錄有空項(xiàng)（ 7）個(gè)別科室高?；颊叽差^未懸掛警示標(biāo)識(shí)（8）個(gè)別科室配置肝素鈉鹽水后未注明藥物名稱，存在安全隱患。（四）院感制度落實(shí)中存在的問(wèn)題：（ 1）有的醫(yī)務(wù)人員不注重個(gè)人職業(yè)防護(hù)，臨床技術(shù)操作時(shí)著裝隨意，不按規(guī)定佩戴口罩、手套，違反標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。（ 2）個(gè)別科室院感管理小組發(fā)揮作用不夠，對(duì)科室人員的監(jiān)督力度不夠，不能及時(shí)指出本科醫(yī)務(wù)人員在院感控制和消毒隔離方面存在的問(wèn)題。（3）有的科室不能夠正確使用和管理速干手消毒液，存在應(yīng)付檢查的現(xiàn)象。 （

8、 4）醫(yī)廢管理尚需進(jìn)一步規(guī)范。個(gè)別科室隨意處置醫(yī)療廢物，分類(lèi)不嚴(yán)格，交接記錄不認(rèn)真。（五）抗菌藥物使用中存在的突然問(wèn)題：一是藥品選擇不當(dāng)，如使用口服藥物作為預(yù)防用藥；首選克林霉素作為預(yù)防用藥，未注明原因等；二是麻醉科麻醉記錄單上，多次檢查書(shū)寫(xiě)預(yù)防用抗生素不規(guī)范，如漏劑量、 與醫(yī)囑記錄不同等。（六）住院病歷檢查中存在的問(wèn)題：1、死亡病歷存在問(wèn)題：檢查死亡病歷52 份，其中近三分之一的死亡病例討論存在死亡時(shí)間前后不一致的問(wèn)題，部分科室時(shí)間不一致的占到全科死亡病例的80%，存在較大安全隱患。2、病歷評(píng)比質(zhì)量反饋：參加評(píng)比病歷共46 份，近 60%的參評(píng)病歷存在現(xiàn)病史、首程、上級(jí)醫(yī)師查房、日常病程記錄

9、過(guò)于簡(jiǎn)單的問(wèn)題，不能反應(yīng)病情變化和診療情況；病歷中首程和上級(jí)醫(yī)師首查雷同現(xiàn)象較為嚴(yán)重，個(gè)別有明顯拷貝痕跡；近30%的病歷對(duì)重要的輔助檢查結(jié)果未在病歷中進(jìn)行分析討論；部分外科組病歷術(shù)前討論主持人未簽名，部分科室參評(píng)病歷對(duì)化驗(yàn)單陽(yáng)性結(jié)果不進(jìn)行標(biāo)注，個(gè)別參評(píng)病歷存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目：如重要的知情同意書(shū)患方未簽字，或簽字人未經(jīng)授權(quán)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)者簽字；3、首頁(yè)檢查存在問(wèn)題：本季度首頁(yè)編碼質(zhì)量有了較大提高，外因編碼、病理編碼漏填率、死亡病人尸檢填錯(cuò)率大大減少，問(wèn)題主要是外科出院診斷編碼錯(cuò)誤率較高，下一步將深入科室，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高外科醫(yī)生對(duì)編碼庫(kù)常用編碼的熟練程度。三、下半年質(zhì)量安全管理重點(diǎn)工作。（一）進(jìn)一

10、步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員防范意識(shí)。加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)， 8 月份進(jìn)行一次全員法律法規(guī)考試。下半年將舉辦臨床輸血、抗菌藥物應(yīng)用、糾紛防范、服務(wù)提升等培訓(xùn)班，以提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識(shí)。（二）加強(qiáng)三基培訓(xùn)與考核。相關(guān)職能部門(mén)要按照年初計(jì)劃，及時(shí)完成各項(xiàng)技能競(jìng)賽活動(dòng)。要對(duì)科室平時(shí)三基學(xué)習(xí)情況進(jìn)行檢查， 納入考核。 及時(shí)完成全員三基知識(shí)考核工作。院務(wù)部、醫(yī)務(wù)科要根據(jù)各自職責(zé)，做好今年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)送培工作。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，防范差錯(cuò)事故發(fā)生。要求各臨床醫(yī)技科室，要針對(duì)上半年發(fā)生的差錯(cuò)糾紛，認(rèn)真自查，查找本科室存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性防范措置。加強(qiáng)入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

11、等風(fēng)險(xiǎn)管理，力爭(zhēng)將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件化解在萌芽中。（四）加強(qiáng)各種藥品的使用管理。藥劑科要做好各種藥品的購(gòu)置管理工作，確保藥品的及時(shí)供應(yīng)，杜絕正在使用的藥品特別是抗菌藥物等藥品的突然中斷。進(jìn)一步加強(qiáng)麻精藥品、抗菌藥物等的使用管理，定期檢查，嚴(yán)格考核。（五）加強(qiáng)臨床路徑及單病種管理。下半年將逐步開(kāi)展單病種限價(jià)管理工作，單病種限價(jià)是以成熟的臨床路徑管理為基礎(chǔ)的，各臨床科室要重視臨床路徑的開(kāi)展，相關(guān)職能部門(mén)要加強(qiáng)納入限價(jià)管理單病種的質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)管理及考核工作，積累經(jīng)驗(yàn)，為單病種限價(jià)管理的推廣做好準(zhǔn)備工作。（六）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全管理。目前護(hù)理人員緊張的情況下，要更加重視護(hù)理質(zhì)量與安全。 進(jìn)一步加大培訓(xùn)力度，盡快提高護(hù)理人員的護(hù)理技能及服務(wù)能力。加大檢查考核力度，確保各項(xiàng)護(hù)理核心