職安健知識培訓

1、總經(jīng)理簽字 GM Signature: 日期調(diào)查人簽字 總經(jīng)理簽字Supervisors Signature GM Signature 日期 Date 日期 Date請根據(jù)事故情況簡要回答以下問題（與事故不相關問題請留空）請根據(jù)事故情況簡要回答以下問題（與事故不相關問題請留空） 1984年年12月月4日日Bophal聯(lián)合碳化公司殺蟲劑工廠聯(lián)合碳化公司殺蟲劑工廠毒氣泄露事故中的一名受害人毒氣泄露事故中的一名受害人 事故發(fā)生不是偶然、命運或運氣不好的結(jié)果組織機構必須了解事故發(fā)生的原因及其發(fā)生的邏輯順序。提倡安全意識改變行為方式采取行動建立樹型圖有助于:l理解并提出正確的問題l再現(xiàn)當時的情景l(fā)發(fā)現(xiàn)一

2、些遺漏問題l 阻止欺騙行為發(fā)生1912年年4月月10日，星期三日，星期三泰坦尼克號首航-將穿越大西洋到達彼岸的紐約。4月月13日日(22:30)，星期六星期六 -4月月14日日(21:40) ，星期天星期天收到多條信息，提醒船員前方出現(xiàn)浮冰和冰山4月月14日日(23:40)，星期天星期天泰坦尼克號和冰山相撞，船體右舷側(cè)損毀4月月14日日(23:50)，星期天星期天輪船開始進水4月月14日日24:00，星期天星期天發(fā)出SOS呼救信號00:25 婦女和兒童開始登上救生艇00:45 第一艘載有28人的救生艇放入海中01:30 最后一艘載有60人的救生艇放入海中4月月15日，星期一日，星期一02:18

3、 泰坦尼克號裂為兩半，前半截沉入海中02:20 后半截船體進滿了水，也開始沉沒04:10 第一艘救生艇上的人獲救08:10 最后一艘救生艇上的人獲救4月月15日，日， 星期一星期一所有2,201名乘客和船員中Goodwin一家(父母和他們的6個孩子)Rice一家(母親和她的5個兒子)共711逃生和1490死亡事件重現(xiàn)事件重現(xiàn)事故發(fā)生之前事故發(fā)生之前很多非表面上的原因很多非表面上的原因例如：結(jié)構、培訓事故發(fā)生期間事故發(fā)生期間和事故相關的事件和事故相關的事件例如：出現(xiàn)冰山就在事故發(fā)生后就在事故發(fā)生后令人質(zhì)疑的救援工作令人質(zhì)疑的救援工作例如：救生艇只裝了一半的人對當時情景進行確切描述：對當時情景進行

4、確切描述：人物，事件，時間，地點，方式，原因？運用既定事實和事件建立的事故樹具有重大意義。運用既定事實和事件建立的事故樹具有重大意義。不要落入辯解和主觀判斷的圈套。不要落入辯解和主觀判斷的圈套。錯錯辯解，主觀判斷對對既定事實和事件船速太快船速太快船速船速 41.7 km/h船員太忙船員太忙船員在發(fā)送私人信息船員在發(fā)送私人信息海水太冷海水太冷水溫在水溫在 1 -3度間度間救援船只到達太晚救援船只到達太晚第一艘救援船只在收到第一艘救援船只在收到SOS呼救信號后呼救信號后4小時到達小時到達事故樹將會完善和準確，事故樹將會完善和準確， 如果如果對每一確認的既定事實，我們均可及時回溯并責問我們自己：對每

5、一確認的既定事實，我們均可及時回溯并責問我們自己：確保該事實/事件發(fā)生的要求是什么？這是否為必要/或一個必要條件?1. 是否足夠? 泰坦尼克號沉沒共泰坦尼克號沉沒共造成造成1,490名受害人名受害人使之發(fā)生的必要條件是什么使之發(fā)生的必要條件是什么?輪船沉沒輪船沉沒1,490 人在水中人在水中相互關聯(lián): 一個事實可能有多種原因,- 每一條件均是必然的， 但決不是充分條件- 所有條件的總和才是充分條件這是否為必要條件這是否為必要條件?這是否為充分條件這是否為充分條件?救援人員在收到救援人員在收到SOS呼救信號后呼救信號后4小時到達小時到達水溫在水溫在 -1 -3 度之間度之間該事故發(fā)生所要求的條件

6、?和冰山相撞和冰山相撞船沉船沉輪船開始進水輪船開始進水出現(xiàn)冰山出現(xiàn)冰山在危險區(qū)域，船速仍保持在危險區(qū)域，船速仍保持 41.7 km/h沒有留心警告信息沒有留心警告信息暖冬，因而浮冰較少暖冬，因而浮冰較少有些警告信息未及時有些警告信息未及時發(fā)送發(fā)送/傳遞傳遞船員發(fā)送私人信息船員發(fā)送私人信息船員間的信賴度船員間的信賴度邏輯推理: 一項理由造成幾種事實連續(xù)性示例: 一種事實只有一個必然和充分理由該事故發(fā)生所要求的條件?和冰山相撞和冰山相撞船沉船沉輪船進水輪船進水水可從一個房間水可從一個房間進入另一個房間進入另一個房間3和和4層間發(fā)現(xiàn)斷裂結(jié)構層間發(fā)現(xiàn)斷裂結(jié)構金屬板和鉚釘質(zhì)量金屬板和鉚釘質(zhì)量不符合水溫要

7、求不符合水溫要求 隔墻沒有建高，直抵到甲板隔墻沒有建高，直抵到甲板單層單層(而非雙層而非雙層)船體船體通風井通風井, 甲板下的空間等甲板下的空間等該事故發(fā)生所要求的條件?救生艇的總?cè)莺统丝腿藬?shù)不相符符合安全規(guī)定管理層拒絕了增加救生艇數(shù)量的提議救生艇未裝滿甲板設計低估了碰撞損毀的嚴重程度沒有進行過有關救援工作的培訓船員不合格3等艙乘客被困通往高等船艙的門鎖住了鑰匙在警衛(wèi)的手中沒有遇難（呼救）程序 提供的船只方位不準確1,490人在水中人在水中救援在救援在SOS發(fā)出發(fā)出后后4小時到達小時到達水溫在水溫在 -1 -3 之間之間出現(xiàn)冰山出現(xiàn)冰山暖冬，因而浮冰較少暖冬，因而浮冰較少泰坦尼克號沉沒造成泰坦

8、尼克號沉沒造成1,490人死亡人死亡和冰山相撞和冰山相撞船沉船沉輪船進水輪船進水在危險區(qū)域，船速仍保持在危險區(qū)域，船速仍保持 41.7 km/h沒有慎重考慮警告信息沒有慎重考慮警告信息有些警告信息未及時有些警告信息未及時發(fā)送發(fā)送/傳遞傳遞船員發(fā)送私人信息船員發(fā)送私人信息船員間的信賴度船員間的信賴度水可從一個房間水可從一個房間進入另一個房間進入另一個房間3和和4層間發(fā)現(xiàn)斷裂結(jié)構層間發(fā)現(xiàn)斷裂結(jié)構金屬板和鉚釘質(zhì)量金屬板和鉚釘質(zhì)量不符合水溫要求不符合水溫要求 隔墻沒有建高，隔墻沒有建高，直抵到甲板直抵到甲板 單層單層(而非雙層而非雙層)船體船體通風井通風井, 甲板下的空間等甲板下的空間等.救生艇的總?cè)?/p>

9、和乘客人數(shù)不相符符合安全規(guī)定管理層拒絕了增加救生艇數(shù)量的提議救生艇未裝滿甲板設計低估了碰撞損毀的嚴重程度沒有進行過有關救援工作的培訓船員不合格3等艙乘客被困通往高等船艙的門鎖住了鑰匙在警衛(wèi)的手中沒有遇難（呼救）程序提供的船只方位不準確1,490人在水中人在水中救援在救援在SOS發(fā)出發(fā)出后后4小時到達小時到達水溫在水溫在 -1 -3 之間之間內(nèi)部報告內(nèi)部報告1. 事實事實/事件收集和表述事件收集和表述(內(nèi)部報告之后內(nèi)部報告之后)姓名和年齡、健康狀況、事故所涉及人員接受培訓的情況、事故發(fā)生地點：圖表、照片等、工作時間：之前和在事故發(fā)生當天、在事故發(fā)生前和事故發(fā)生期間進行的活動和完成的任務、培訓、天氣狀況等等針對每項目的針對每項目的, 圍繞事故尋找對情況圍繞事故尋找對情況/事情事情的共同看法的共同看法他開得太快他開得太快他喝醉了他喝醉了他遲到了他遲到了他本應該他本應該.無申辯說明無申辯說明 僅具體事實僅具體事實速度速度 95 km/h血液酒精含量血液酒精含量 0.3g/l他在他在 15:36離開離開該步驟顯示該步驟顯示2. 建立樹型圖建立樹型圖: 目標和事故的共同表現(xiàn)目標和事故的共同表現(xiàn)確定真正的原因并進行分類：確定真正的原因并進行分類： 從事故開始反向推理 3. 尋求解決方案尋求解決方案對于事故樹型圖中的每一項事實