糖尿病足臨床診治指南ppt課件

1、糖尿病足臨床診治指南糖尿病足臨床診治指南病因病因n潰瘍潰瘍n 覺得神經(jīng)病變合并過高的機(jī)械應(yīng)力，是覺得神經(jīng)病變合并過高的機(jī)械應(yīng)力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動要素。引起足部潰瘍和感染的主要始動要素。n 抑郁癥與潰瘍發(fā)生親密相關(guān)。抑郁癥與潰瘍發(fā)生親密相關(guān)。病因病因n感染感染n 大、小、微血管病變，周圍神經(jīng)病變及機(jī)械大、小、微血管病變，周圍神經(jīng)病變及機(jī)械性損傷合并感染所致。性損傷合并感染所致。 甲溝炎和皮膚感染是感染先兆甲溝炎和皮膚感染是感染先兆糖尿病足病感染分類糖尿病足病感染分類n恰當(dāng)?shù)卦u價潰瘍程度：潰瘍深度、感染、缺血n感染的診斷根據(jù)：至少存在2個以上的病癥或者有膿性分泌物病因病因nCharc

2、ot關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)病n 漸進(jìn)性的負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性病變。漸進(jìn)性的負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性病變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n患者皮膚瘙癢、干而無汗、肢端涼、浮腫或干枯、皮患者皮膚瘙癢、干而無汗、肢端涼、浮腫或干枯、皮膚顏色暗及色素斑、毳毛零落。膚顏色暗及色素斑、毳毛零落。n肢端刺疼、灼痛、麻木、覺得愚鈍或喪失。腳踩棉絮肢端刺疼、灼痛、麻木、覺得愚鈍或喪失。腳踩棉絮感、鴨步行走、間歇跛行、休憩疼。下蹲起立困難、感、鴨步行走、間歇跛行、休憩疼。下蹲起立困難、常持杖行走。常持杖行走。n肢端營養(yǎng)不良，肌肉萎縮張力差，關(guān)節(jié)韌帶易損傷。肢端營養(yǎng)不良，肌肉萎縮張力差，關(guān)節(jié)韌帶易損傷。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n常見跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲構(gòu)成弓形

3、足、槌狀趾、常見跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲構(gòu)成弓形足、槌狀趾、雞爪趾、夏科氏關(guān)節(jié)雞爪趾、夏科氏關(guān)節(jié)(charcot)(charcot)。骨質(zhì)破壞可發(fā)生病理。骨質(zhì)破壞可發(fā)生病理性骨折等。性骨折等。n肢端動脈搏動減弱或消逝、血管狹窄處可聽到血流雜肢端動脈搏動減弱或消逝、血管狹窄處可聽到血流雜音。深淺反射愚鈍或消逝。音。深淺反射愚鈍或消逝。n肢端皮膚易干裂或水皰、血皰、糜爛、潰瘍、壞疽或肢端皮膚易干裂或水皰、血皰、糜爛、潰瘍、壞疽或壞死。壞死。壞疽的部分表現(xiàn)及分型壞疽的部分表現(xiàn)及分型n濕性壞疽：多發(fā)生在肢端動、靜脈血流同時受阻、循濕性壞疽：多發(fā)生在肢端動、靜脈血流同時受阻、循環(huán)與微循環(huán)妨礙及神經(jīng)妨礙。

4、皮膚損傷、感染化膿。環(huán)與微循環(huán)妨礙及神經(jīng)妨礙。皮膚損傷、感染化膿。n 部分常有紅、腫、熱、疼、機(jī)能妨礙，嚴(yán)重時多伴部分常有紅、腫、熱、疼、機(jī)能妨礙，嚴(yán)重時多伴有全身不適或毒血癥、菌血癥等表現(xiàn)。有全身不適或毒血癥、菌血癥等表現(xiàn)。壞疽的部分表現(xiàn)及分型壞疽的部分表現(xiàn)及分型n干性壞疽：多發(fā)生在肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血干性壞疽：多發(fā)生在肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血管腔狹窄或動脈血栓構(gòu)成，使血流逐漸或驟然中斷時。管腔狹窄或動脈血栓構(gòu)成，使血流逐漸或驟然中斷時。但靜脈血回流仍暢通，組織液減少導(dǎo)致部分不同程度但靜脈血回流仍暢通，組織液減少導(dǎo)致部分不同程度的缺血性壞疽。的缺血性壞疽。壞疽的部分表現(xiàn)及分型壞疽

5、的部分表現(xiàn)及分型n混合性壞疽：多見于肢端某一部位動脈或靜脈阻塞，混合性壞疽：多見于肢端某一部位動脈或靜脈阻塞，血流不暢合并感染。濕性壞疽和干性壞疽同時發(fā)生在血流不暢合并感染。濕性壞疽和干性壞疽同時發(fā)生在同一個肢端部位。普通病情較重、壞疽面積較大，常同一個肢端部位。普通病情較重、壞疽面積較大，常涉及肢端大部或全足壞疽。涉及肢端大部或全足壞疽。檢查檢查n查體查體n 應(yīng)行雙下肢膝關(guān)節(jié)以下部分的徹底查體。應(yīng)行雙下肢膝關(guān)節(jié)以下部分的徹底查體。檢查檢查n全面的神經(jīng)學(xué)檢查全面的神經(jīng)學(xué)檢查n反射、運(yùn)動和覺得功能的檢查。反射、運(yùn)動和覺得功能的檢查。n定性的覺得檢查，如輕觸覺、兩點(diǎn)區(qū)分覺、針刺覺和定性的覺得檢查，

6、如輕觸覺、兩點(diǎn)區(qū)分覺、針刺覺和本體覺得。本體覺得。n定量的覺得檢查，最常運(yùn)用尼龍單絲進(jìn)展壓力檢查。定量的覺得檢查，最常運(yùn)用尼龍單絲進(jìn)展壓力檢查。檢查檢查n血管檢查血管檢查n最常用的非侵入性檢查為動脈多普勒超聲。最常用的非侵入性檢查為動脈多普勒超聲。n 血管腔狹窄血管腔狹窄n 早期病變早期病變 低于正常人的低于正常人的2525以下以下n 輕度病變輕度病變 低于正常人的低于正常人的25255050n 中度病變中度病變 低于正常人的低于正常人的50507575n 重度病變重度病變 低于正常人的低于正常人的7575以上以上實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查nHbA1CHbA1C升高，那么潰瘍愈合時間延伸以及復(fù)發(fā)的能

7、夠性升高，那么潰瘍愈合時間延伸以及復(fù)發(fā)的能夠性增大。增大。n利于組織愈合的最小值為：血清總蛋白濃度高于利于組織愈合的最小值為：血清總蛋白濃度高于6.2g/dl6.2g/dl；血潔白蛋白程度高于；血潔白蛋白程度高于3.5g/dl3.5g/dl；總淋巴細(xì)胞；總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于計(jì)數(shù)大于1500/mm31500/mm3。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n普通普通X X線用來評價應(yīng)力性骨折、骨折、骨溶解線用來評價應(yīng)力性骨折、骨折、骨溶解/ /骨破壞、骨破壞、脫位、半脫位和足踝部骨性構(gòu)造改動的情況。脫位、半脫位和足踝部骨性構(gòu)造改動的情況。nCTCT用于評價皮質(zhì)骨的細(xì)節(jié)和改動效果較佳，還可評價用于評價皮質(zhì)骨的細(xì)節(jié)和改動

8、效果較佳，還可評價軟組織疾病，如膿腫；軟組織疾病，如膿腫；nMRIMRI對于各種緣由呵斥的軟組織和骨組織改動都非常敏對于各種緣由呵斥的軟組織和骨組織改動都非常敏感，但是對于分辨感，但是對于分辨CharcotCharcot關(guān)節(jié)與骨髓炎有困難。因兩關(guān)節(jié)與骨髓炎有困難。因兩種病變都有骨髓水腫與侵蝕樣改動。種病變都有骨髓水腫與侵蝕樣改動。治療治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療n根底治療階段根底治療階段n 控制糖尿病高血糖、抗感染、大血管再疏通、改控制糖尿病高血糖、抗感染、大血管再疏通、改善微循環(huán)、糾正其他急慢性并發(fā)癥及支持療法，但對善微循環(huán)、糾正其他急慢性并發(fā)癥及支持療法，但對于壞疽部分除堅(jiān)持引流暢通外，不宜過分清

9、創(chuàng)處置。于壞疽部分除堅(jiān)持引流暢通外，不宜過分清創(chuàng)處置。n去腐階段去腐階段n 患者經(jīng)根底治療后普通情況好轉(zhuǎn)，在此根底上重患者經(jīng)根底治療后普通情況好轉(zhuǎn)，在此根底上重點(diǎn)放在去腐，手術(shù)清創(chuàng)，逐漸去除壞死組織，加大引點(diǎn)放在去腐，手術(shù)清創(chuàng)，逐漸去除壞死組織，加大引流深度，堅(jiān)持創(chuàng)面清潔為生肌發(fā)明條件。流深度，堅(jiān)持創(chuàng)面清潔為生肌發(fā)明條件。n生肌階段生肌階段n 患者經(jīng)過以上兩個階段的治療，全身情況明顯好患者經(jīng)過以上兩個階段的治療，全身情況明顯好轉(zhuǎn)，局部分泌物明顯減少、壞死組織逐漸去除。此時轉(zhuǎn)，局部分泌物明顯減少、壞死組織逐漸去除。此時治療重點(diǎn)是運(yùn)用各種生肌手段，促進(jìn)壞疽部分肉芽新治療重點(diǎn)是運(yùn)用各種生肌手段，促進(jìn)

10、壞疽部分肉芽新生，使創(chuàng)面早日愈合。生，使創(chuàng)面早日愈合。治療治療中醫(yī)治療中醫(yī)治療n通筋活絡(luò)，活血化瘀，去腐生肌，快速收口。用于氏通筋活絡(luò)，活血化瘀，去腐生肌，快速收口。用于氏糖疽康之類的藥物濕敷糖尿病足潰瘍處，對其拔毒去糖疽康之類的藥物濕敷糖尿病足潰瘍處，對其拔毒去腐快速愈合每天治療三次，每次三非常鐘。腐快速愈合每天治療三次，每次三非常鐘。內(nèi)科綜合治療原那么內(nèi)科綜合治療原那么n糖尿病要注重綜合治療，針對病因治療，改善循環(huán)、糖尿病要注重綜合治療，針對病因治療，改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、部分清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持控制血糖、抗感染、部分清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療。當(dāng)壞疽的病變曾經(jīng)發(fā)生，截肢趾依然

11、不失治療。當(dāng)壞疽的病變曾經(jīng)發(fā)生，截肢趾依然不失為一種明智的選擇。為一種明智的選擇。n控制高血糖控制高血糖 n適當(dāng)運(yùn)動適當(dāng)運(yùn)動n制止吸煙制止吸煙內(nèi)科綜合治療原那么內(nèi)科綜合治療原那么n1 1抗感染抗感染 糖尿病肢體缺血，一旦感染，可引起廣糖尿病肢體缺血，一旦感染，可引起廣泛壞疽，病情開展迅速，出現(xiàn)嚴(yán)重代謝紊亂，危及肢泛壞疽，病情開展迅速，出現(xiàn)嚴(yán)重代謝紊亂，危及肢體甚至生命，應(yīng)一開場就選用強(qiáng)力、有效的抗生素。體甚至生命，應(yīng)一開場就選用強(qiáng)力、有效的抗生素。 n嚴(yán)重感染運(yùn)用的抗生素要涵蓋金葡菌、大腸桿菌和常嚴(yán)重感染運(yùn)用的抗生素要涵蓋金葡菌、大腸桿菌和常見的革蘭氏陰性菌?？箯V譜見的革蘭氏陰性菌?？箯V譜內(nèi)酰

12、胺酶和厭氧菌的藥內(nèi)酰胺酶和厭氧菌的藥物必需思索。物必需思索。n 以下抗生素可以運(yùn)用：青霉素族、頭孢類、氨基以下抗生素可以運(yùn)用：青霉素族、頭孢類、氨基糖苷類、萬古霉素、碳青酶烯類、利納唑胺、克林霉糖苷類、萬古霉素、碳青酶烯類、利納唑胺、克林霉素和喹諾酮類。素和喹諾酮類。內(nèi)科綜合治療原那么內(nèi)科綜合治療原那么n2 2改善末梢神經(jīng)功能妨礙：傳統(tǒng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物如維改善末梢神經(jīng)功能妨礙：傳統(tǒng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物如維生素生素B1B1、B6B6、B12B12、阿米替林、奮乃靜等，部分皮下注、阿米替林、奮乃靜等，部分皮下注射胰島素能夠有效。射胰島素能夠有效。內(nèi)科綜合治療原那么內(nèi)科綜合治療原那么n3 3血液改善肢體血液循環(huán)

13、：主要有擴(kuò)張血管，抗血血液改善肢體血液循環(huán)：主要有擴(kuò)張血管，抗血小板和降低血液粘滯度等治療，還可結(jié)合抗凝、溶栓小板和降低血液粘滯度等治療，還可結(jié)合抗凝、溶栓等治療，可單獨(dú)或結(jié)合用藥。等治療，可單獨(dú)或結(jié)合用藥。內(nèi)科綜合治療原那么內(nèi)科綜合治療原那么n西洛他唑：是一種強(qiáng)效磷酸二酯酶西洛他唑：是一種強(qiáng)效磷酸二酯酶III抑制劑。具有抗血小板活性抑制劑。具有抗血小板活性和舒張血管特性。引薦劑量為和舒張血管特性。引薦劑量為50100mg每日兩次。每日兩次。 n前列腺素類藥物：前列腺素前列腺素類藥物：前列腺素E1前列地爾和貝前列腺素及伊洛前列地爾和貝前列腺素及伊洛前列素等。有抗血小板和擴(kuò)血管的雙重作用。前列素

14、等。有抗血小板和擴(kuò)血管的雙重作用。n沙格雷酯：沙格雷酯：5-羥色胺羥色胺5-HT2受體選擇性拮抗藥。抑制血小板受體選擇性拮抗藥。抑制血小板凝集及血管收縮。凝集及血管收縮。治療治療外科治療外科治療n 病情特別嚴(yán)重的患者，除綜合治療外，往往需求手術(shù)病情特別嚴(yán)重的患者，除綜合治療外，往往需求手術(shù)治療，其中包括截肢治療。治療，其中包括截肢治療。n 動脈重建術(shù)動脈重建術(shù)n 介入放射治療介入放射治療n 截肢術(shù)截肢術(shù)預(yù)防預(yù)防n最根本：控制血糖最根本：控制血糖n堅(jiān)持足部衛(wèi)生，鞋襪要合腳、清潔，通氣良好，最好堅(jiān)持足部衛(wèi)生，鞋襪要合腳、清潔，通氣良好，最好穿軟底布鞋，棉織襪，制止赤腳行走。穿軟底布鞋，棉織襪，制止赤腳行走。n教育病人出現(xiàn)雞眼、胼胝、腳癬及時請醫(yī)生治療，不教育病人出現(xiàn)雞眼、胼胝、腳癬及時請醫(yī)生治療，不要自行處置，以防感染化膿導(dǎo)致壞疽。要自行處置，以防感染化膿導(dǎo)致壞疽。n留意保溫。洗腳水