神內教學查房病例匯報

1、現(xiàn)病史現(xiàn)病史n患者，男性，45歲。蒙古族。獸醫(yī)。n1年前無明顯誘因出現(xiàn)左側肢體無力伴頭暈n核磁（2010-11-17）示“右側中腦、右側橋壁梗塞”，診斷為“腦梗死”nDSA檢查顯示“基底動脈末端閉塞”，定位后緩慢注入纖溶酶100iu及自體骨髓干細胞10mLn治療后好轉BeforeAfter現(xiàn)病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史n半年前無明顯誘因再次出現(xiàn)口角向右側歪斜，左側肢體無力，n給予DSA及自體骨髓干細胞移植治療n病情無明顯變化現(xiàn)病史現(xiàn)病史n3個月前，午休后突發(fā)右側肢體無力n伴惡心、嘔吐胃內容物1次，飲水嗆咳n同時出現(xiàn)右上肢不自主抖動，不能控制，持物及活動時抖動加重n病情未見緩解既往史既往史

2、n患者于2008年春季當?shù)丶膊☆A防控制中心確診為布氏桿菌感染。臨床表現(xiàn)為倦怠、低熱。否認糖尿病、高血壓病史。否認家族史。目前查體目前查體n血壓140/90mmHg，心率78次/分，體溫37.0。n神清，構音障礙，記憶力、計算力下降。雙側瞳孔等大同圓，直徑3mm，直間接對光反射靈敏；眼動充分，向右凝視時可見水平粗大眼震；雙側角膜反射存在，咬肌有力；雙側額紋對稱，右側鼻唇溝略淺；雙側Rinne試驗氣導骨導，Weber試驗居中；雙側軟腭上抬無力，咽反射減弱，懸雍垂居中；伸舌居中；轉項、聳肩有力。目前查體目前查體n左側肢體肌力3級，右側肢體肌力4級。雙側肌張力適中。左側腱反射減低。n右側指鼻及跟膝脛試

3、驗欠穩(wěn)準，左側不配合。n右手靜止時可見搓丸樣震顫，右上肢活動時可見大幅度不自主抖動。n雙側病理征（+）。輔助檢查輔助檢查n頭顱核磁共振（2010-11-17）：右側橋臂斑片樣異常信號影，腦梗死可能性大。n頸部CEMRA（2011-9-2）：未見明顯異常。nTCD（2011-9-2）及頸部血管超聲：頸部及顱內血管超聲大致正常。n頭顱MRI（2011-8-25）：腦內多發(fā)異常信號：脫髓鞘病變；輕度腦萎縮；雙側眼球變形。輔助檢查輔助檢查n布氏桿菌病抗體（血）1:100、腦脊液布氏桿菌抗體陰性。n腹部B超：膽囊多發(fā)結石，肝脾未見腫大。nCSF:壓力90mmH2O，白細胞7/ul，腦脊液蛋白57mg/d

4、l。n類風濕因子、抗鏈O陰性。輔助檢查輔助檢查n布氏桿菌病抗體（血）1:100、腦脊液布氏桿菌抗體陰性。輔助檢查輔助檢查n布氏桿菌病抗體（血）1:100、腦脊液布氏桿菌抗體陰性。輔助檢查輔助檢查n布氏桿菌病抗體（血）1:100、腦脊液布氏桿菌抗體陰性。輔助檢查輔助檢查n布氏桿菌病抗體（血）1:100、腦脊液布氏桿菌抗體陰性。輔助檢查輔助檢查n布氏桿菌病抗體（血）1:100、腦脊液布氏桿菌抗體陰性。定位診斷定位診斷n右側皮質脊髓束：患者左側肢體無力起病，查體左側肢體肌力3級，右側中腦腹側病灶，定位。n左側皮質脊髓束：臨床表現(xiàn)為右側肢體無力，查體右側肢體肌力4級。右側病理征陽性，定位。n右側皮質核

5、束：臨床表現(xiàn)為口角向右歪斜，定位。n左側皮質核束：查體左側中樞性面癱，定位。 定位診斷定位診斷n中腦結合臂：右上肢不自主抖動，不能控制，持物及活動時抖動加重，靜止狀態(tài)下不出現(xiàn)，僅當運動時出現(xiàn)的震顫即運動性震顫，定位。n舌咽神經、迷走神經：患者臨床表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐胃內容物1次，伴飲水嗆咳，查體可見構音障礙，雙側軟腭上抬無力，雙側咽反射減弱，n左側副神經：左側聳肩無力。n橋腦被蓋部：查體可見水平粗大眼震。定位診斷（討論）定位診斷（討論）n布氏桿菌腦炎n支持點：患者職業(yè)為牧區(qū)獸醫(yī)，屬于高危人群，當?shù)丶部刂行拿鞔_診斷布氏桿菌病診斷，給予相應治療，但是治療時程短，不規(guī)范，病情遷延。本次發(fā)病后血清抗

6、體陽性，多核白細胞升高、蛋白增高。顱內病灶彌散，起病時有頭痛、發(fā)熱病史，不能除外此病。布氏桿菌感染影響多系統(tǒng)受累。同時不除外自身干細胞移植后感染入顱。n不支持點：腦脊液抗體陰性。定位診斷（討論）定位診斷（討論）n腦梗死n支持點：患者中年男性，長期大量吸煙史，幾次發(fā)病均為急性起病。不除外布氏桿菌感染導致血管炎所致腦梗死的可能。不支持點：腦脊液抗體陰性，腦脊液中白細胞偏少。n不支持點：患者目前影像學顯示病灶并非血管分布區(qū)。定位診斷（討論）定位診斷（討論）n多發(fā)性硬化n支持點：患者病情長期遷延，呈復發(fā)緩解，波動性加重的狀態(tài)。同時患者腦脊液LgG輕度增高。n不支持為：病變灰白質均受累。n干細胞移植相關

7、腦損害n兩次干細胞移植病史，干細胞進入血管后細胞分化不良。Thank youThe End目前查體目前查體n血壓140/90mmHg，心率78次/分，體溫37.0。n神清，構音障礙，記憶力、計算力下降。雙側瞳孔等大同圓，直徑3mm，直間接對光反射靈敏；眼動充分，向右凝視時可見水平粗大眼震；雙側角膜反射存在，咬肌有力；雙側額紋對稱，右側鼻唇溝略淺；雙側Rinne試驗氣導骨導，Weber試驗居中；雙側軟腭上抬無力，咽反射減弱，懸雍垂居中；伸舌居中；轉項、聳肩有力。目前查體目前查體n左側肢體肌力3級，右側肢體肌力4級。雙側肌張力適中。左側腱反射減低。n右側指鼻及跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，左側不配合。n右手靜止時可見搓丸樣震顫，右上肢活動時可見大幅度不自主抖動。n雙側病理征（+）。輔助檢查輔助檢查n布氏桿菌病抗體（血）1:100、腦脊液布氏桿菌抗體陰性。輔助檢查輔助檢查n布氏桿菌病抗體（血）1:100、腦脊液布氏桿菌抗體陰性。定位診斷定位診斷n中腦結合臂：右上肢不自主抖動，不能控制，持物及活動時抖動加重，靜止狀態(tài)下不出現(xiàn)，僅當運動時出現(xiàn)的震顫即運動性震顫，定位。n舌咽神經、迷走神經：患者臨床表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐胃內容物1次，伴飲水嗆咳，查體可見構音障礙，雙側軟腭上抬無力，雙側咽反射減弱，n左側副神經：左側聳肩無力。n橋腦被蓋部：查體可見水平粗大眼