消防安全檢查申報(bào)表

1、申請(qǐng)人（印章）：填表日期:消防安全檢查申報(bào)表安全出口數(shù)量:滅火器 種類、型號(hào)和數(shù)量:場所名稱法定代表人/ 主要負(fù)責(zé)人地址建筑結(jié)構(gòu)場所建筑面積使用層數(shù) （地上/地下）聯(lián)系人聯(lián)系電話場所性質(zhì)公共娛樂場所：影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所舞廳、卡拉OK廳等歌舞娛樂場所具有娛樂功能的夜總會(huì)、音樂茶座和餐飲場所游藝、游樂場所保齡球館、旱冰場、桑拿浴室等營業(yè)性健身、休閑場所其他賓館、飯店 商場集貿(mào)市場 客運(yùn)車站候車室客運(yùn)碼頭候船廳 民用機(jī)場航站樓 體育場館 會(huì)堂其他場所所在 建筑情況名稱建筑面積建筑層數(shù) （地上/地下）建筑高度消防驗(yàn)收 /備案 情況依法通過消防驗(yàn)收文 號(hào)：依法進(jìn)行竣工驗(yàn)收消防備案文號(hào)：

2、其他情況：現(xiàn)有消防設(shè)施:年 月日火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)機(jī)械防煙系統(tǒng)機(jī)械排煙系統(tǒng)消防控制室室內(nèi)消火栓室外消火栓消防電梯應(yīng)急廣播應(yīng)急照明疏散指示標(biāo)志其他消防設(shè)施：其他需要說明的情況:1. 本表適用于公眾聚集場所申請(qǐng)投入使用、 營業(yè)前消防安全檢查 時(shí)填寫。2. 申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫， 內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，并對(duì)提交材料的真實(shí)性、 完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后 果。3. 填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清 楚，文面整潔，不得涂改。應(yīng)由場所的4. 申報(bào)表應(yīng)由申報(bào)單位加蓋印章， 沒有單位印章的， 法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽名?！眱?nèi)畫5

3、. 文書中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的Vo鋼筋混凝土、6. “建筑結(jié)構(gòu)” 填寫木結(jié)構(gòu)、磚木結(jié)構(gòu)、磚混結(jié)構(gòu)、 鋼結(jié)構(gòu)等類型?！笆褂脤訑?shù)”填寫場所實(shí)際使用建筑樓層號(hào)。7. “場所所在建筑情況”一欄中分別填寫所在建筑的名稱、建筑 面積、建筑層數(shù)和建筑高度。如場所獨(dú)自使用一棟或多棟建筑的，則 無需填寫該欄。8. “其他需要說明的情況”填寫附送的材料目錄及其他情況；場 所使用多棟建筑的，在此處逐一說明。9. 申請(qǐng)消防安全檢查，應(yīng)同時(shí)提交下列材料：營業(yè)執(zhí)照或工商行政管理機(jī)關(guān)出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通（1） 知書；依法取得的建設(shè)工程消防驗(yàn)收或竣工驗(yàn)收消防備案的法律（2）消防安全制度、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案、場所平面布置圖 ;員工崗前消防安全教育培訓(xùn)記錄、自動(dòng)消防系統(tǒng)操作人員 取得的消防行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書；（5）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。依照建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定 不需要進(jìn)行竣工驗(yàn)收消防備 案的公眾聚集場所申請(qǐng)消防安全檢查的，還應(yīng)提交下列材料： 場所室內(nèi)裝修消防設(shè)計(jì)施工圖； 消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件； 裝修材料防火性能符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合文書；（3）（4）（1）（2）（3） 格證。A4型紙的合格證”、 并由公提交的材料請(qǐng)使用國際標(biāo)準(zhǔn) A4型紙打印、復(fù)印或按照 規(guī)格裝訂，其中“營業(yè)執(zhí)照” 、“法律文書”、“