工作制度及管理規(guī)定

1、XX社區(qū)醫(yī)保工作制度及管理規(guī)定醫(yī)保工作制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、自治區(qū)、銀川市政府及勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平， 努力為廣大參?；颊咛峁?優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。3、在主管院長及信息科長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。4、嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。7、認(rèn)真做好三項(xiàng)目錄維護(hù)工作，及時(shí)上傳增、減項(xiàng)目，確保三項(xiàng)目錄工作

2、準(zhǔn)確無誤。基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定1、嚴(yán)格執(zhí)行首問、首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰記 錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。2、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。3、辦理門診收費(fèi)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時(shí)通知醫(yī)保辦。4、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\ 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。5、門診處方應(yīng)加蓋“醫(yī)保”專用章，并單獨(dú)存放保存至少二年

3、以上。6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷， 不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。 正確使用 特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。7、凡向參保人員提供超出醫(yī)保 “三項(xiàng)目錄”范圍以外的用藥、 治療、， 應(yīng)征得參保人員或其家屬同意， 未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的， 由 此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。8 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)， 在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下， 應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。9 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。10 、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī) 保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。11 、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫(yī)

4、保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng) 籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確12、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定1 、對前來就醫(yī)的患者， 接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保 病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人， 嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療 卡就醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍， 盡可能最大限度的 使用老藥、常用藥和甲類藥。3、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則， 堅(jiān)決杜絕大 處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人

5、做到明明白白看病， 明明白白治療， 明明白白用藥， 明明白白消費(fèi)。5、對門診持職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本的病人，嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥， 認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、 用藥范圍和用藥 原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。醫(yī)保辦職責(zé)1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全我站醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作， 并結(jié)合社區(qū)的實(shí)際運(yùn)行情況 提出意見和建議。3、在醫(yī)保管理部門的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全站醫(yī)保管理工

6、作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、軟件公司、銀行、醫(yī)院、服務(wù)站等多方面 的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。4、根據(jù)國務(wù)院和銀川市有關(guān)醫(yī)保的文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍， 確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療 服務(wù)。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，樹立服務(wù)站良好的社會形象，保證社區(qū)工作積極有序的運(yùn)行。6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。醫(yī)保辦主任職責(zé)1、在主管院長、及信息科長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)服務(wù)站醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。2、積極開展醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各項(xiàng)工作。3、認(rèn)真督履行區(qū)、市兩級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議及各項(xiàng)配套管理規(guī)定。4、主

7、動向主管院長、信息科長反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。5、及時(shí)組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。6、定期檢查服務(wù)站執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財(cái)務(wù)部門費(fèi)用結(jié)算情況， 并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核， 確保醫(yī)保工作 落實(shí)到位。7、積極組織醫(yī)保相關(guān)部門按時(shí)完成醫(yī)保管理部門布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。XX 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站20XX 年12月 15日計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)1、熟悉并管理全站醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。 能排除一般故障。 對重大系統(tǒng)故障 要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并

8、如實(shí)記錄。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保關(guān)于藥品、監(jiān)察、治療三項(xiàng)目錄的各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用三項(xiàng)目錄的應(yīng)用程序，經(jīng)常對三項(xiàng)目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維 護(hù)。4、對本站新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫，以便進(jìn)行核對。6、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。XX 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站20XX 年 12月 15 日門診收費(fèi)處工作人員職責(zé)1、嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)管理要求及醫(yī)保管理規(guī)定進(jìn)行正確的計(jì)算機(jī)操作。2、熟練醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目名稱，嚴(yán)

9、格按照處方錄入收費(fèi)項(xiàng)目。嚴(yán)禁非醫(yī)保藥品竄換醫(yī)保藥品。3、在劃價(jià)、收費(fèi)過程中，對于“非醫(yī)?！彼幤?、診療項(xiàng)目應(yīng)先征求病人是不是需要，然后再進(jìn)行操作。4、凡醫(yī)保病人發(fā)生退費(fèi)處理的，應(yīng)嚴(yán)格按照軟件程序進(jìn)行操作，嚴(yán)禁退返現(xiàn)金的現(xiàn)象發(fā)生。5、有責(zé)任和義務(wù)保管好病人遺落的醫(yī)保卡，卻認(rèn)無人認(rèn)領(lǐng)時(shí)交醫(yī)保辦，通過醫(yī)保中心返還病人。6、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。一旦造成系統(tǒng)故障無法正常工作應(yīng)迅速與系統(tǒng)管理員聯(lián)系。 定期對自己的密碼進(jìn)行變 更，提高信息的安全性。7、當(dāng)日工作完成后，即使匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)款及時(shí)解交銀行。XX 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診處工作人員職責(zé)（醫(yī)保管理部分）1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的 IC 卡，正確輸入病人基本信息。2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī) 定進(jìn)行錄入及結(jié)算。3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，嚴(yán)禁、規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時(shí)解交銀行。XX 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站三項(xiàng)目錄管理員崗位職責(zé)20XX 年12月 15日1、熟悉醫(yī)保政策中對三項(xiàng)目錄的規(guī)定，認(rèn)真學(xué)習(xí)“三項(xiàng)目錄”2、熟練掌握三項(xiàng)目錄應(yīng)用程序的使用，經(jīng)常對本站藥品、項(xiàng)目庫進(jìn)行檢查，