心力衰竭治療的新進展

1、心力衰竭治療的新進展 北京安貞醫(yī)院劉小慧 ,CHF 是 不同分期的病人應分別采取什么治療 措施？ 慢性心力衰竭（心衰， chronic heart failure 各種嚴重心臟疾病終末階段所表現(xiàn)岀來的一種臨床綜合征。其病 、心衰的分期和治療原則 心衰可分為ABCD四期，針對 情復雜，預后不良。嚴重者一年內(nèi)病死率高達50%以上。 美國心臟學會和心臟病協(xié)會 2005年修訂了慢性心衰診斷與治療指南。指南采用了一種新的心力 衰竭分級方法，將病程分為 ABCD四期。A期：有發(fā)生心衰的高危因素，但無器質性心臟病，也無心衰 癥狀；B期：有器質性心臟病，但無心衰癥狀；C期：有器質性心臟病，即往或目前有心衰癥狀

2、；D期: 需要特殊干預治療的難治性心衰；指南雖沒有重大的突破，卻對臨床實踐有非常重要的指導意義。 A期患者：治療目的是控制心衰危險因素，如吸煙、高血壓、糖尿病和冠心病等，降低心衰危險。 高血壓是心衰主要危險因素，理想的血壓控制可使心衰危險降低50%糖尿病顯著增加 A期患者發(fā)展 為心衰的可能性，影響心衰患者預后，因此應嚴格控制血糖。調(diào)脂治療可顯著減少心衰發(fā)生。有動脈 粥樣硬化性血管疾病史、糖尿病或高血壓合并其它心血管危險因素的患者應使用血管緊張素轉換酶抑 制劑（ACEI）或血管緊張素受體II拮抗劑（ARB B期患者：治療目的是延緩左心室重構，預防心衰發(fā)生。所有 A期建議均適用于該期患者。應根 據(jù)

3、最新指南對冠心病心絞痛患者行冠脈血運重建治療。急性心肌梗死（AMI）患者行血運重建可降低心 衰危險。對于所有有適應癥的患者應用 B受體阻滯劑和ACEI可降低梗死或死亡發(fā)生率。 C期患者：A期和B期患者I類建議中的措施也適用于該期患者。合理使用利尿劑是治療C期心 及早聯(lián)合使用ACEI 衰的基石，有液體潴留證據(jù)或曾有液體潴留史的患者應使用利尿劑并限制鈉鹽攝入。 和B受體阻滯劑。因副作用不能耐受 ACEI患者，ARB為有效替代藥物。中度心衰和 LVEF降低的患者 亦可以ARB替代ACEI作為一線治療。指南建議有中重度心衰癥狀以及近期失代償患者或MI早期左室 功能異?；颊呤褂眯┝咳┕掏荏w拮抗劑。心

4、臟性猝死是心衰各階段死亡的主要原因，植入ICD作 為一級預防，以降低猝死率。心室不同步增加心衰患者死亡率，而心臟再同步治療可顯著降低此類患 者的心衰住院率和死亡率。對于特定患者可選用洋地黃、肼苯噠嗪/硝酸鹽治療。 D期患者：A、B、C期的所有措施；晚期患者的關注治療；特殊處理例如心臟移植、慢性正性肌 力藥物、機械輔助裝置及試驗性藥物或手術治療。 二、藥物治療進展 用于心衰治療的藥物主要有 哪些？分別適用于什么條件？各有哪 些研究來支持？ 1. 血管緊張素II受體阻斷劑 指南建議對于有左室收縮功 能不全的患者：ARB在不耐受ACEI 的癥狀性心衰患者可代替 ACEI使 用，以減低死亡率和并發(fā)癥

5、（I類， B級）；ARB和 ACEI慢性心衰的死 亡率和發(fā)病率降低似乎具有類似 的效果（IIa類B級）；在有心衰 或左室功能不全跡象的急性心肌 梗死中ARB和 ACEI對死亡率降低 具有類似或等同的效果（I類，A 級）；對于仍有癥狀的患者 ARB可考慮與ACEI合用以減少死亡率（IIa類，B級）和因心衰再住院率 （I類，A級） Val-HeFT研究發(fā)現(xiàn)未接受過 ACEI治療的心衰患者，與安慰劑相比纈沙坦可顯著改善死亡率和發(fā) 病率的聯(lián)合終點，使其危險降低44.5%;對于在應用ACEI的基礎治療上增加纈沙坦，也能顯著減少心 衰住院、改善心衰跡象/癥狀和生活質量。ELITEII研究直接比較了兩類藥物

6、，顯示雖然氯沙坦因副 作用停藥率少，但其效果不及卡托普利。包括小型研究的薈萃分析結果顯示了兩者在死亡率和發(fā)病率 方面的效果相似。有兩個評價在心梗后有左室功能不全或心衰跡象的患者中應用ARB和ACEI的對比研 究，氯沙坦和卡托普利的直接對比提示氯沙坦在減少全因死亡率方面效果不及卡托普利。 在CHARI合用ACEI研究中，對于射血分數(shù)減少的患者，在ACEI基礎上應用坎地沙坦顯著減少 作為主要終點的心血管死亡或因心衰住院（15%）和主要復合終點。這些結果和薈萃分析一起，提示了 在單獨應用ACEI治療仍有癥狀的患者中合用 ARB對腎素血管緊帳素系統(tǒng)進行雙重抑制的有益作用。在 兩個試驗中，由于頭昏/低血

7、壓、腎功能受損或高鉀導致更高的停藥率，提示在這些患者中需要謹慎監(jiān) 測血壓、腎功能和血鉀水平。 對心梗后有左室功能不全或心衰的患者（VALIANT試驗），ARE和ACEI的聯(lián)合使用與單用每一 制劑效果相似，但副作用發(fā)生率更高。 2. 3 -腎上腺素能受體拮抗劑 指南建議對于有左室收縮功能不全的患者：所有已接受包括利尿劑和ACEI在內(nèi)的標準治療，由 缺血性或非缺血性心肌病引起穩(wěn)定、輕度、中度和嚴重心衰及LVEF降低的患者（NYHAII-IV級），均 建議使用B -阻滯劑，除非有禁忌證（I類，A級）；B -受體阻滯劑治療減少各種原因住院（全因、 心血管和心衰），改善心功能分級和減少心衰惡化。這些益處

8、在不同年齡、性別、心功能分級、LVEF 缺血或非缺血原因等亞組均一致地觀察到（I類，A級）；急性心肌梗死后有左室收縮功能不良，伴或 不伴癥狀性心衰的患者建議長期3-受體阻滯劑治療以減少死亡率（I類，B級）。對于心衰病人， 不同3 -受體阻滯劑可能出現(xiàn)不同的臨床效應。因此，只建議使用比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸美托 洛爾和奈必洛爾（I類，A級）。 已有大量證據(jù)表明在 ACEI治療的基礎上使用 3 -受體阻滯劑可產(chǎn)生的額外益處。在一些大規(guī)模 隨機、安慰劑對照的死亡率研究中，在心功能II-IV 級患者中，卡維地洛、比索洛爾、和琥珀酸美托 洛爾可使長期總死亡率、心血管死亡率、猝死和因心衰進展導致的死亡減

9、少。在這些研究中，與安慰 劑相比，3 -受體阻滯劑治療還減少住院（全因、心血管、和心衰），改善心功能分級和減少心衰惡化。 這些益處在不同年齡、性別、心功能分級、LVEF缺血或非缺血原因等亞組中均一致地觀察到（I類, A級）。 有幾個3-受體阻滯劑被證明可減少 CHF死亡率和住院率，盡管不同制劑間療效大小可能不同。 在SENIORS究中，奈必洛爾顯著減少射血分數(shù)降低或正常的老年患者的死亡或心血管病住院的聯(lián)合 預后終點。在一個大規(guī)模研究中，未觀察到布新洛爾對生存的顯著益處206?？ňS地洛或美托洛爾歐 洲研究（COME研究）報告了卡維地洛和酒石酸美托洛爾之間的直接對比，在這個超過58個月的雙盲、 隨

10、機平行研究中，全因死亡卡維地洛組為34%美托洛爾組40% （危險比0.83，95CI 0.74-0.93 ， p=0.0017 ），但死亡和全因入院的復合終點在兩治療組間無差異（卡維地洛74%vs.美托洛爾76% p=0.122 ）。3 -受體阻滯劑應用的進一步證據(jù)是它們與ACEI具有相加的作用，聯(lián)合使用較單用ACEI 減少心血管死亡率和住院率。這已被SOLV酥口 SAVE的二級分析明確證實。 3. 醛固酮受體拮抗劑指南建議 重度心衰（NYHAIII-IV 級）患者，除了 ACEI、3 -受體阻滯劑和利尿劑外，建議使用醛固酮受 體拮抗劑以改善生存和死亡率（I類建議，證據(jù)級別B）;心梗后有左室收

11、縮功能障礙和心衰跡象或糖 尿病的心衰患者，建議除ACEI、3 -受體阻滯劑外使用醛固酮受體拮抗劑以減少死亡率和發(fā)病率（I類 建議，證據(jù)級別B）。 目前認為醛固酮在心衰的病生理中具有重要作用，它促進血管和心肌纖維化、鉀鎂缺失、交感 神經(jīng)激活、副交感神經(jīng)抑制和壓力感受器功能障礙。ACEI不能有效抑制循環(huán)醛固酮水平。 RALES研究顯示在ACEI、袢利尿劑和地高辛的基礎上使用低劑量安體舒通（12.5-50mg ）可逐步 顯著地改善重度心衰（NYHAIII-IV級）患者的生存，無論心衰病因如何。在該劑量下，認為安體舒通 不具有可察覺的利尿作用。RALES研究中因心衰進展的死亡和猝死均減少，并且雖然僅1

12、1%接受了 B - 受體阻滯劑治療，在該亞組中死亡率顯著減少。對于II級心衰患者或無癥狀左室功能不全患者安體舒 通是否有益尚待證實。EPHESU研究入選了心梗后射血分數(shù)減低和心衰（或糖尿病）的患者，該研究 使用選擇性更高的依普利酮，結果顯示依普利酮2550mg/d可顯著減少死亡和因心衰住院率15%也 明顯減少猝死率，尤其對于射血分數(shù)30%的患者。依普利酮的安全性更好，不增加男性乳房發(fā)育的危 險。 4. 肼苯噠嗪和硝酸鹽 指南建議：血管擴張劑可作為心力衰竭的輔助治療，聯(lián)合應用肼苯噠嗪和二硝酸異山梨醇可用 于不能耐受ACEI或ARB的患者。（I類，B級）相對高劑量的肼苯噠嗪（最大 300mg和大劑

13、量的二 硝酸異山梨醇（最大160mg，在沒有使用ACEI的情況下，對于降低死亡率有一些有益作用，但對因 心力衰竭再住院沒有影響，在這種劑量下，兩藥聯(lián)合應用與依那普利相比，可增加患者運動能力。在 美國黑人中的研究顯示，固定劑量地給予二硝酸異山梨醇（20mg與肼苯噠嗪（37.5mg）可減少死亡 率、發(fā)病率和改善生活質量。 三、非藥物治療進展 心衰患者非藥物治療的方法 有哪些？分別適用于什么情況？各有 1.植入型心律轉復除顫器（ICD） 指南建議：心肌梗死后至少 40天的缺血性心 哪些研究來支持？ 肌病、LVEF 0.30、經(jīng)長期最佳藥物治療心功能 主張ICD作為心源性猝死的一級預防措施，降低總 N

14、YHAII-III 級、預期能良好生存超過1年的患者, 體死亡率（I類，A級）；非缺血性心肌病、LVEF 級、預期能良好生存超過1年的患者，主張ICD作 為心源性猝死的一級預防措施，降低總體死亡率 1個月和LVEF30的患者1232例，隨機分為應用ICD或不用ICD組，隨訪4.5年。平均隨訪 20個月，共202例死亡，ICD治療可使死亡危險相對下降31%（ P=0.016）。DEFINITE研究將非缺血性 心肌病患者隨機分為ICD與對照組，結果顯示全因死亡兩組無差異，但ICD組猝死發(fā)生率顯著下降。 2心臟再同步化治療（CRT 指南建議：非缺血性心臟病、LVEF 120 mS如無禁忌應接受心臟同

15、步化治療（I類，A級）。 2個雙盲研究顯示，對應用標準藥物治療后仍有癥狀（NYHA山-W級）、QR所有治療無效的反復發(fā) 作的室性心律失常）。 相對適應癥：峰氧耗量11-14ml/kg min （或小于預測值55%以及大部分日常活動受限； 反復發(fā)作不穩(wěn)定缺血癥狀不適合其他治療；反 復發(fā)作體液平衡/腎功能失代償； 未證實的適應癥： 左室射血分數(shù)低； 心功能山或W心衰病史； 峰 氧耗量大于15ml/kg min （大于預測值55%而無其他適應癥。 4心臟輔助裝置與人工心臟 指南建議：心臟輔助裝置與人工心臟的指征包括準備心臟移植者、急性重癥的心肌炎及需要持 續(xù)血流動力學支持的患者（山類，C級）。 目前

16、，雙室支持的唯一可能是外部應用血泵，由于感染并發(fā)癥這種方法只能短期應用（數(shù)月）， 作為心臟移植前的過渡。左室輔助裝置植入隨著心臟移植患者的增多而開始應用。因為大多數(shù)符合心 臟移植標準的患者，這種方法可作為移植前的過渡?？墒?，由于供體器官較少，許多患者目前應用這 種支持的時間1年。除了那些符合心臟移植標準的患者，將來心臟輔助裝置可能還有新的適應證，第 一個小規(guī)模的植入單心室輔助裝置作為終點治療的研究已開始。心臟輔助裝置主要并發(fā)癥是感染或栓 塞，這也是目前限制其長期應用的原因305。包括旋轉泵在內(nèi)的全部能夠植入體內(nèi)的裝置，目前尚在 臨床試驗階段 5. 干細胞治療 盡管圍繞干細胞治療的爭論始終存在，但人們對干細胞用于治療的探索從未中斷。由于壞死的 心肌細胞不可再生，因此無法從根本上逆轉心力衰竭的發(fā)展軌跡。近年來興起的心肌修復一干細胞治 療從理論上具有誘人的前景，讓心臟科醫(yī)生和心力衰竭患者