精選-多發(fā)傷的護(hù)理常規(guī)

1、（一）護(hù) 初理 步多發(fā)傷患者的護(hù)理常規(guī)傷情評(píng)估采取 ABCDE法：1、 A氣道：通過(guò)與清醒患者進(jìn)行交談，看患者口唇、面部顏色，胸廓運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)呼吸音， 有無(wú)呼吸困難等快速判斷患者有無(wú)氣道梗阻。氣道梗阻的主要體征有口唇、面色發(fā)紺,打鼾或咕嚕音，伴有喘鳴，因低氧引起煩躁，使用輔助呼吸 肌進(jìn)行呼吸，或有胸廓反常運(yùn)動(dòng)等。一確認(rèn)患者存在氣道梗阻，馬上通過(guò)提下頦骨或托下頜，放置口咽通氣 管,氣管內(nèi)插管或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)等方法打開(kāi)氣道。如懷疑有頸椎損傷的 患者,在打開(kāi)氣道的過(guò)程中一定要保護(hù)好頸椎。2、 B呼吸氣道通暢的基礎(chǔ)下，通過(guò)觀察患者的呼吸頻率，口唇、面部顏色、有無(wú)發(fā) 紺,有無(wú)輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)，胸廓有無(wú)穿透?jìng)?/p>

2、，連枷胸及“吮吸樣”傷 口等。觸摸氣管有無(wú)移位，有無(wú)肋骨骨折，皮下氣腫，叩診鼓音現(xiàn)象，迅 速判斷患者的呼吸情況，異常者給予氧氣吸人，必要時(shí)進(jìn)行人工輔助通 氣。因胸部創(chuàng)傷引起的張力性氣胸 ，立即排氣減壓；開(kāi)放性氣胸迅速閉合傷 口；大量血胸者可予胸腔引流固定連枷胸等對(duì)癥緊急處理。3、 C循環(huán)：評(píng)估的內(nèi)容主要包括血壓、心率、毛細(xì)血管充盈時(shí)間四肢溫度、 末梢顏色、尿量。通過(guò)觸摸患者的撓動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)搏動(dòng)，可初步判斷血壓；在評(píng)估的同時(shí)，護(hù)理人員建立兩條粗大的靜脈通路。根據(jù)對(duì)傷者的評(píng)估 結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。如果出血得到了有效控制止血，則可大量地進(jìn)行液體復(fù)蘇，但止血不確切時(shí)，則只能進(jìn)行維持低血壓液

3、體復(fù)蘇 ，保證心、 腦、腎等重要臟器的血液灌注則可。4、 D神經(jīng)功能障礙：通過(guò)對(duì)語(yǔ)言指令反應(yīng)、對(duì)疼痛刺激反應(yīng)、對(duì)瞳孔的大小、對(duì)光反應(yīng)等，觀察神經(jīng)功能有無(wú)障礙及障礙的程度。5、 E顯露：去掉全身衣服，進(jìn)行全面檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性的傷情。但注意保 暖注意：如有危及生命的情況應(yīng)立即緊急救治，沒(méi)有危及生命的情況則繼續(xù) 執(zhí)行進(jìn)一步評(píng)估即從頭到腳的評(píng)估。創(chuàng)傷進(jìn)一步評(píng)估2:用于全身傷情評(píng)估，今早發(fā)現(xiàn)危及生命的情況;表彳創(chuàng)晦全島譯惦評(píng)估冇面詳怙內(nèi)容陋及生命憤況病史損傷機(jī)制了解損傷過(guò)袴的病史.那確攝由機(jī)制頭血部頭血朋有否攜裂，掛彷，面色“再評(píng)潔貓TL,扈識(shí)水平1檢嚴(yán)更顱膽損倩、苗訪査耳、帛口腔（出血，眷注漏SB國(guó)

4、推有無(wú)壓務(wù).酹弱.腫嫌.吒曾疼苗:.邁靜脖幣張蠱下豈腫菇推號(hào)新胸舸是否攪傷.牆哪呼吸運(yùn)袖是否對(duì)稱.有無(wú)用常呼BS，底常呼觀，范力性吒圈.比呈口桂，心包填 右無(wú)壓A音、皮下吒腫（協(xié)境音）塞.開(kāi)放性耳陶ii筑兩肺呼咀晉是舌前輝.育無(wú)湛啰晉.心晉壬否遙運(yùn)叩誅有無(wú)遣音，迪音肚部腔他有否桎倩.鹿隆，壓擒.展腌暮，訓(xùn)迓張LRT諭：肚內(nèi)丟放性膛耶、堆內(nèi)丸出血疇嗎育悄況；叩診有無(wú)移動(dòng)性酋宵丹畫右無(wú)壓桶、不稅龍四腔肓羌陽(yáng)刑，腫能.骨搏音、活動(dòng)懵況圧履她腥曾冒折有天腫臘，壓fil.疇形、板篠臂椎骨折.脊龍怵克（二）體格評(píng)估（三）實(shí)驗(yàn)室檢查31、 尿液監(jiān)測(cè)： 應(yīng)每小時(shí)測(cè)量尿量，尿量30 ml/h提示腎灌注不足。如血

5、壓 穩(wěn)定，血容量已補(bǔ)足而尿量仍少，應(yīng)考慮存在急性腎小管壞死。正常人的尿 一般呈酸性,若休克患者尿pH持續(xù)低于5.5 ,表明患者已有嚴(yán)重的酸中毒。2、 血常規(guī)：在休克早期未進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，雖丟失大量紅細(xì)胞，但由于血 液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白仍可保持在正常范圍。 液體復(fù)蘇后，血紅蛋 白與血細(xì)胞比容均下降。 如果動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)兩者進(jìn)行性下降 ，要考慮存在活 動(dòng)性出血的可能。3、 電解質(zhì)：創(chuàng)傷休克時(shí)血清電解質(zhì)往往發(fā)生顯者變化，一方面使內(nèi)環(huán)境紊 亂，加重休克，另一方面亦影響抗休克治療，因此應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。4、 血?dú)夥治觯簢?yán)重多發(fā)傷時(shí)，大多存在酸堿平衡紊亂。一般來(lái)講，休克時(shí) 的酸堿平衡紊亂多為代謝性酸中毒。

6、5、 血糖：嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng) ，血糖升高。在嚴(yán)重休克的 后期，如果葡萄糖來(lái)源斷絕，再加上肝臟的血液灌注不足，肝臟的糖異生 降低，可出現(xiàn)低血糖。因此，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖濃度。6血乳酸：嚴(yán)重休克時(shí)，血中的乳酸水平上升。動(dòng)脈血中的乳酸含量可反 映細(xì)胞的缺氧程度。（一）嚴(yán)重多發(fā)傷患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息，導(dǎo)致呼吸道阻塞的原因多數(shù)為異物、血塊、分泌物等，必須及時(shí)清理。呼 吸 系 統(tǒng) 監(jiān) 測(cè)有舌后墜者常規(guī)放置口咽通氣管；呼吸衰竭者行氣管插管 ，用呼吸機(jī)輔助呼吸。在給氧過(guò)程中必須根據(jù)患者呼吸困難程度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果,隨時(shí)調(diào)節(jié)給氧濃度及給氧時(shí)間。?？?護(hù) 理（二）糾正休克1、 迅速建立靜脈通道：

7、選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，迅速建立靜脈通路23條，以保證輸液通暢，準(zhǔn)確有效地使用急救藥物。疑有骨盆骨折、腹部?jī)?nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液，不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。2、液體復(fù)蘇：一般以晶體液為主，并及時(shí)配血，輔以706代血漿、低分 子右旋糖酐等?？焖偌訅狠斠海?保證45 min輸入1500 m L以上液體呵。限制性液體復(fù)蘇：限制性液體復(fù)蘇（延遲液體復(fù)蘇），即通過(guò)控制液體輸入量和輸入速 度，使血壓維持在一個(gè)較低的范圍，既可適當(dāng)恢復(fù)組織器官血流灌注，又不至于過(guò)多影響機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。對(duì)于合并肺挫傷患者，宜行限制性液體復(fù)蘇，因?yàn)閯?chuàng)傷后肺毛細(xì)血管 基底膜通透性增強(qiáng)，過(guò)多

8、輸液會(huì)使其進(jìn)入肺間質(zhì)，并滯留于其中，增加換氣功能障礙。在手術(shù)徹底止血前，只給予少量或中量的平衡液維持機(jī)體基本需求，在手術(shù)徹底止血后進(jìn)行大量液體復(fù)蘇，并以血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等作為早期復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)手段，將動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)到略高于維持腎小球?yàn)V過(guò)的基本血壓即可,即血壓10.7/6.7 k Pa以上,尿量25 m L/h,說(shuō)明腎臟血流灌注尚可,如果尿量較多但血壓仍然不升高者，則增加膠體液的比例。根據(jù)休克指數(shù)計(jì)算補(bǔ)液速度：采用休克指數(shù)計(jì)算補(bǔ)液速度，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者用休克指數(shù)公式進(jìn)行補(bǔ)液，補(bǔ)液速度的準(zhǔn)確率為92.31%5。根據(jù)血壓指導(dǎo)補(bǔ)液速度。采用血壓指導(dǎo)補(bǔ)液速度對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行救治,維持收縮壓在

9、7090 mm Hg在第1個(gè)30 min內(nèi)快速輸入晶體10001500 m L,膠體500 m L,休克緩解后則減慢補(bǔ)液速度,否則繼續(xù)加快補(bǔ)液速度或適當(dāng)應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物，其補(bǔ)液速度的準(zhǔn)確率為90.1%。經(jīng)補(bǔ)液后，血壓仍無(wú)回升者要查明是否有活動(dòng)出血，盡快控制出血；維持中心靜脈壓在（6 2） cm H 2O,過(guò)低時(shí)加快補(bǔ)液速度，過(guò)高則減慢或適當(dāng)應(yīng)用利尿藥物。科學(xué)進(jìn)行輸液管理：液體復(fù)蘇過(guò)程要保證靜脈通路通暢，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)調(diào)整輸液速度和液體成分；大量輸液時(shí)應(yīng)注意預(yù)防肺水腫、急性左心衰竭的發(fā)生。（三）傷 口 出 血 的 處 理迅速控制活動(dòng)性出血是早期急救護(hù)理的重要手段。對(duì)開(kāi)放性骨折、活動(dòng)性

10、出血患者，給予夾板固定和用無(wú)菌敷料加壓包扎止血；對(duì)于四肢動(dòng)脈斷裂出血，必要時(shí)行止血帶止血 ，其方法為：距傷口上10 cm處扎止血帶，帶下墊紗塊，勿直接扎在皮膚上，松緊適度；注明 止血帶使用時(shí)間,3060 min松開(kāi)1次,松開(kāi)時(shí)應(yīng)用其他止血的方法止 血，隔35 min重扎；密切觀察肢體血液供應(yīng)情況 ，注意有無(wú)血管、神 經(jīng)損傷；可較好控制患者傷口出血情況,并有效維持患者血壓；對(duì)胸部傷口者給予多層紗布覆蓋，用胸帶加壓包扎；對(duì)刀砍傷，傷口出血呈噴射樣，立即給予傷口止血，找到動(dòng)靜脈活動(dòng)性出血點(diǎn)行結(jié)扎并用無(wú)菌敷料包扎止血，同時(shí)快速補(bǔ)充血容量； 對(duì)單純頭皮出血可加壓包扎止血，開(kāi)放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，

11、外加無(wú)菌紗布覆蓋臨時(shí)包扎，若病情允許可將患者頭部抬高（四）病1、意識(shí)狀態(tài)：判斷顱腦損傷程度和反映病情發(fā)展趨勢(shì)的重要標(biāo)志是患者 的意識(shí)狀態(tài)。合并顱腦損傷時(shí)，患者意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng) ，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入 沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。護(hù)士應(yīng)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，配合醫(yī)生送患者到手術(shù)室進(jìn)行緊急手術(shù)治療。體位 護(hù) 理四、心理護(hù)3、并發(fā)癥：胸部損傷患者重點(diǎn)觀察有無(wú)連枷胸，有無(wú)血?dú)庑丶靶陌钊Y狀，患者出現(xiàn)明顯反常呼吸運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用胸帶包扎固定胸部，以減輕疼痛和抑制反常呼吸，避免加重胸部損傷。腹部創(chuàng)傷患者注意腹部壓痛、肌緊張和反跳痛程度，有無(wú)移動(dòng)性濁音、 腸蠕動(dòng)等，另外，還要注意腹圍情況，腹圍增

12、加1 cm,貯血量為 2900 m L;增加2 cm, 貯血量為 6100 m L。骨盆或長(zhǎng)骨骨折后 2448h,患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺,伴有氧分壓下 降和二氧化碳分壓升高，意識(shí)模糊、嗜睡、發(fā)熱、心率快 ，則可能發(fā) 生脂肪栓塞綜合征 ，應(yīng)給予激素、高壓給氧、通氣支持等對(duì)癥支持?；颊哂行аh(huán)血容量嚴(yán)重不足，腦灌流減少時(shí)，采取去枕平臥位；循環(huán)狀態(tài)若有改善,則可以抬咼上身1020 ;合并昏迷時(shí),頭偏向一一側(cè)；有顱腦損傷伴腦疝時(shí)抬高頭部1530；有胸部損傷或有胸腔引流的患者 ，如無(wú)休克可給予半臥位，以緩解呼 吸困難和利于引流；有下肢供血不足時(shí)，則不宜抬高下肢，以防肢體 缺血壞死；對(duì)休克循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的

13、患者，以搶救生命為主，防止過(guò)多搬動(dòng)、翻 身，引起血壓波動(dòng)、休克加重導(dǎo)致死亡。對(duì)意識(shí)清醒的患者，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、安撫患者及家屬 ，緊急處理做 到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、沉著冷靜 ，讓患者有安全感，消除其緊張、恐慌 心理，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員面帶微笑，仔細(xì)耐心傾聽(tīng)患者并盡量滿足患者訴求，滿足患者心理及身體需要，讓患者精神放松，爭(zhēng)取早日康復(fù)。1高芙蓉,肖志勇初級(jí)創(chuàng)傷評(píng)估 ABCDE法在麻醉恢復(fù)室交接班中的應(yīng)用J.當(dāng)代護(hù)士(上旬刊),2018,25(04):180-181。2張陽(yáng)春，吳敏,季學(xué)麗，李玫，陳旭峰.創(chuàng)傷評(píng)估在急診創(chuàng)傷患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn) 中的應(yīng)用J.護(hù)理學(xué)雜志，2014,29(22):9-13.3黃碧紅.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理J.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009,24(09):771-772。4陳美華，梁潔，韓溟.125例多發(fā)傷急救護(hù)理體會(huì)J.現(xiàn)代醫(yī)院，2013, 13(3) :36-37.參考 5史愛(ài)珍，姜梅，王藝.創(chuàng)傷性休克急救補(bǔ)液速度的探討J.護(hù)士進(jìn)修雜志，文獻(xiàn) 2009, 8 :302-303.蘇月南，關(guān)常青.兩種限制性液體復(fù)蘇方案搶救創(chuàng)傷性休克的對(duì)比研究J.重慶醫(yī)學(xué),2008, 37 (24) :2778-2779.7盧瑞紅，趙會(huì)民.多發(fā)傷早期休克復(fù)蘇的護(hù)理策略 J.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,25 (2) :37-38。8王宏.