桂枝湯的臨床應(yīng)用

1、桂枝湯的臨床應(yīng)用講解：余秋平 整理：顧然 * 焦招柱 太陽(yáng)病篇是傷寒論的重中之重，而桂枝湯是太陽(yáng) 病篇的首方，由此可見仲景對(duì)桂枝湯的重視程度。桂枝湯絕 不僅僅用于外感太陽(yáng)病，因本方劑的特點(diǎn)是外調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)調(diào) 陰陽(yáng)，故在臨床應(yīng)用上極為廣泛，不僅可用于太陽(yáng)、少陽(yáng)、 陽(yáng)明經(jīng)的外感，也可用于內(nèi)傷雜病的治療，我們下面將就相 關(guān)條文進(jìn)行梳理，以資借鑒。吐利止， 而身痛不休者， 當(dāng)消息和解其外， 宜桂枝湯小和之。 387 臨床中我們發(fā)現(xiàn)， 很多身疼痛的病人， 實(shí)際是外邪 留于肌表，導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)不和而致身痛。病人感冒好了，吐瀉也 止了，但身痛長(zhǎng)期不好，這是邪在肌腠、在肌表、在營(yíng)衛(wèi)層 次。 我們有個(gè)病例，冠心病的病人

2、，就是根據(jù)身疼痛， 辨證邪氣仍在于表，需解表，要用桂枝湯來治療。扶正調(diào)營(yíng) 衛(wèi)，扶脾胃的正，解其外邪，來解決身痛的問題。 其實(shí) 有許多治療身痛的方劑都是桂枝湯打底，你看一下，桂枝新 加湯就是桂枝湯打底，風(fēng)濕病三方（桂枝附子湯，白術(shù)附子 湯，甘草附子湯）及治療歷節(jié)病的桂枝芍藥知母湯也都是桂 枝湯打底。所以很多身疼痛是外邪在肌腠、營(yíng)衛(wèi)留而不去。 第一外邪居留，第二營(yíng)衛(wèi)不和、正氣弱，因此用桂枝湯、桂 枝新加湯、桂枝附子湯治療的機(jī)會(huì)很多。所以，邪氣在表、邪在營(yíng)衛(wèi)很重要的辨證點(diǎn)就是“身疼痛”，這一點(diǎn)，大家一定 要加以重視。 太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。 276 桂枝湯證多 見于太陰病體質(zhì)，“太陰病，

3、脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！?這種太陰病體質(zhì)的人，不管是發(fā)燒、打噴嚏、流清鼻涕，還 是僅僅受了風(fēng)邪，剛起病，脈浮，都可以用桂枝湯。 “太 陰病”，普遍認(rèn)為就是脾胃虛寒的體質(zhì)，用“脈浮”，代表這是 太陰病體質(zhì)的人受涼感冒，這種人因?yàn)檎龤獗容^弱，一般發(fā) 燒都不高。發(fā)燒高不高和正氣旺不旺有很大關(guān)系，正氣弱的 人發(fā)燒一般不高，甚至發(fā)不起來，所以根據(jù)發(fā)燒高低，可以 大致判斷正氣強(qiáng)弱。這種太陰病體質(zhì)的人得了感冒，大抵需 要用桂枝湯發(fā)汗， 因?yàn)楣鹬泄鹬Α?生姜、 大棗、炙甘草， 可以溫脾胃。 脾胃虛寒、太陰病體質(zhì)的人，感受了風(fēng)寒 之后，用得可能最多的就是桂枝湯， 所以這里叫“宜桂枝湯”。 “宜桂枝湯”不

4、一定用原方治療。因?yàn)榭赡苡屑孀C，比如，可 能有部分邪氣入里化熱，進(jìn)入少陽(yáng)。或者表閉了。火到上面 咽喉腫痛，加連翹也可以，眼睛紅赤，風(fēng)火郁在上面，加點(diǎn) 兒桑葉、菊花也可以，這種方子可能看起來不倫不類，但確 實(shí)能解決問題。 陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜 桂枝湯。 234 陽(yáng)明病的病人，也有用桂枝湯治療 的時(shí)候。太陰主脾，陽(yáng)明主胃腸。如果陽(yáng)明病的病人表現(xiàn)出“脈遲，汗出多，惡寒”，還有便秘?！懊}遲”，怕吃涼東西，這 是胃寒，不是脾寒，治療的時(shí)候仍然以桂枝湯打底。所以便 秘的病人，未必都要用承氣湯，我體會(huì)，特別是內(nèi)傷雜病的 病人，以桂枝湯加減的特別多見，真正用大承氣湯治療的特 別

5、少見，我當(dāng)三十年醫(yī)生，就看到兩例。臨床上便秘的患者， 用厚樸七物湯（就是桂枝湯合厚樸三物湯）治療的也有，包 括附子理中湯合厚樸三物湯治療的也有，但單純大承氣湯特 別少。陽(yáng)明病，體質(zhì)比較差的病人，便秘、汗出、惡風(fēng)，或 者微惡寒的病人，一樣服用桂枝湯。桂枝湯溫脾，也能溫胃， 不論脾虛寒還是胃虛寒的病人，吃了桂枝、生姜這些溫性藥，腸蠕動(dòng)活躍，大便才能變得順暢，便秘反倒能緩解，這樣的 病人是要用溫性的藥物。很多病人會(huì)這樣描述，喝酒或者吃 了辣椒以后，大便會(huì)很好解，這明顯就是脾胃虛寒、腸蠕動(dòng) 減慢的情況。我們上面講的這些要點(diǎn)，都是桂枝湯的辨證要點(diǎn)，一定要系統(tǒng)進(jìn)行掌握。只有把桂枝湯證掌握清 楚，病人到你身

6、邊才會(huì)被準(zhǔn)確診斷，才不會(huì)被漏掉。師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食， 無(wú)寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。于法六十日當(dāng)有此證，設(shè)有 醫(yī)治逆者，卻一月，加吐下者，則絕之。金匱要略婦人妊娠病脈證并治女性正常脈象，但“陰脈小弱”，尺脈比平時(shí)明顯減弱，月經(jīng)一兩個(gè)月沒來，另外還有口渴、胃口 不好，沒有明顯的惡寒發(fā)燒，沒有感冒，這是妊娠的早期反應(yīng)，這時(shí)候也可以用桂枝湯治療。這種癥狀多半在懷孕兩個(gè) 月最多見，其實(shí)我們臨床發(fā)現(xiàn)，懷孕一個(gè)月的也可能有這些 癥狀。太陰病體質(zhì)的人，脾胃虛弱，氣血本就不足，懷孕后血聚下焦養(yǎng)胎，肝血不足則肝旺，出現(xiàn)新的陰陽(yáng)不平 衡，肝旺犯胃，不想吃東西，肝陽(yáng)浮，表現(xiàn)出心煩、易怒、 口渴

7、。我的體會(huì)，這種病人仔細(xì)問診，多半有微惡風(fēng)而汗出 的特點(diǎn)，身上有“寒颼颼”的感覺。這是因?yàn)闅庋B(yǎng)胎后，出 現(xiàn)新的陰陽(yáng)不平衡，這時(shí)用桂枝湯可以調(diào)和陰陽(yáng)、 調(diào)和肝脾， 同時(shí)解決肝血不足、肝經(jīng)浮火、犯胃嘔吐的情況，有效。很 多懷孕前兩個(gè)月出現(xiàn)的嘔吐，用這個(gè)方就管用，同時(shí)像感冒 身寒這樣的癥狀也可解決，所以這個(gè)方在妊娠早期用得還是 很多，比小半夏湯、連蘇飲更常用，大家可以試一試。病人 肝旺脾虛，沖氣上逆，所以有口渴、心煩、易怒、嘔吐，方 中有甘草養(yǎng)胃緩急迫，生姜、大棗養(yǎng)胃，生姜還止嘔，白芍 養(yǎng)肝平肝，桂枝能降沖氣、降逆，能降肝的浮陽(yáng)浮熱。所以 不是嘔吐的病人都是半夏生姜治療，只有胃虛停飲的病人才 用小

8、半夏湯、小半夏加茯苓湯?！坝诜债?dāng)有此證，設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月，加吐下者，則絕之”。如果病人 的頑固性嘔吐又拖了一個(gè)月， 第三個(gè)月還沒好，脾胃更虛弱， 肝氣旺犯胃，不想吃東西，“則絕之”，有人認(rèn)為是打胎，我 認(rèn)為這里不是打胎，應(yīng)該是不必喝藥，用小米粥、生姜小米 粥、紅棗小米粥養(yǎng)胃氣，慢慢胃氣恢復(fù)、陰陽(yáng)平衡后就能自己好。因?yàn)榈搅撕笃?，胃氣更虛，肝?jīng)浮火相對(duì)更旺，桂枝 湯偏溫，也不太好平衡陰陽(yáng)，這時(shí)候就不必吃藥，慢慢養(yǎng)， 待其自已恢復(fù)就可以了?？偨Y(jié)一下，桂枝湯是個(gè)十分特殊的方劑，作用范圍極其廣泛。一方面，“外可解肌調(diào)營(yíng)衛(wèi)”，這里的“營(yíng)”，特指在肢體的肌肉腠理毛細(xì)血管 中的血液，“衛(wèi)”，特指在肢

9、體肌肉腠理皮膚毛細(xì)血管周圍的 衛(wèi)氣。桂枝湯在外調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，是指此方有發(fā)散肌腠毛細(xì)血管 處的風(fēng)寒外邪，恢復(fù)此處的氣血正常循環(huán)運(yùn)行之意。桂枝辛 溫，溫散腠理毛細(xì)血管周圍處的風(fēng)寒外邪，以調(diào)和衛(wèi)氣（恢 復(fù)衛(wèi)氣正常的功能），配合白芍益營(yíng)陰以和營(yíng)，合而調(diào)和營(yíng) 衛(wèi)。生姜溫胃開腠理，助桂枝以發(fā)散風(fēng)寒外邪，大棗養(yǎng)胃滋 養(yǎng)營(yíng)陰汗源，合而溫蒸腠理而發(fā)汗，甘草以調(diào)和發(fā)散與滋養(yǎng) 兩類藥，使之協(xié)調(diào)。因?yàn)楣鹬C有汗出，皮毛已經(jīng)開泄， 所以桂枝湯稱作解肌調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的方劑，桂枝湯證的病機(jī)，是 因?yàn)轱L(fēng)邪乘虛入中于肌腠毛細(xì)血管處，導(dǎo)致了此處的營(yíng)衛(wèi)不 和諧，衛(wèi)氣因?yàn)轱L(fēng)邪的干擾而失去了正常的衛(wèi)外功能，所以 用桂枝湯發(fā)散肌腠毛細(xì)血管處的風(fēng)寒外邪，重新恢復(fù)此處的 氣血循環(huán)至正常，恢復(fù)正常的營(yíng)衛(wèi)功能。因此，當(dāng)外邪客于 淺表肌肉層次，而出現(xiàn)汗出惡風(fēng)、發(fā)熱、身疼痛等癥時(shí)，桂 枝湯都比較適用。另一方面，“內(nèi)可化氣調(diào)陰陽(yáng)”，臨床上內(nèi)傷雜病用的機(jī)會(huì)非常多。金匱虛勞病篇講到：“男 子失精、女子夢(mèng)交，脈芤動(dòng)微緊”，很多腎陰陽(yáng)虧虛的人，用桂枝加龍骨牡蠣湯、 二加龍骨牡蠣湯治療； 很多失眠的病人， 很多更年期潮熱、時(shí)熱汗出的病人，陰陽(yáng)失調(diào)，也是用桂枝 加