下肢截肢術——PPT課件

1、流行病學分析美國：每年手術量大約13500例截肢的原因意外傷害 23疾?。ㄍ庵苎芗膊『湍[瘤）74先天畸形 3第1頁/共70頁下肢截肢術約占截肢手術總量的85%，第2頁/共70頁截肢手術的歷史沿革500BC200AD Hippocrates200AD1500AD Paul、Roger、包扎殘端、燒烙止血Hugh(1250AD)Ambrose Pare (15101590) 結(jié)扎血管、簡單的假體、截肢平面的概念出現(xiàn)16001846 Harvey血循環(huán)，Alanson 肌肉包裹斷端 Amsterdam、等 18世紀的皮瓣技術、Alanson傷口開放利于避免感染強化了術后的護理和康復第3頁/共70頁

2、在第一次世界大戰(zhàn)后的美國，人們對截肢手術和假肢的興趣有所增加，但由于截肢者的數(shù)量相對較少和經(jīng)濟的嚴重蕭條，這種興趣很快就減弱了。第二次世界大戰(zhàn)后，人們對截肢手術的關注再次增加，并且為在戰(zhàn)爭中失去肢體的人設計了更新的手術方法和更好的假肢。第4頁/共70頁Burgess指出堅強有力而有功能的肢體殘端必須制成具有運動及感覺的功能的末端器官。截肢殘端就象足樣末端器官一樣，而假肢就象是“鞋”穿在“腳”第5頁/共70頁至少90的膝關節(jié)以下截肢的病人可以成功地應用假體。相反只有25的膝關節(jié)以上截肢的病人可以達到滿意的效果。第6頁/共70頁截肢術前的評估1、血管疾病與糖尿病2、創(chuàng)傷3、腫瘤4、凍傷第7頁/共7

3、0頁肢體缺血的主觀評定以能夠獲得良好的血運的平面作為截肢的平面組織營養(yǎng)良好近端可觸及動脈搏動皮膚狀況好感染得到控制腫脹消退壞疽組織得到清除無壓痕血管充盈時間短休息時無缺血性疼痛皮膚無營養(yǎng)改變肢端無蒼白第8頁/共70頁血管疾病及糖尿病1、超聲診斷的應用2、經(jīng)皮穿刺血氧分壓測定3、Xe 133 血流測定4、熒光顯影檢查5、動脈造影6、踏板試驗7、血壓測定第9頁/共70頁經(jīng)皮測量組織內(nèi)的氧分壓。這個技術可以在床邊操作，而且非常準確、易于操作，可以廣泛應用并且價格便宜。這個檢查可以通過對比吸氧或不吸氧的值增加準確率。在吸氧后值的升高表明陽性結(jié)果，即說明局部組織灌注良好，如果值沒有升高說明愈合潛能較差，

4、第10頁/共70頁超聲多普勒第11頁/共70頁血壓測定：Johnson:第三跖骨及Syme平面70mmHg，膝關節(jié)下40mmHg同位素133Xe膝關節(jié)以下的截肢手術將獲得痊愈。踏板實驗第12頁/共70頁侵入性的診斷方法動脈血管造影同位素133Xe注射 Moore 膝關節(jié)下10厘米血流速度大于ml/min/100gm第13頁/共70頁創(chuàng)傷截肢的絕對指征：創(chuàng)傷導致肢體缺血及不可修復的血管損害、肌肉的碾挫傷、肌紅細胞及細胞毒性可導致腎贓損害危險時。第14頁/共70頁腫瘤第15頁/共70頁凍傷即便在冰點以上，潮濕及暴露在風中可以導致凍傷的發(fā)生急診處理：立即復溫，水浴，度冷丁緩解疼痛、保持局部的干燥延遲

5、截肢，以保證近端傷口愈合。在保證近端傷口干燥清潔的情況下，很少發(fā)生感染。第16頁/共70頁關于截肢的水平、瘢痕的位置及手術方式已被摒棄或者以現(xiàn)在進展的觀點上來看已經(jīng)相對不太重要了第17頁/共70頁膝關節(jié)以上截肢平面選擇原則盡量長的肢體殘端，符合病理學和假體安裝的需要膝關節(jié)以下截肢平面選擇原則國動脈的搏動第18頁/共70頁下肢主要神經(jīng)分布第19頁/共70頁 小腿截肢術（膝以下）局部不缺血局部缺血的肢體不同在于皮瓣的結(jié)構(gòu)和肌肉穩(wěn)定的技術第20頁/共70頁局部不缺血的肢體采用等長皮瓣和肌肉張力固定及肌肉成形術等肌肉穩(wěn)定技術。肌肉張力固定術：橫斷的肌群保持在生理張力下被縫合到骨頭上；肌肉成形術: 肌肉

6、被縫合到軟組織上，如對側(cè)的肌群或筋膜上。由于局部不缺血，可以采用肌肉成形術閉合傷口，針對年輕人或活動較多的病人中，通過肌肉固定術提供更強有力的穩(wěn)定性。第21頁/共70頁局部缺血的肢體張力肌肉固定術是禁忌的，可能造成血供造成更大的破壞。對于缺血的肢體最好用一個長的后側(cè)肌皮瓣一個短的甚至缺如的前側(cè)皮瓣，因為小腿的前側(cè)和前外側(cè)的血供比小腿的其他部位要差。在很多北歐的醫(yī)療中心更常用內(nèi)外側(cè)等長的矢狀面的皮瓣，尤其是針對糖尿病患者第22頁/共70頁局部不缺血肢體的截肢手術：第23頁/共70頁局部不缺血肢體的手術平面選擇膝關節(jié)以下截骨的殘端的長度為12.517.5cm，取決于個人的身高不同身體每增加30cm

7、，cm一般在脛骨關節(jié)面15cmcm的肢體殘端是沒有效果的。短于5cmcm的特短殘端推薦切除全部腓骨和部分肌肉塊以便使殘端更適合于假體的套管。第24頁/共70頁小腿不缺血肢體截肢患者仰臥于手術臺上，同時上氣囊止血帶控制出血。切口起于前內(nèi)側(cè)關節(jié)線，向遠端測量所需骨骼的長度，并用皮膚記號筆經(jīng)過脛骨嵴在皮膚上標記，劃出等長的前后皮瓣，每個皮瓣的長度等于預計截骨平面的小腿的直徑的一半。皮膚的前方切口始于預計截骨平面的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，弧形向遠端切到前面所述的平面，止于小腿對側(cè)與起點相對的位置。當經(jīng)過脛骨嵴時，向深部切開，在骨膜上做一個標記，便于將來用于測量。后側(cè)切口與前側(cè)切口起點位置相同并且也是先向遠端弧形

8、切開，然后轉(zhuǎn)向近端（圖10-1，A）。第25頁/共70頁小腿不缺血肢體截肢cm處切斷小腿前側(cè)間隙的肌肉，使它們可以平整地回縮至截骨殘端。由于這些肌肉已經(jīng)被切開，因此要注意保護脛前血管及腓深神經(jīng)。分離并結(jié)扎這些組織，同時分離預計截骨平面近端的血管。第26頁/共70頁小腿不缺血肢體截肢cmcmcmcm處的后方肌肉，使它們可以平整地回縮至截骨端。顯露脛后和腓側(cè)血管及脛后神經(jīng)的位于腓腸肌及比目魚肌上。雙線結(jié)扎并切斷血管，切斷神經(jīng)使它們能很好地回縮至截骨端近端處。用一個大的截肢刀斜行切開腓腸肌及比目魚肌肌肉群，使形成的肌筋膜瓣有足夠的長度，能經(jīng)過脛骨的末端包至前方的筋膜（圖10-1,C）。第27頁/共7

9、0頁小腿不缺血肢體截肢用骨銼把骨端銼光滑，并沖洗傷口沖掉骨屑。松開止血帶，鉗夾、結(jié)扎或電凝止住所有出血點，將腓腸肌與比目魚肌肌瓣覆蓋在截骨末端，并將它們縫至深筋膜和前方骨膜放置塑料吸引管在肌瓣及筋膜深部，并從截骨平面末端上1012cm處從外側(cè)穿出。如果有必要，修剪皮瓣使之無張力，并用可吸收縫線間斷縫合皮瓣。 第28頁/共70頁二、缺血性肢體的手術治療第29頁/共70頁常采用小腿后側(cè)皮瓣。Burgess最常采用長的后側(cè)皮瓣，但在北歐，則常采用Persson所使用的等長的內(nèi)側(cè)和外側(cè)皮瓣。所有的手術技術都強調(diào)避免在各層組織見剝離，以構(gòu)成一個肌皮瓣，保留皮膚與肌肉的血管連接，缺血性肢體的截肢術習慣上采

10、用的截骨平面高于非缺血性肢體，肌張力固定骨肌瓣成形術對于缺血性肢體是禁忌證，第30頁/共70頁小腿缺血肢體截肢患者在手術臺上取仰臥位，并且不要用止血帶。準備并包裹患肢，如果血供不足或組織不易成活以至不能行膝關節(jié)以下截肢術時可以改行膝關節(jié)以上的截肢手術。對于缺血的肢體，Burgesscm處行截肢術。劃出一個長的后側(cè)皮瓣和一個短的前側(cè)皮瓣。在脛骨預計截骨平面形成前方皮瓣第31頁/共70頁小腿缺血肢體截肢cm的平面截斷腓骨。在脛骨和腓骨后側(cè)面切斷軟組織直至后側(cè)皮膚切口處，離斷小腿，小心地銼圓脛骨并在其前面和內(nèi)側(cè)面鋸成一個短的斜角，在這種情況下，張力肌肉固定術是不宜施行的。將后側(cè)肌肉群斜行修剪形成一長

11、瓣。第32頁/共70頁小腿缺血肢體截肢并把它向前移動，與深筋膜和骨膜縫合cm處內(nèi)側(cè)穿出。也可以根據(jù)習慣使用Penrose對穿吸引管，但是它較難拔除。根據(jù)需要修剪皮瓣，使它的邊緣較為光滑并且沒有較大的張力。少修剪皮膚的褶皺（俗稱狗耳朵），以避免影響局部的血液循環(huán)。切口用不可吸收縫線間斷縫合第33頁/共70頁小腿截肢后的包扎方法第34頁/共70頁試行穿戴假肢第35頁/共70頁術后小腿殘端注意事項第36頁/共70頁膝關節(jié)離斷術第37頁/共70頁此手術的優(yōu)點：股骨遠端有大的骨端負重面，有適合負重的皮膚和軟組織覆蓋，使斷端得到保護。肌肉可控制的長的杠桿臂。假體安裝穩(wěn)定。第38頁/共70頁膝關節(jié)離斷術從髕

12、骨的下極測量，做一個長而寬的前方皮瓣，長度等于膝關節(jié)的直徑（圖104，A第39頁/共70頁膝關節(jié)離斷術從腘窩平面，做一短的后方皮瓣，長度為膝關節(jié)直徑的一半。皮瓣的外側(cè)緣位于脛骨髁平面。在切口前方切口向深部切開經(jīng)過深筋膜到達骨，并將皮瓣前方與脛骨及鄰近的肌肉分離。皮瓣中包括髕骨肌腱和鵝足的止點從脛骨的前、后方切斷膝關節(jié)囊，顯露膝關節(jié)；分離十字韌帶并將關節(jié)囊后方從脛骨上離斷。第40頁/共70頁膝關節(jié)離斷術分辨脛神經(jīng)并輕柔地向遠方牽拉，并向近處切斷，使其收縮到截肢平面的近側(cè)端。（圖104，D）。下一步，辨認分離并用雙線結(jié)扎腘血管。從腓骨頭上松解二頭肌肌腱，這樣就完成了截肢后側(cè)部分的手術，同時離斷了小

13、腿。不要切除髕或試圖將它與股骨髁相融合。此外，不要處理股骨髁及髕骨的關節(jié)軟骨。如果有明確的指征，可以同時行滑膜切除術。然后將髕骨韌帶縫合至十字韌帶上，將腓腸肌的殘端縫合至髁間切跡上（圖104，E）。第41頁/共70頁膝關節(jié)離斷術將對穿負壓引流管放置入切口。用可吸收線縫合深筋膜及皮下組織，切口用非可吸收縫線間斷縫合切口邊緣（圖104, F）。如果所剩皮膚不夠而無法對合切口，切除股骨髁的后側(cè)部分，而沒有皮瓣覆蓋是很危險的。無論怎樣，切口通常能夠很快愈合且可以在6至8周后安裝永久性的假體而不必理會斷端的回縮。即使切口早期愈合不良，也沒有必要憂慮或再次行截肢術，通常都可以滿意地疤痕愈合而不需要再次手術

14、。 第42頁/共70頁手術方法（Mazet和Hennessy）Mazet與Hennessy建議切除股骨髁的內(nèi)側(cè)、外側(cè)及后側(cè)而制作一個無膝關節(jié)離斷的殘端，有助于安裝一個美觀的假體。這樣肢體在套管內(nèi)更易耐受，減少殘端的體積可以使手術更易進行并利于脫除假體。第43頁/共70頁膝關節(jié)離斷術手術采用魚嘴形的皮膚切口，取較長的前側(cè)皮瓣，并延展到膝關節(jié)平面遠端10cmcm處（圖105）。向近端反折皮膚及深筋膜至股骨髁近端，將髕骨肌腱在髕骨與脛骨結(jié)節(jié)中間切斷。屈曲膝關節(jié)并截斷側(cè)方和交叉韌帶。然后進一步屈曲膝關節(jié)至90度，辨認并結(jié)扎腘血管，然后游離并切斷脛神經(jīng)。從止點處切斷腘繩肌，切除小腿。從髕骨的肌腱上切除髕

15、骨。下一步，以下述方法進行股骨髁的改形手術，用一骨刀垂直于遠端關節(jié)面錘入，經(jīng)過股骨內(nèi)髁，由收肌結(jié)節(jié)處穿出。開始沿著前方內(nèi)側(cè)關節(jié)面邊緣，到后側(cè)遠端關節(jié)面的中點（后髁較寬）的連線切入。去除髁的內(nèi)側(cè)一半。同樣方法沿外髁內(nèi)側(cè)2/3,外1/3交界處切開，切除外髁的外側(cè)部分。此時處理內(nèi)外側(cè)髁的后部。在后髁關節(jié)面明顯彎向后上方處，在冠狀面用骨刀垂直關節(jié)面將骨凸出部分切除。用骨銼磨去骨隆起處，但不要觸及殘留的關節(jié)軟骨。當兩側(cè)髁的突出的骨緣及后髁切除并將其磨圓后，兩側(cè)髁則形成很好的寬闊的負重面。將髕腱及腘繩肌腱在髁間切跡處縫合，保持輕度張力，在切口兩側(cè)放置引流，縫合深筋膜并逐層縫合皮膚。 第44頁/共70頁缺血

16、性肢體的手術方法（Kjoble）： 優(yōu)點更易愈合 仰臥 外側(cè)皮瓣長度為膝關節(jié)前后徑的1/2，內(nèi)側(cè)皮瓣略長23cm，以適于覆蓋股骨內(nèi)髁 第45頁/共70頁膝關節(jié)離斷術第46頁/共70頁假肢的制備過程第47頁/共70頁膝關節(jié)離斷術第48頁/共70頁第四節(jié) 大腿截肢術（膝關節(jié)以上）傳統(tǒng)上在大多數(shù)膝上截肢的持續(xù)摩擦的膝關節(jié)軸心部分距離假體套筒末端910cm，所以必須在此距離以上截骨以便有足夠的長度安裝假肢。如果截骨的位置遠于此位置，假體的膝關節(jié)就會比對側(cè)的正常膝關節(jié)處在更遠端的位置。外觀很不美觀而且當患者坐著時就顯得更為明顯。距離小粗隆遠端5cm以內(nèi)的截骨的截肢殘端，安裝假肢的功能就和髖關節(jié)離斷一樣。

17、第49頁/共70頁非缺血性肢體第50頁/共70頁大腿非缺血性肢體截肢患者在手術臺上取平臥位，且在術中要使用止血帶。切口始于在預期截骨平面的近端，向前方和后方劃出相等長度的皮瓣，其長度至少為大腿所截平面直徑的二分之一。經(jīng)常在更高的截骨平面上則常施行非典型的皮瓣。前側(cè)皮瓣始于截骨平面大腿內(nèi)側(cè)中點。切口向遠端及外側(cè)做弧度較大的弧形切開，在上述劃出的平面大腿前方經(jīng)過，然后向近端切開止于大腿外側(cè)與內(nèi)側(cè)切開起點相對點處（圖107，A）。第51頁/共70頁大腿非缺血性肢體截肢同法處理后方皮瓣，向深部切開皮下組織及深筋膜向近端反折皮瓣至截骨平面。沿前方切口切斷股四頭肌及其上面的筋膜，并向近端反折達截骨平面，作

18、為肌肉筋膜瓣。然后，在大腿截骨平面辨認并分別截斷并結(jié)扎股管內(nèi)的股動靜脈。環(huán)形切開股骨骨膜并在此稍遠處鋸斷股骨。下一步，用一銳利骨銼，磨平股骨的邊緣及股骨的前外側(cè)，以減低骨頭與所敷軟組織間壓力。在腘繩肌下方辨認坐骨神經(jīng)，在截骨平面的近端很好地結(jié)扎，在結(jié)扎處的稍遠端將神經(jīng)切斷。然后橫行切斷后方的肌肉，這樣肌肉斷端回縮。并將它們反折至截骨平面，離斷腿部（圖107，B）。第52頁/共70頁大腿非缺血性肢體截肢離斷并切除所有周圍神經(jīng)，這樣它們的殘端可以很好地回縮至肢體斷端里去。用生理鹽水沖洗切口沖去骨屑。在股骨近端鉆幾個孔，用可吸收或不可吸收縫線將內(nèi)收肌和腘繩肌附著于股骨的孔上（圖107，C）。cm處從大腿外側(cè)穿出。在靠近皮緣處用不可吸收縫線間斷縫合切口。（圖107，D）第53頁/共70頁缺血性肢體第54頁/共70頁手術方法仰臥不用止血帶。從預計截骨平面的近端劃出等長的前后側(cè)皮瓣，長度至少為大腿前后直徑的一半，不要反折前方皮瓣，結(jié)扎坐骨神經(jīng)它，在遠端銳性切斷，分離后方肌肉回縮至截骨平面，將腿離斷。術后:老年患者和糖尿病患者，采用傳統(tǒng)的包扎方法。使用硬性包扎附著臨時的假肢及義足。青少年及年輕的患者有立即行假肢配戴的指征，但應在有經(jīng)