妊娠晚期促宮頸成熟及引產(chǎn)指南

1、僅供個(gè)人參考妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組妊娠晚期引產(chǎn)是指在自然臨產(chǎn)前通過(guò)藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的。主要是為了使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境， 解除與緩解孕婦合并癥或并發(fā) 癥所采取的一種措施。妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠最常用的手段之一，引 產(chǎn)是否成功主要取決于宮頸成熟度。但如果應(yīng)用不得當(dāng)，將危害母兒健康，對(duì)母 兒都存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如增加剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫發(fā)生率等，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握 引產(chǎn)的指征、規(guī)范操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本指南主要是提供妊娠晚期促宮 頸成熟和引產(chǎn)方面、符合循證醫(yī)學(xué)的建議。一、引產(chǎn)的主要指征：1. 延期妊娠（

2、妊娠已達(dá)41周仍未臨產(chǎn)者）或過(guò)期妊娠。2. 母體疾病，如嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、腎病等。3. 胎膜早破，未臨產(chǎn)者。4. 胎兒因素，如可疑胎兒窘迫、胎盤(pán)功能不良等。5. 死胎及胎兒嚴(yán)重畸形。二、引產(chǎn)禁忌癥：1. 絕對(duì)禁忌癥：孕婦嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩者，如：（1）子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，穿透 子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)，子宮破裂史等。（2）前置胎盤(pán)和前置血管。（3）明顯頭盆不稱(chēng)。（4）胎位異常，橫位，初產(chǎn)臀位估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩者。（5）宮頸浸潤(rùn)癌。（6）某些生殖道感染性疾病，如皰疹感染活動(dòng)期。（7）未經(jīng)治療的獲得性免疫缺陷病毒感染者。（8）對(duì)引產(chǎn)藥物過(guò)敏

3、者。2. 相對(duì)禁忌癥：（1）子宮下段剖宮產(chǎn)史。（2）臀位。（3）羊水過(guò)多。（4）雙胎或多胎妊娠。（5）經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)大于等于 5 次者。三、引產(chǎn)前準(zhǔn)備1. 嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征。3. 仔細(xì)核對(duì)預(yù)產(chǎn)期，防止人為的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)。4. 判斷胎兒成熟度：如果胎肺未成熟，如情況許可，盡可能先促胎肺成熟后在引 產(chǎn)。5. 詳細(xì)檢查骨盆大小即形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌 癥。6. 在引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)狀況。7. 妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前， 充分估計(jì)疾病嚴(yán)重程度及經(jīng)陰 道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)檢查，制定詳細(xì)的防治方案。8. 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種引

4、產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理， 要嚴(yán)密觀察 產(chǎn)程，做好詳細(xì)記錄，引產(chǎn)期間需配備有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備。四、評(píng)價(jià)宮頸成熟度目前公認(rèn)的評(píng)估成熟度常用的方法是 Bishop 評(píng)分法，評(píng)分大于等于 6 分提示宮 頸成熟。評(píng)分越高，引產(chǎn)成功率越高。評(píng)分小于 6 分提示宮頸不成熟，需要促宮 頸成熟。五、促宮頸成熟的方法（一）、前列腺素制劑促宮頸成熟如果宮頸評(píng)分 6 分，則應(yīng)進(jìn)行促宮頸成熟。常用的促宮頸成熟的藥物主要是前 列腺素制劑。 PG 促宮頸成熟的主要機(jī)制，一是通過(guò)改變宮頸細(xì)胞外基質(zhì)成分， 軟化宮頸，如激活膠原酶， 是膠原纖維溶解和基質(zhì)增加； 二是影響宮頸和子宮平 滑肌，使宮頸平滑肌松弛，

5、宮頸擴(kuò)張，宮體平滑肌收縮，牽拉宮頸；三是促進(jìn)子 宮平滑肌細(xì)胞間縫隙連接的形成。目前臨床使用的前列腺素制劑有：（1）PGE2制劑，如陰道內(nèi)栓劑（可控釋地諾前列酮栓，商品名：普貝生）；（2）PGE1類(lèi)制劑，如米索前列醇。上述藥物均在西方國(guó)家用于促宮頸成熟。目前，可控釋地諾前列酮栓已通過(guò)美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）和中國(guó)食品與 藥品管理局（SFDA）批準(zhǔn)，可用于妊娠晚期引產(chǎn)前的促宮頸成熟。近年來(lái)，米 索前列醇被廣泛用于促宮頸成熟，我國(guó)和美國(guó)對(duì)對(duì)其進(jìn)行了大量的研究， 證明合 理使用是安全有效的，2003年美國(guó)FDA已將米索前列醇禁用于晚期妊娠的條文 刪除。1. 可控釋地諾前列酮栓，是一種可控制釋放的

6、前列腺素E2制劑，含有10mg地諾前列酮，以0.3mg/h的速度緩慢釋放，低溫保存。（1）優(yōu)點(diǎn)：可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)頻時(shí)能方便取出。（2）應(yīng)用方法：外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，將其旋轉(zhuǎn)90埃 顧血梁嶂糜諞醯籃簣仿。擻詒3衷 弧T諞醯勞獗A ?3cm終止帶以便于取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥位 2030min以利于吸水膨脹。2h 后復(fù)查，仍在原位后可活動(dòng)。（3）出現(xiàn)一下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)取出：.臨產(chǎn)。放置12h后。如出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)和過(guò) 頻宮縮、過(guò)敏反應(yīng)或胎心率異常時(shí)。如取出后宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻仍不緩解，可使用宮縮抑制劑。2. 米索前列醇：是一種人工合成的前列腺素E1類(lèi)似物，

7、有100 ug和200ug兩種片劑，主要用于防治消化道潰瘍，大量臨床研究證實(shí)其可用于妊娠晚期 促宮頸成熟。實(shí)用米索前列醇促宮頸成熟具有價(jià)格低、性質(zhì)穩(wěn)定易于保存、作用 時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。米索前列醇用于妊娠晚期促宮頸成 熟雖未經(jīng)FDA和SFDA認(rèn)證，但美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG） 2003年有重申對(duì)米 索前列醇在產(chǎn)科領(lǐng)域使用的規(guī)范，參考 ACOG2003的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合我國(guó)米索 前列醇臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)租成員與相關(guān)專(zhuān)家經(jīng)過(guò)多 次討論，制定米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應(yīng)用常規(guī)如下：用于妊娠晚期需要引產(chǎn)而宮頸條件不成熟的孕婦。每次陰道內(nèi)放藥劑量為 25

8、ug，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如6h后仍無(wú) 宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)作陰道檢查，重新評(píng)估宮頸成熟度，了解原放 置的藥物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者則不宜再放。每日總量不得超過(guò)50 ug,以免藥物吸收過(guò)多。如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后一次放置米索前列醇后4小時(shí)以上，并陰道檢查證實(shí)藥物已經(jīng)吸收。使用米索前列醇者應(yīng)在產(chǎn)房觀察， 監(jiān)測(cè)宮縮和胎心率， 一旦出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò) 頻，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，并取出殘留藥物。有剖宮產(chǎn)史者或子宮手術(shù)史者禁用。3. 應(yīng)用前列腺素制劑促宮頸成熟的注意事項(xiàng)：孕婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴(yán)重貧血、青光眼、哮喘、癲癇者禁用。有剖宮產(chǎn)史和其他子宮手術(shù)史者禁用。胎膜早破

9、者禁用前列腺素制劑。主要的副作用是宮縮過(guò)頻、 過(guò)強(qiáng)， 要專(zhuān)人觀察和記錄， 發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)頻及 胎心率異常者及時(shí)取出陰道內(nèi)藥物，必要時(shí)使用宮縮抑制劑。已臨產(chǎn)者及時(shí)取出促宮頸成熟度藥物。（二）、其他促宮頸成熟的方法主要是機(jī)械性擴(kuò)張，種類(lèi)很多，包括低位水囊、Foleys管、昆布條、海藻棒等，需要在陰道無(wú)感染及胎膜完整時(shí)才能使用。主要是通過(guò)機(jī)械刺激宮頸管， 促進(jìn)宮頸局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成與釋放而促進(jìn)宮頸管軟化成熟。 其缺點(diǎn)是有潛 在感染、胎膜早破、宮頸損傷的可能。六、縮宮素靜滴引產(chǎn)、小劑量靜脈滴注縮宮素為安全常用的引產(chǎn)方法， 但在宮頸不成熟時(shí)， 引產(chǎn)效果不 好。其特點(diǎn)是：可隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，保持生理

10、水平的有效宮縮，一旦發(fā)生一場(chǎng) 可隨時(shí)停藥，縮宮素作用時(shí)間短，半衰期約為 512 min。1. 引產(chǎn)方法：靜脈滴注縮宮素推薦使用低劑量，最好使用輸液泵。起始劑量為 2.5mu min 開(kāi)始，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，一般每隔 30min 調(diào)整一次，直至出現(xiàn)有 效宮縮。有效宮縮的判定標(biāo)準(zhǔn)為10min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)3060s 最大滴速一般不得超過(guò)10mu / min，如達(dá)到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮可增 加縮宮素濃度。增加濃度的方法是以 5%葡萄糖500ml中加5u縮宮素即1%縮 宮素濃度，相當(dāng)于每毫升液體含 10mu 縮宮素，先將滴速減半， 再根據(jù)宮縮情況 進(jìn)行調(diào)整，增加濃度后，最大增至 2

11、0mu /min，原則上不再增加滴速和濃度。2. 注意事項(xiàng)：要專(zhuān)人觀察宮縮強(qiáng)度、 頻率、持續(xù)時(shí)間及胎心率變化并及時(shí)記錄， 調(diào)好宮縮后 行胎心監(jiān)護(hù)。破膜后要觀察羊水量及有無(wú)胎糞污染及其程度。警惕過(guò)敏反應(yīng)。禁止肌肉注射、皮下穴位注射及鼻粘膜用藥。用量不宜過(guò)大， 以防止發(fā)生水中毒。 宮縮過(guò)強(qiáng)及時(shí)停藥縮宮素， 必要時(shí)使用 宮縮抑制劑。七、人工破膜術(shù)引產(chǎn)用人工的方法使胎膜破裂， 引起前列腺素和縮宮素釋放， 誘發(fā)宮縮。 適用于宮頸 成熟的孕婦。缺點(diǎn)是有可能引起臍帶脫垂或受壓、母嬰感染、前置血管、破裂和 胎兒損傷。不適用于頭浮的孕婦。 破膜前要排除陰道感染。 應(yīng)在宮縮間歇期破膜， 以避免羊水急速流出引起臍帶

12、脫垂或胎盤(pán)早剝。 破膜前后要聽(tīng)胎心、 破膜后觀察 羊水性狀和胎心變化情況。 單純應(yīng)用人工破膜術(shù)效果不好時(shí)， 可加用縮宮素靜脈 滴注。八、引產(chǎn)中的產(chǎn)程管理及注意事項(xiàng)1. 引產(chǎn)使應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，嚴(yán)禁無(wú)指征的引產(chǎn)。2. 根據(jù)不同個(gè)體選擇適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法及藥物用量、給藥途徑。3. 不能隨意更改和追加劑量。4. 操作準(zhǔn)確無(wú)誤。5. 密切觀察產(chǎn)程，仔細(xì)記錄。6. 一旦進(jìn)入產(chǎn)程常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)，隨時(shí)分析監(jiān)護(hù)結(jié)果。7. 若出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻、過(guò)度刺激綜合征、胎兒窘迫以及梗阻性分娩、子宮先 兆破裂、羊水栓塞等征候，應(yīng) :立即停止適用催產(chǎn)藥物。立即左側(cè)臥位、吸氧、靜脈輸液（不含縮宮素）。

13、靜脈給子宮松弛劑，如羥芐羥麻黃堿或2 5%硫酸鎂等。立即行陰道檢查，了解產(chǎn)程進(jìn)展，未破膜者并給予人工破膜術(shù)， 胎糞污染及其程度，觀察羊水有無(wú)或病情危重,經(jīng)上述綜合處理，尚不能消除危險(xiǎn)因素，短期內(nèi)又無(wú)陰道分娩可能, 應(yīng)迅速選用剖宮產(chǎn)終止妊娠。不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, omlmerziellen Zwecken verwendet